Predčasný pôrod je pôrod, ktorý nastane medzi 23. a 37. týždňom tehotenstva. V Európe sa pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva narodí približne 8 zo 100 novorodencov. Ich počet vo vyspelých krajinách rastie, a to napriek kvalitnej lekárskej starostlivosti. Predčasný pôrod je aj v dnešnej modernej dobe pôrodníctva závažným problémom.
Rastúci trend predčasných pôrodov
Počet predčasných pôrodov pribúda a lekári a vedci zisťujú, čo je ich najčastejšou príčinou. Výskyt predčasných pôrodov sa trvalo pohybuje medzi 7 - 10,6%. Aj napriek tomu, že diagnostické a terapeutické možnosti sa zlepšujú, počet predčasných pôrodov sa nedarí znižovať. Stále pokračuje trend zvyšovania počtu detí narodených s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Narastá počet detí narodených po umelom oplodnení, počet detí z viac početných pôrodov a zvyšuje sa priemerný vek matiek nad 35 rokov. Jeden z kľúčových faktorov je vyšší vek budúcich mamičiek, s ktorým stúpa riziko rôznych tehotenských komplikácií, ako aj predčasného pôrodu.
Definícia a klasifikácia predčasného pôrodu
Predčasný pôrod je pôrod, ktorý prebehne medzi 23. a 37. týždňom tehotenstva (do 259 dní od prvého dňa poslednej menštruácie alebo do 245 dní od oplodnenia) a narodí sa pri ňom dieťa s hmotnosťou nižšou ako 2500g.
Zrelosť dieťaťa sa delí podľa dosiahnutého gestačného týždňa na:
- Extrémna nezrelosť: pod 28. týždeň tehotenstva
- Ťažká nezrelosť: 28. - 30. týždeň tehotenstva
- Stredná nezrelosť: 31. - 33. týždeň tehotenstva
- Ľahká nezrelosť: 34. - 36. týždeň tehotenstva
Delenie predčasne narodených detí podľa hmotnosti:
Prečítajte si tiež: Pomoc pre rodiny s predčasniatkami
- 2499 - 1500 gramov: novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnosťou
- 1499 - 1000 gramov: novorodenci s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou
- 999 - 500 gramov: novorodenci s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou
- 499 a menej gramov: novorodenci s neuveriteľne nízkou pôrodnou hmotnosťou
Príčiny predčasného pôrodu
Často sa stáva, že odborníci nevedia odhaliť príčinu predčasného pôrodu. Jednoducho sa to stalo, napriek tomu, že mamička mala bezproblémové tehotenstvo. V 50% predčasných pôrodov sa nedá určiť príčina.
Medzi dokázané príčiny predčasného pôrodu patria:
Maternálne príčiny (príčiny predčasného pôrodu na strane matky): Niekedy musia lekári ukončiť tehotenstvo predčasne z toho dôvodu, že už vyčerpali všetky liečebné možnosti z pohľadu mamy.
- Vysoký vek: Narastajúci vek rodičiek je veľmi úzko spätý s narastajúcou frekvenciou iných diagnóz, ktoré výrazne priťažujú priebehu tehotenstva, priebehu pôrodu, aj všetkým následkom, ktoré po pôrode nastávajú, ako z pohľadu matky, tak z pohľadu plodu.
- Urogenitálna infekcia: Baktérie musia najprv dosiahnuť úroveň hlienovej zátky, ktorá slúži ako ochrana pred mikroorganizmami. Pri porušení tejto zátky baktérie stimulujú tvorbu prostaglandínov, ktoré sú zodpovedné za nástup kontrakcií maternice.
- Uteroplacentárna ischémia: Ischémia znamená nedostatočné prekrvenie maternice a placenty, plod je ohrozený nedostatkom kyslíka a živín.
- Patológia hrdla maternice: Nedostatočnosť hrdla maternice, stav po konizácii.
- Stres: Ženy, ktoré stresovo prežívajú rôzne životné udalosti, majú až o 76 % vyššie riziko predčasného pôrodu ako ženy, ktoré nie sú pod vplyvom stresu.
- Abrupcia placenty: Predčasné odlúčenie placenty.
- Malformácie maternice.
- Nadmerné roztiahnutie maternice: Napr. pri polyhydramnione a viacpočetnom tehotenstve.
Príčiny predčasného pôrodu na strane dieťaťa: Existujú situácie, kedy sú lekári nútení ukončiť tehotenstvo predčasne. Dôvodom môžu byť vedľajšie diagnózy dieťatka, kde nehovoríme o predčasnom pôrode ako následku nástupu kontrakcií, či odtoku plodovej vody. No lekári sú nútení tehotenstvo ukončiť práve preto, že riziká pretrvávania tehotenstva by pre dieťatko znamenali vyššie percentuálne ohrozenie jeho zdravotného stavu a možno aj priamo života, ak by to tehotenstvo trvalo dlhšie.
- Hypoxia plodu (nedostatok kyslíka).
- Patologické uloženie plodu v maternici.
- Vrodené vývinové vady plodu.
Umelo vyvolaný predčasný pôrod: Ten sa vyvoláva kvôli vážnym zdravotným komplikáciám bábätka či mamičky. Ide o život, a preto lekár pôrod indukuje umelo.
Prečítajte si tiež: Predčasný pôrod a jeho riziká
Predčasný odtok plodovej vody (PROM): Budúcej mamičke neočakávane praskne plodová voda.
Rizikové faktory predčasného pôrodu
Rizikové faktory a príčiny predčasného pôrodu sa delia na tie, ktoré sú a ktoré nie sú ovplyvniteľné zo strany matky. Ďalšiu skupinu predstavujú rôzne tehotenské komplikácie.
Neovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Vek: menej ako 18 rokov alebo viac ako 35 rokov
- Prvé tehotenstvo alebo 5 a viac detí
Ovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Nízke BMI
- Ťažká fyzická práca
- Fajčenie počas tehotenstva
- Pitie alkoholu a užívanie drog počas tehotenstva
- Psychický stres
- Nevhodné sociálno-ekonomické podmienky
- Predčasný pôrod a potrat v minulosti
Neovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Viacpočetné tehotenstvo
- Vrodené vývojové vady plodu
- Vysoký krvný tlak, eklampsia, preeklampsia
- HELLP syndróm
- Vrodené vývojové vady maternice
Ovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Močová infekcia
- Bakteriálna vaginóza
- Sexuálne prenosné ochorenia matky
- Nedostatočnosť krčka maternice
Príznaky predčasného pôrodu
Ak sa zameriame na predčasný pôrod ako na stav, kedy žene nastúpia predčasne kontrakcie alebo odtečie plodová voda, môžeme hovoriť o základných príznakoch nastupujúceho predčasného pôrodu.
Nesymptomatické príznaky predčasného pôrodu:
- Nedostatočnosť funkcie krčka maternice (cervikálna insuficiencia): Jednou z príčin predčasného pôrodu je nedostatočnosť funkcie krčka maternice. Tehotná žena nemusí pociťovať nástup kontrakcií, nemusí mať vôbec žiadne ťažkosti, no počas pravidelných prenatálnych poradní lekár zistí, že krčok maternice nedostatočne plní svoju úlohu, že dochádza k jeho skracovaniu, jeho zmäknutiu, či dokonca jeho otváraniu. Hovoríme vtedy o progresii nálezu na vaginálnych cestách, ktorý v konečnom dôsledku môže viesť k tomu, že sa dieťatko môže predčasne narodiť. Nástup kontrakcií v takomto prípade je skôr sekundárny, kedy sa len zavŕši celý tento proces cervikálnej insuficiencie.
Symptomatické príznaky predčasného pôrodu:
Prečítajte si tiež: Starostlivosť o predčasne narodené dieťa
- Tvrdnutie bruška: Niekedy sa ženy sťažujú svojmu lekárovi, že pociťujú tvrdnutie brucha alebo priamo kontrakcie, najmä tie, ktoré už rodili a vedia, čo tá daná kontrakcia je. Niektoré ženy môžu pociťovať len určitý ľahký diskomfort, ľahké tvrdnutie bruška. Podstatné v tomto prípade je to, či táto kontrakčná činnosť má účinok na pôrodné cesty, či dochádza ku skracovaniu a otváraniu krčka maternice a k zostupovaniu dieťatka do pôrodných ciest. Zohľadňuje sa, či tento stav je kombinovaný aj s inou patológiou, ako napríklad odtok plodovej vody.
- Odtok plodovej vody: Nie vždy musí byť predčasný pôrod spojený s predčasným odtokom plodovej vody. Avšak, ak nastane takýto fenomén, že odtečie plodová voda pod vplyvom toho, že praskli plodové obaly, zvyšuje sa výrazne riziko predčasného pôrodu. Už len z toho pohľadu, že končí prirodzená funkcia plodových obalov a preto nastáva komunikácia medzi dutinou maternice a pôrodnými cestami, kadiaľ plodová voda odteká. Najväčšou zložkou plodovej vody v druhom a treťom trimestri je moč plodu. Plodová voda má teda tendenciu sa dotvárať, ak nie sú prítomné iné faktory. Odtok plodovej vody môže byť aj dlhodobý, ak nedochádza k progresii vaginálneho nálezu. Avšak tým, že plodové obaly sú narušené, dochádza aj k narušeniu prirodzenej bariéry, ktorú biologicky vytvárajú voči tzv. ascendentnej infekcii. V takomto prípade existuje zvýšené riziko, že mikroorganizmy, ktoré sú normálne prítomné u ženy v jej pošvovom prostredí, sa môžu dostať cez jej cervikálny kanál až priamo do dutiny maternice. Tu môže dochádzať k ich množeniu a následnému rozšíreniu z dutiny maternice až do plodovej vody, na plodové obaly a v konečnom dôsledku sa môžu ocitnúť aj v organizme plodu. V takom prípade nastáva zápalová reakcia, ktorej sa lekári snažia všemožne vyhnúť, pretože kombinácia nedonosenosti dieťaťa a prítomnej infekcie podstatne zhoršuje popôrodný stav dieťaťa, či môže byť zodpovedná za to, že tento stav nie je možné zvládnuť a o takéto dieťatko môžeme prísť.
Diagnostika predčasného pôrodu
- Anamnéza: lekár sa pýta na vznik, trvanie a frekvencia kontrakcií, výtok, odtok plodovej vody.
- Gynekologické vyšetrenie: hodnotí sa krčok maternice.
- Ultrazvuk.
- Laboratórna diagnostika: moč, krv, vaginálny sekrét.
Riziká spojené s predčasným pôrodom
Tendenciou perinatológie a moderného pôrodníctva je, aby tehotenstvo prirodzene trvalo, pokiaľ je to možné, tých 40 týždňov. Pokiaľ je možné, tak by dieťatko malo zostať v maternici, v tom najprirodzenejšom prostredí tak dlho, ako sa len dá. Ale nie za cenu ohrozenia jeho zdravia a života. Medicína preto vyvíja kroky, aby bol dieťatku umožnený pobyt v maternici čo najdlhšie. V prípade, ak to možné nie je, aby bol pôrod načasovaný na také obdobie, aby boli minimalizované riziká pre dieťatko vyplývajúce z jeho nedonosenosti alebo sa vykonala nejaká intervencia, zásah, či preventívne kroky, aby boli takého riziká potlačené.
Spôsobov je viacero. Lekári zohľadňujú pri svojom rozhodovaní aj fakt, o ktorý týždeň tehotenstva ide. Čím je týždeň tehotenstva nižší, čím je dieťatko bližšie k tej pomyselnej hranici 24. - 25. týždeň tehotenstva, tým sú pre neho riziká vyššie. Pričom hovoríme o riziku prežitia, ale aj o kvalite života.
Možnosti zastavenia predčasného pôrodu
Pri spontánnom predčasnom pôrode má aj medicína oklieštené možnosti. Lekár môže budúcej mamičke podať tokolytiká, teda lieky, ktoré tlmia kontrakcie maternice. Dokážu potlačiť začínajúci sa pôrod približne na 48 hodín. Počas tohto obdobia dostáva žena kortikoidy, steroidy podporujúce dozrievanie pľúc bábätka. Aj pri predčasnom odtoku plodovej vody (PROM) zohráva čas kľúčovú rolu, pretože rapídne rastie riziko vzniku rôznych infekcií.
Jednou z možností ako zasiahnuť do začínajúceho pôrodu u symptomatických matiek alebo u matiek, ktoré majú objektivizovanú činnosť maternice, teda sú prítomné kontrakcie, je snaha o ich zastavenie. Lekári majú k dispozícii množstvo liekov, ktoré je možné použiť, no ani jedno z liečiv nie je 100 percentné. Napriek snahám lekárov a agresívnej liečbe, v snahe vyhnúť sa kontrakciám, potlačiť ich, nemusí k tomu dôjsť. Tu je možné využívať procesy tzv. akútnej tokolýzy, čo sú lieky, ktoré sú používané krátkodobo, v horizonte 1 - 2 dní, na silné, radikálne potlačenie kontrakcií, aby lekári získali čas v prípade, že ide o veľmi nedonosené dieťatko a dali mu čas sa na predčasný pôrod, ktorý ho čaká, sa čo najlepšie pripraviť.
Jednou s možností, ktorá sa kombinuje s akútnou tokolýzou je použitie tzv. kortikosteroidov. Sú to lieky steroidnej povahy, ktoré sú podávané matke v cykle počas 24 hodín, v 2, 3 prípadne 4 dávkach, podľa toho aké liečivo sa používa. Cieľom je naštartovať dozrievanie dieťatka, najmä jeho dýchacieho systému, pretože ten je najdôležitejší. Moment prvého nádychu je to prvé, s čím sa stretáva po tom, ako sa zmení jeho život z vnútromaternicového prostredia na mimomaternicové. Je logické, že pokiaľ sa dieťa nedokáže normálne nadýchnuť, je to veľký problém. Kortikosteroidy majú naštartovať procesy, ktoré v pľúcach dieťatka, vyvolávajú vylučovanie a tvorbu tzv. surfaktantu - látky, ktorá umožňuje nadýchnutie sa dieťatka. Pričom nehovoríme len o prvom nádychu, ale aby bola aj ďalšia ventilácia možná a adekvátna. Nedostatok kyslíka totiž znamená distres dieťaťa s možným postihnutím periférnych, aj centrálnych orgánov, najmä mozgu. A pokiaľ sú mozgové bunky poškodené nedostatkom kyslíka, nie je možné ich obnoviť v plnej miere. V extrémnych a závažných problémoch môžu viesť k tzv. neurologickému deficitu, k narušeniu vývinu dieťaťa s neurologickej stránky, so všetkými následkami, ktoré k tomu vedú, či už psychickými, behaviorálnymi alebo fyzickými. V extrémnych prípadoch môže dôjsť aj k úmrtiu.
Bezpečnosť liekov pre matku a plod
O tejto téme sa v odborných kruhoch vedie živá diskusia, pretože, aj tieto lieky majú mnoho nežiadúcich účinkov. V pôrodníctve platí odveká zásada, že liek, ktorý nie je indikovaný, teda liek, na ktorého použitie nemáme pádny dôvod, je liek kontraindikovaný, teda sa nemá v používať. Pretože môže negatívne pôsobiť ako na matku, tak aj na nedonosené dieťa, ktoré je v dramatickom procese vývinu. Toto citlivé obdobie ovplyvní celý život jedinca.
V indikovaných prípadoch sa teda používajú antibiotiká. Jednou z hlavných príčin predčasného pôrodu v dnešnej dobe, je prítomnosť infekcie. Nástup kontrakcií môže byť prvou známkou prebiehajúcej infekcie v maternici. Baktérie, ktoré sa dostávajú do prostredia pôrodných ciest a dutiny maternice, produkujú rôzne biologicky aktívne látky, a tieto látky svojim efektom môžu spôsobiť práve nástup kontrakcií, ale aj predčasné dozrievanie pôrodných…
Starostlivosť o predčasne narodené deti
Keď sa dieťatko narodí predčasne, čerství rodičia majú najväčšie obavy o jeho život. Našťastie, dnes je už medicína na takej vysokej úrovni, že dokáže zachrániť aj extrémne nedonosených novorodencov. Predčasniatka narodené pred 37. Extrémne nedonosení novorodenci, ktorí sa narodia pred 28. týždňom tehotenstva, tvoria len 5 % predčasniatok. Najväčšiu skupinu predčasne narodených detičiek (60 až 70 % prípadov) tvoria bábätká narodené medzi 34. až 36. týždňom tehotenstva, u ktorých sa riziko vzniku rôznych zdravotných komplikácií znižuje na minimum.
Predčasne narodené deti vyžadujú špeciálnu starostlivosť, často na jednotkách intenzívnej starostlivosti pre novorodencov (JIS). Táto starostlivosť zahŕňa:
- Inkubátory: Predčasne narodené deti potrebujú inkubátor, ktorý im zabezpečuje stabilnú teplotu, pretože si nedokážu udržať telesnú teplotu. V inkubátore sú uložené na mäkkej podložke v polohe, ktorá sa snaží uvoľniť bábätko tak, ako sa nachádzalo v maternici - v klbku.
- Výživa: Bábätko má zavedenú hadičku cez nos, sondu, ktorou ho kŕmia, ktorá vedie do žalúdka. V pravidelných intervaloch dostáva mlieko do žalúdka. Môže byť aj v podpornej infúzii, aby sa mohla podporiť jeho výživa, pretože výživa je veľmi dôležitou súčasťou liečby nezrelých detí.
- Prítomnosť rodičov: Deti za sklenenou stenou inkubátora cítia prítomnosť rodičov. Ak sú klinicky stabilizované, snažia sa prikladať bábätká na hrudník matky.
Preventívne opatrenia
Ak patríte do rizikovej skupiny mamičiek, ktorým hrozí predčasný pôrod, budete tomu musieť prispôsobiť aj priebeh celého tehotenstva. A to najmä v prípade predčasného otvárania či skracovania krčka maternice, ktorému sa dá zabrániť zašitím - serklážou. Lekár obvykle matkám v rizikovej skupine „predpíše“ pokoj na lôžku. Aj keď budete mať pocit, že sa vám čas neuveriteľne vlečie, oddychujte.
Plánovanie tehotenstva je kľúčové pre zdravú graviditu a minimalizáciu rizika predčasného pôrodu. Budúce mamičky by mali absolvovať preventívne prehliadky u všeobecného lekára, zubára a u všetkých špecialistov, aby sa včas identifikovali a liečili možné zdravotné riziká.Je dôležité pravidelné navštevovanie prenatálnych poradní a nezatajovanie aj maličkostí, vzájomná dôvera medzi gynekológom-pôrodníkom a tehotnou a v prípade odporúčaní alebo ordinovania liečby aj jej dodržiavanie, tzv. compliancia tehotnej. Určite netreba mávnuť rukou nad výtokom alebo vaginálnym dyskomfortom, pobolievaním v podbruší, podozrením na odtok plodovej vody, zakrvácaním alebo zmenou cítenia pohybov plodu, malým alebo naopak príliš veľkým váhovým prírastkom - to sú veci, ktoré je nutné preveriť a skontrolovať.