Život prináša nečakané situácie a jednou z nich je aj predčasný pôrod. Tento jav predstavuje výzvu pre dieťa, rodičov a zdravotnícky personál. Na Slovensku sa predčasne narodí 7 až 8 % detí z celkového počtu narodených detí. Súčasný trend vyššieho veku matiek pri rozhodovaní o tehotenstve môže prispievať k vyššiemu riziku predčasného pôrodu.
Definícia predčasného pôrodu
Predčasný pôrod je pôrod, ktorý nastane pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva, teda pred stanoveným termínom. Predčasný pôrod sa týka pôrodov v rozmedzí 28. až 38. týždňa gravidity. V súčasnosti sa spodná hranica posúva na 24. týždeň tehotenstva, pretože pokroky v medicíne umožňujú prežitie dieťaťa aj pri pôrode po 24. týždni.
Širšia definícia zohľadňuje pôrodnú hmotnosť dieťaťa a obdobie, v ktorom sa narodilo:
- Narodenie živého dieťaťa pred 38. týždňom tehotenstva.
- Narodenie mŕtveho dieťaťa medzi 28. a 38. týždňom tehotenstva alebo s hmotnosťou medzi 1 000 g a maximálnou hodnotou.
Hranica smerom k začiatku tehotenstva alebo nižšej pôrodnej hmotnosti sa považuje za potrat, ale aj tu sa zvažuje posunutie dolnej časovej hranice na 24. týždeň.
Za extrémne nezrelých novorodencov sa považujú bábätká narodené pred 28. týždňom tehotenstva alebo s pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g. Hranica prežívania je na Slovensku určená ukončeným 24. týždňom tehotenstva, v niektorých krajinách je to dokonca 23. Obdobie medzi 23. a 26. týždňom sa označuje ako sivá zóna, kde sa bábätká pohybujú na rozhraní medzi pôrodom a potratom, životom a smrťou.
Prečítajte si tiež: Celostný prístup k zdraviu: Kraniosakrálna terapia
Klasifikácia predčasne narodených detí
Predčasne narodené deti sa klasifikujú podľa gestačného veku a pôrodnej hmotnosti:
- Extrémne nezrelí (ELBW): do 28. týždňa gestácie, hmotnosť 500 - 999 g
- Veľmi nezrelí (VLBW): do 32. týždňa gestácie, hmotnosť 1000 - 1499 g
- Stredne nezrelí: do 34. týždňa gestácie, hmotnosť 1500 - 1999 g
- Ľahko nezrelí: do 38. týždňa gestácie, hmotnosť 2000 - 2499 g
Táto klasifikácia je dôležitá pre určenie potrebnej úrovne starostlivosti. Najzraniteľnejšou skupinou sú extrémne nezrelí novorodenci, ktorí vyžadujú vysokošpecializovanú a finančne náročnú zdravotnú starostlivosť v perinatologických centrách. Prioritou je nielen prežitie, ale aj kvalita života a minimalizácia trvalých následkov. Najväčšiu skupinu tvoria novorodenci narodení medzi 34. až 36. týždňom tehotnosti.
Príčiny a rizikové faktory predčasného pôrodu
Gynekológ a pôrodník Jozef Záhumenský uvádza, že dôvodov stúpajúceho počtu predčasných pôrodov je viacero. Nerovnosti v miere prežitia predčasne narodených detí po celom svete sú výrazné. V prostredí s nízkymi príjmami umiera polovica detí narodených do 32. týždňa.
Predpokladá sa, že príčin predčasného pôrodu je viac a narušia rovnovážny stav v maternici. Narodenie predstavuje pre novorodenca, ktorý ešte nie je úplne zrelý a vyvinutý, stres a zvýšené riziko.
Rizikové faktory vedúce k predčasnému pôrodu
Rizikové faktory a príčiny predčasného pôrodu sa delia na tie, ktoré sú a ktoré nie sú ovplyvniteľné zo strany matky:
Prečítajte si tiež: Cvičenie a pohyb pre ľahší pôrod
Neovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Vek - menej ako 18 rokov alebo viac ako 35 rokov
- Prvé tehotenstvo alebo 5 a viac detí
Ovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Nízke BMI
- Ťažká fyzická práca
- Fajčenie počas tehotenstva
- Pitie alkoholu a užívanie drog počas tehotenstva
- Psychický stres
- Nevhodné sociálno-ekonomické podmienky
- Predčasný pôrod a potrat v minulosti
Neovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Viac početné tehotenstvo
- Vrodené vývojové vady plodu
- Vysoký krvný tlak, eklampsia, preeklampsia, HELLP syndróm
- Vrodené vývojové vady maternice
Ovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Močová infekcia, bakteriálna vaginóza
- Sexuálne prenosné ochorenia matky
- Nedostatočnosť krčka maternice
Konkrétne príčiny predčasného pôrodu
V 50 % predčasných pôrodov sa nedá určiť príčina. Medzi dokázané príčiny patria:
Maternálne príčiny (príčiny predčasného pôrodu na strane matky):
- Niekedy musia lekári ukončiť tehotenstvo predčasne, ak vyčerpali všetky liečebné možnosti z pohľadu mamy.
- Vysoký vek: Narastajúci vek rodičiek je úzko spätý s narastajúcou frekvenciou iných diagnóz, ktoré priťažujú priebehu tehotenstva, pôrodu a všetkým následkom po pôrode, ako z pohľadu matky, tak z pohľadu plodu.
- Urogenitálna infekcia: Baktérie musia dosiahnuť úroveň hlienovej zátky, ktorá slúži ako ochrana pred mikroorganizmami. Pri porušení tejto zátky baktérie stimulujú tvorbu prostaglandínov, ktoré sú zodpovedné za nástup kontrakcií maternice.
- Uteroplacentárna ischémia: Ischémia znamená nedostatočné prekrvenie maternice a placenty, plod je ohrozený nedostatkom kyslíka a živín.
- Patológia hrdla maternice: Nedostatočnosť hrdla maternice, stav po konizácii.
- Stres: Ženy, ktoré stresovo prežívajú rôzne životné udalosti, majú až o 76 % vyššie riziko predčasného pôrodu ako ženy, ktoré nie sú pod vplyvom stresu.
- Abrupcia placenty: Predčasné odlúčenie placenty.
- Malformácie maternice.
- Nadmerné roztiahnutie maternice: Napr. pri polyhydramnione a viacpočetnom tehotenstve.
Príčiny predčasného pôrodu na strane dieťaťa:
- Lekári sú nútení ukončiť tehotenstvo predčasne z dôvodu vedľajších diagnóz dieťatka, kde riziká pretrvávania tehotenstva by pre dieťatko znamenali vyššie percentuálne ohrozenie jeho zdravotného stavu a možno aj priamo života, ak by to tehotenstvo trvalo dlhšie.
- Hypoxia plodu (nedostatok kyslíka).
- Patologické uloženie plodu v maternici.
- Vrodené vývinové vady plodu.
Pôrodníci sa rozhodujú na základe benefitov, prínosov a rizík, či už predčasného ukončenia tehotenstva, aj za cenu predčasne narodeného dieťaťa alebo naopak, snažiť sa predlžovať tehotenstvo do vyšších týždňov tak, aby minimalizovali riziká z nedonosenosti dieťaťa, na druhej strane, aby nezvyšovali iné riziká, ktoré sú spojené s inou úmrtnosťou dieťatiek.
Prevencia predčasného pôrodu
Gynekológ a pôrodník Jozef Záhumenský tvrdí, že štatistický nárast predčasných pôrodov u nás by sa dal čiastočne zvrátiť skvalitnením prevencie a plošným pridaním konkrétnych diagnostických metód.
Lekári môžu pomocou konkrétnych vyšetrení a skríningových metód odhaliť, či je žena v rizikovej skupine a potenciálne jej hrozí predčasný pôrod. Patrí sem aj preventívne meranie dĺžky krčka maternice v 26. týždni tehotenstva. Ak je krčok kratší ako 25 milimetrov, podáva sa do pošvy progesterón, ktorý krčok spevňuje.
Pred trinástimi rokmi u nás pribudol k dovtedy vykonávaným preventívnym vyšetreniam aj test na prítomnosť fetálneho fibronektínu v pošve budúcej matky, čo je najpresnejší marker hroziaceho predčasného pôrodu. Test však lekári vykonávajú len matkám so skráteným krčkom maternice alebo s rozbehnutými kontrakciami. Plošný skríning u všetkých tehotných žien by bol podľa Jozefa Záhumenského zbytočný. Podľa neho existujú aj preventívne vyšetrovacie metódy, ktoré by sa u nás mali v rámci prevencie predčasných pôrodov využívať, no zatiaľ nie sú dostupné. „Existujú skríningové vyšetrenia na zistenie rizika včasnej preeklampsie (ochorenie vyskytujúce sa len počas tehotenstva, ktoré sa prejavuje vysokým krvným tlakom, opuchmi - pozn. red.), ktorá sa v tehotnosti v podstate rovná predčasnému pôrodu." Vyšetrenie však nepatrí medzi výkony plošne uhrádzané zdravotnými poisťovňami.
Prečítajte si tiež: Trendy v pôrodníctve na Slovensku
Lekár upozorňuje, že napriek tomu, že už existujú lieky na vyprázdnenie dutiny maternice po zamlčanom potrate, na Slovensku ešte donedávna neboli dostupné. „Žiaľ, takmer všetky ženy, ktoré mali zamlčaný potrat, museli ešte donedávna podstúpiť chirurgický výkon na vyprázdnenie maternice," hovorí Záhumenský s tým, že existujú aj iné metódy, ktoré sú šetrnejšie k telu a zdraviu ženy.
Keď sa predčasný pôrod začne, lekári ho môžu liekmi len oddialiť, nie zastaviť.
Príznaky a diagnostika predčasného pôrodu
Ak sa zameriame na predčasný pôrod tak, ako je v súčasnosti vnímaný, že žene nastúpia predčasne kontrakcie alebo odtečie plodová voda, možno hovoriť o základných príznakoch nastupujúceho predčasného pôrodu.
Nastupujúci predčasný pôrod môže byť symptomatický a nesymptomatický.
Nesymptomatické príznaky predčasného pôrodu
Nedostatočnosť funkcie krčka maternice (cervikálna insuficiencia): Jednou z príčin predčasného pôrodu je nedostatočnosť funkcie krčka maternice. Tehotná žena nemusí pociťovať nástup kontrakcií, nemusí mať žiadne ťažkosti, no počas pravidelných prenatálnych poradní lekár zistí, že krčok maternice nedostatočne plní svoju úlohu, že dochádza k jeho skracovaniu, jeho zmäknutiu, či dokonca jeho otváraniu. Hovoríme vtedy o progresii nálezu na vaginálnych cestách, ktorý v konečnom dôsledku môže viesť k tomu, že sa dieťatko môže predčasne narodiť.
Symptomatické príznaky predčasného pôrodu
- Tvrdnutie bruška: Niekedy sa ženy sťažujú svojmu lekárovi, že pociťujú tvrdnutie brucha alebo priamo kontrakcie, najmä tie, ktoré už rodili a vedia, čo tá daná kontrakcia je. Niektoré ženy môžu pociťovať len určitý ľahký diskomfort, ľahké tvrdnutie bruška. Podstatné v tomto prípade je to, či táto kontrakčná činnosť má účinok na pôrodné cesty, či dochádza ku skracovaniu a otváraniu krčka maternice a k zostupovaniu dieťatka do pôrodných ciest.
- Odtok plodovej vody: Nie vždy musí byť predčasný pôrod spojený s predčasným odtokom plodovej vody. Ak nastane takýto fenomén, že odtečie plodová voda pod vplyvom toho, že praskli plodové obaly, zvyšuje sa výrazne riziko predčasného pôrodu. Už len z toho pohľadu, že končí prirodzená funkcia plodových obalov a preto nastáva komunikácia medzi dutinou maternice a pôrodnými cestami, kadiaľ plodová voda odteká.
Diagnostika predčasného pôrodu
Diagnostika predčasného pôrodu zahŕňa:
- Anamnéza: Lekár sa pýta na vznik, trvanie a frekvencia kontrakcií, výtok, odtok plodovej vody.
- Gynekologické vyšetrenie: Hodnotí sa krčok maternice.
- Ultrazvuk.
- Laboratórna diagnostika: Moč, krv, vaginálny sekrét.
Riziká spojené s predčasným pôrodom
Tendenciou perinatológie a moderného pôrodníctva je, aby tehotenstvo prirodzene trvalo, pokiaľ je to možné, tých 40 týždňov.
Pokiaľ je to možné, tak by dieťatko malo zostať v maternici, v tom najprirodzenejšom prostredí tak dlho, ako sa len dá, ale nie za cenu ohrozenia jeho zdravia a života. Medicína preto vyvíja kroky, aby bol dieťatku umožnený pobyt v maternici čo najdlhšie. V prípade, ak to možné nie je, aby bol pôrod načasovaný na také obdobie, aby boli minimalizované riziká pre dieťatko vyplývajúce z jeho nedonosenosti alebo sa vykonala nejaká intervencia, zásah, či preventívne kroky, aby boli takého riziká potlačené.
Lekári zohľadňujú pri svojom rozhodovaní aj fakt, o ktorý týždeň tehotenstva ide. Čím je týždeň tehotenstva nižší, čím je dieťatko bližšie k tej pomyselnej hranici 24. - 25. týždeň tehotenstva, tým sú pre neho riziká vyššie. Pričom hovoríme o riziku prežitia, ale aj o kvalite života. V rukách lekárov je vystihnúť ten moment, aby vývin plodu aj v maternici aj po ňom bol čo najoptimálnejší.
Špecifické problémy predčasne narodených detí
Predčasne narodené deti nie sú úplne pripravené na život mimo maternice, čo vedie k špecifickým zdravotným problémom:
- Termolabilita: Nízke zásoby podkožného tuku a tenká koža spôsobujú neschopnosť udržať telesnú teplotu a sklon k podchladzovaniu sa.
- Problémy s dýchaním: Syndróm dychovej tiesne je spôsobený nedostatočnou tvorbou surfaktantu, látky zabraňujúcej kolapsu pľúcnych mechúrikov. Liečba zahŕňa podávanie kyslíka, ventilačnú podporu alebo aplikáciu surfaktantu. Dlhodobá ventilácia môže viesť k chronickému pľúcnemu ochoreniu.
- Srdcovocievne komplikácie: Obehová nestabilita a výkyvy krvného tlaku sú časté v popôrodnom období. Niekedy je potrebná podpora krvného tlaku liekmi. Otvorená artériová spojka medzi srdcovnicou a pľúcnicou je ďalšou možnou komplikáciou.
- Krvácanie do mozgových komôr: Nezrelosť mozgového tkaniva a ciev, spolu s výkyvmi krvného tlaku, zvyšujú riziko krvácania, najmä u ťažko prematúrnych novorodencov.
- Problémy s výživou: Spomalená pohyblivosť čriev, nedostatok tráviacich enzýmov a spomalené vyprázdňovanie vedú k problémom s trávením.
- Nekrotizujúca enterokolitída (NEC): Závažné ochorenie tráviaceho traktu, ktoré postihuje predovšetkým predčasne narodené deti. Ide o zápal tenkého alebo hrubého čreva, ktorý spôsobuje odumieranie postihnutých častí tráviaceho traktu.
Zastavenie predčasného pôrodu a liečba
Jednou z možností ako zasiahnuť do začínajúceho pôrodu u symptomatických matiek alebo u matiek, ktoré majú objektivizovanú činnosť maternice, teda sú prítomné kontrakcie, je snaha o ich zastavenie.
Lekári majú k dispozícii množstvo liekov, ktoré je možné použiť, no ani jedno z liečiv nie je 100 percentné. Napriek snahám lekárov a agresívnej liečbe, v snahe vyhnúť sa kontrakciám, potlačiť ich, nemusí k tomu dôjsť.
Tu je možné využívať procesy tzv. akútnej tokolýzy, čo sú lieky, ktoré sú používané krátkodobo, v horizonte 1 - 2 dní, na silné, radikálne potlačenie kontrakcií, aby lekári získali čas v prípade, že ide o veľmi nedonosené dieťatko a dali mu čas sa na predčasný pôrod, ktorý ho čaká, sa čo najlepšie pripraviť.
Jednou s možností, ktorá sa kombinuje s akútnou tokolýzou je použitie tzv. kortikosteroidov. Sú to lieky steroidnej povahy, ktoré sú podávané matke v cykle počas 24 hodín, v 2, 3 prípadne 4 dávkach, podľa toho aké liečivo sa používa. Cieľom je naštartovať dozrievanie dieťatka, najmä jeho dýchacieho systému, pretože ten je najdôležitejší. Moment prvého nádychu je to prvé, s čím sa stretáva po tom, ako sa zmení jeho život z vnútromaternicového prostredia na mimomaternicové. Je logické, že pokiaľ sa dieťa nedokáže normálne nadýchnuť, je to veľký problém. Kortikosteroidy majú naštartovať procesy, ktoré v pľúcach dieťatka, vyvolávajú vylučovanie a tvorbu tzv. surfaktantu - látky, ktorá umožňuje nadýchnutie sa dieťatka. Pričom nehovoríme len o prvom nádychu, ale aby bola aj ďalšia ventilácia možná a adekvátna. Nedostatok kyslíka totiž znamená distres dieťaťa s možným postihnutím periférnych, aj centrálnych orgánov, najmä mozgu. A pokiaľ sú mozgové bunky poškodené nedostatkom kyslíka, nie je možné ich obnoviť v plnej miere. V extrémnych a závažných problémoch môžu viesť k tzv. neurologickému deficitu, k narušeniu vývinu dieťaťa s neurologickej stránky, so všetkými následkami, ktoré k tomu vedú, či už psychickými, behaviorálnymi alebo fyzickými. V extrémnych prípadoch môže dôjsť aj k úmrtiu.