Jasnú odpoveď na túto otázku nájdeme iba málokedy, pretože rozhodnutie o umiestnení novorodenca do inkubátora závisí od mnohých faktorov. Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný pohľad na túto tému, objasniť dôvody, prečo sa novorodenci umiestňujú do inkubátorov, aké sú stupne nezrelosti, ako prebieha starostlivosť o takéto deti a aké sú možné následky.
Príčiny predčasného pôrodu a emócie rodičov
Príčiny, ktoré spôsobia predčasný pôrod, môžu byť rôzne. Môže ísť o závažný stav mamičky, keď pokračovanie tehotenstva môže ohrozovať jej zdravie, alebo je problém na strane bábätka, ktoré sa derie na svet predčasne z rôznych príčin. Najčastejšou príčinou predčasného pôrodu zostáva infekčná komplikácia placenty a plodových obalov, ktoré spôsobia predčasnú činnosť maternice a priamo vedú k pôrodu nezrelého bábätka.
Pôrod predčasne narodených detí je sprevádzaný veľkou porciou emócií, kde sa strieda strach, obavy, zlosť, hľadanie vinníka. V prvých chvíľach väčšina rodičov nechce uveriť, že tento problém postihol práve ich a že sa musia pripraviť na obdobie plné neistoty.
Nezrelosť novorodenca a hranice prežitia
Nezrelé dieťa je veľmi široký pojem a často sa v očiach verejnosti dáva do súvislosti s postihnutým dieťaťom. Dôvodom môže byť i fakt, že neonatológia, odbor, ktorý sa zaoberá starostlivosťou o novorodencov, je veľmi mladý. Ešte pred dvadsiatimi rokmi sa za životaschopné považovali iba deti s pôrodnou hmotnosťou nad jeden kilogram a aj tie boli veľmi ohrozené najrôznejšími závažnými komplikáciami. V súčasnosti sa legislatívna hranica životaschopnosti znížila na pôrodnú hmotnosť 500 g alebo 24. týždeň tehotenstva, pričom ani menšie deti, ak sa narodia v dobrom stave, nie sú celkom bez šance.
Nezrelé dieťa totiž nemusí vždy znamenať choré dieťa. Jeho adaptačné poruchy sú celkom fyziologické. Bábätko už v 23. týždni tehotenstva má všetky časti tela vytvorené, sú iba menšie a ich funkcia je nedokonalá, nevyzretá. Naoko sú tieto deti iba „miniatúrou“ donosených detí, nič im nechýba, len potrebujú dozrieť. A na dozrievanie potrebujú čas, veľa trpezlivosti a v mnohých prípadoch i liečebnej pomoci.
Prečítajte si tiež: Problémy detí a psychológ
Stupne nezrelosti
Rozlišujeme štyri stupne nezrelosti:
- Extrémna nezrelosť (pod 27. týždeň tehotenstva)
- Ťažká nezrelosť (27. - 31. + 6 týždeň tehotenstva)
- Stredná nezrelosť (32. - 35. +6 týždeň tehotenstva)
- Ľahká nezrelosť (36. - 37. + 6 týždeň tehotenstva)
U nás sa ročne narodí asi 300 bábätiek s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou (pod 1 000 g). Hoci sa v ostatných rokoch pôrodnícka starostlivosť výrazne zlepšuje, počet predčasne narodených detí sa, bohužiaľ, neznižuje. V ideálnom prípade sa tieto deti rodia v perinatologických centrách, ktorých je na Slovensku šesť a sú vo väčšine krajských miest. Aj v mestských pôrodniciach sa rodia takéto deti, avšak musia sa do centier transportovať čo najskôr po pôrode. Ich šanca na prežitie a dobrá prognóza je o niečo nižšia, určite však nie nulová. V ostatných rokoch sa neonatológia nezaoberá len otázkou, koľko takýchto nezrelých detí prežije, ale hlavným cieľom pri týchto zachránených deťoch je predovšetkým kvalita ich života.
Prvé hodiny po pôrode a inkubátor
Prvé hodiny po pôrode sú pre život každého človeka veľmi dôležité a náročné, ide o prechod z vnútromaternicového života na svet. V tomto čase prebieha mnoho fyziologických adaptačných zmien. Pre predčasne narodené deti je tento prechod o niečo náročnejší. Niežeby nemali vyvinuté niektoré orgány, skôr ide o ich funkčnú nezrelosť, nepripravenosť na mimomaternicový život. Preto je veľmi často nutné pomôcť im s touto adaptáciou.
Nezrelé deti sa po pôrode dávajú do inkubátora, ktorý zabezpečuje udržiavanie primeranej telesnej teploty. V podstate sú to také plexisklové „rúry“, ktoré bábätku nijako neuškodia. Súčasne je bábätko napojené na rad monitorov, ktoré snímajú jeho základné životné funkcie a pomáhajú rozhodovať o ďalšom liečebnom postupe. Pohľad na takého človiečika môže byť žalostný, v inkubátore sa takmer stráca a má okolo seba samé drôtiky, hadičky, rôzne blikajúce monitory. Ale nič z toho mu neubližuje, iba umožňuje lepšie sledovanie jeho funkcií a potrieb.
Väčšina pracovísk sa usiluje rodičov do starostlivosti o takto nezrelé bábätko čo najskôr zapojiť. Priamy kontakt je dôležitý, nie je vhodné deti od rodičov izolovať, aby na ne mohli len pozerať cez plexisklové debničky. Veľmi skoro rodičia môžu deti hladkať, dotýkať sa ich a ak to zdravotný stav detí dovolí, tak aj ponosiť ich na rukách.
Prečítajte si tiež: Praktický sprievodca obliekaním do škôlky
Problémy s dýchaním a obehová nestabilita
Najväčším problémom pre predčasne narodené deti býva adaptácia dýchania. Ich pľúca sú jednak anatomicky nezrelé, s menšou plochou na výmenu plynov, jednak funkčne nezrelé, produkujú menej surfaktantu. Surfaktant je látka, ktorá v zrelých pľúcach vystiela pľúcne komôrky, pomáha ich udržať rozpäté a tým výrazne uľahčuje dýchanie. Donosené deti si túto látku dokážu už plne produkovať, so znižujúcim sa týždňom pôrodu však táto vlastná „výroba“ klesá. Nezrelé deti majú v prvých hodinách a dňoch po pôrode výrazne menej surfaktantu. Nezrelým deťom so zhoršenou dychovou adaptáciou sa preto táto látka do pľúc umelo dodáva vo forme suspenzie, ktorá sa v pľúcach postupne distribuuje a pomáha s dychovou stabilizáciou.
Súčasne sa môže objaviť obehová nestabilita, keď sa nezrelé srdiečko nesťahuje celkom adekvátne a bábätko nie je schopné udržať si potrebný krvný tlak na dobré prekrvovanie všetkých orgánov. Aj tento problém je väčšinou iba prechodný, a ak je to nutné, bábätku sa poskytne lieková podpora na zlepšenie sťahovania srdca. Celý adaptačný proces sa väčšinou vyrieši v prvých troch až štyroch dňoch života. Potom nasleduje rozdielne dlhé obdobie, podľa stupňa nezrelosti, v ktorom si postupne bábätká odvykajú od dýchacích prístrojov a ich tráviaci trakt si predčasne zvyká na mliečnu záťaž.
Komplikácie a vyšetrenia pred prepustením
Ku konečnému šťastnému cieľu, k prepusteniu domov, vedie však rôzne dlhá a rôzne tŕnistá cesta. Najčastejšou komplikáciou nezrelých detí sú infekcie, pretože ich imunitný systém je nevyzretý, a teda menej funkčný. S pribúdajúcimi týždňami tehotenstva sa toto riziko proporcionálne znižuje.
Kým deti prepustia domov, majú za sebou rad vyšetrení. Hneď v prvých dňoch sa pomocou ultrazvuku kontroluje mozog, kde v oblasti mozgových komôr môže nastať krvácanie rôznej intenzity. Výskyt krvácania sa v ostatnom čase výrazne znižuje. Tento problém je väčšinou obrazom komplikovanej popôrodnej adaptácie. Najväčšie riziko je pri najmenej zrelých deťoch.
V posledných týždňoch pred prepustením sa deťom narodeným pred 32. týždňom tehotenstva vyšetruje očné pozadie, kde by sa mohla vyvinúť očná choroba nezrelých - tzv. retinopatia. Je to porucha rastu ciev, ktoré sietnicu vyživujú a rastú od centra sietnice do jej periférie, a táto porucha môže viesť k následnému poškodeniu zraku. Príčina nie je celkom známa, ako hlavný faktor sa uvádza kolísanie hladiny kyslíka v prvých týždňoch života. Výrazný spolupôsobiaci faktor sa pripisuje infekcii, ktorá prebehla v období pôrodu či v popôrodnom období.
Prečítajte si tiež: Priebeh interrupcie na Slovensku
Chronické pľúcne ochorenie a domáca starostlivosť
Ďalším z problémov, ktoré sa môžu vyskytnúť pri nezrelých deťoch, je chronické pľúcne ochorenie, ktoré vzniká ako následok dlhodobej umelej pľúcnej ventilácie (bez tejto terapie by sa však nepodarilo množstvo detí zachrániť). Za deti s chronickým pľúcnym ochorením označujeme také nezrelé deti, ktoré potrebujú kyslík alebo ventilačnú podporu ešte štyri týždne pred pôvodným termínom pôrodu (v 36. týždni tehotenstva).
Neznamená to však, že tieto deti budú potrebovať kyslík i naďalej, s rastom a dozrievaním pľúc sa dýchanie väčšinou postupne zlepšuje a takmer všetky deti sa prepúšťajú domov bez kyslíka. Konečným dôsledkom môže byť mierne obmedzenie maximálnej dychovej kapacity, ktoré však dieťa zvyčajne vôbec neobmedzuje v bežných aktivitách. Deti s chronickým pľúcnym ochorením môžu ako dojčatá a batoľatá častejšie trpieť na choroby dýchacích ciest.
Deti prepúšťajú domov väčšinou okolo termínu pôrodu. Našťastie tých, ktoré odchádzajú bez vyššie uvádzaných problémov, je väčšina. Domáca starostlivosť o takéto bábätko môže byť trochu náročnejšia. Ale často to býva iba zo strachu, či sa ešte niečo nestane, či to najhoršie už má naozaj za sebou. Rodičov čaká rad kontrol a nutných sledovaní, ale ak je vývin bábätka adekvátny, počet návštev lekárskych ordinácií sa postupne znižuje. Deti sa odporúčajú do rizikových poradní, kde sa sústreďujú na ich dobrú výživu a rast. Sledujú vývin respiračných funkcií a pri problémoch začínajú potrebnú terapiu. Ďalšou neoddeliteľnou súčasťou je monitorovanie psychomotorického vývinu, ktorý sleduje špecializovaný neurológ. Ten zabezpečuje a koordinuje aj potrebnú reflexnú rehabilitáciu.
Prognóza vývinu a význam starostlivosti
Definitívnu prognózu celého psychomotorického vývinu však v prvých týždňoch života nikto nedokáže odhadnúť. Predčasne narodené bábätko bude potrebovať trochu dlhší čas na to, aby bolo rovnako šikovné ako jeho vrstovníci, ktorí prišli na svet vo vopred určenom termíne pôrodu. Pre rodinu to môže byť o niečo väčšia záťaž ako s celkom zdravým donoseným novorodencom, ale väčšinou sa výchova a starostlivosť o nezrelé deti veľmi rýchlo vyrovnáva. Väčšina detí nastupuje do školských lavíc so svojimi vrstovníkmi. Samozrejme, platí, že najmenšie deti sú najrizikovejšie, ale každé dieťa je iné a faktorov, ktoré ovplyvňujú budúci vývin dieťaťa, je mnoho.
Každému asi napadne otázka: „Má táto starostlivosť vôbec význam, nie je to niečo proti prírode?“ Odpoveď určite nie je jednoduchá a môžeme ju hľadať vo všetkých možných odboroch. Ale asi podstatné zostáva, že deti od 24. týždňa tehotenstva sú životaschopné a mali by dostať šancu. Reakcie typu: „Také dieťa by som ja nechcela,“ sú úplne neadekvátne.
Kontakt koža na kožu a význam dojčenia
Vedecké dôkazy o škodlivosti rutinnej popôrodnej separácie matky a dieťaťa postupne prenikajú do spoločenského povedomia aj na Slovensku. Čoraz viac matiek v pôrodnici požaduje rešpektovanie práva ich dieťaťa byť od prvej chvíle svojho života s matkou. Poukazujú na nesmiernu dôležitosť neprerušovaného kontaktu matky a bábätka koža na kožu hneď po pôrode, ako aj na všetky nevýhody pre zdravie dieťaťa a matky, ktoré plynú z toho, že sa im upiera toto základné právo.
U detí, ktoré sa narodili skôr než v 38. týždni tehotenstva, má dojčenie snáď ešte väčší význam ako u donosených detí. Rôzne výskumy dokázali, že materské mlieko chráni nedonosencov napr. pred celkovou infekciou organizmu (sepsou) a nebezpečným zápalom čreva). Navyše obsahuje gastrointestinálne rastové faktory, ktoré výrazným spôsobom ovplyvňujú dozrievanie nezrelej črevnej sliznice u nedonosencov a tým aj to, aby črievko bolo funkčné. Mlieko matiek predčasne narodených detí je uspôsobené pre potreby dieťaťa. Obsahuje viac bielkovín a viac imunologicky aktívnych látok. Nemenej významný je fakt, že deti pri satí z prsníka dýchajú pravidelnejšie a majú menej poklesov saturácii (nasýtenia krvi kyslíkom) ako deti kŕmené fľašou.
Dojčenie a odstriekavanie mlieka
Tieto deti sú schopné sa dojčiť, a to už od 27. - 30. týždňa tehotnosti. Ak má dieťatko problém so sacím reflexom a nie je schopné piť priamo z prsníka, neodporúča sa kŕmiť ho z fľaše cumľom. Odporúča sa kŕmenie alternatívnymi spôsobmi, striekačkou, cez cievku, pohárikom (cup-feeding) Babycup, alebo špeciálnom lyžičkou, ktoré nenarúšajú prirodzenú koordináciu sacích pohybov.
Pôrod nedonoseného dieťaťa sprevádza stres a únava, čo môže viesť k pomalšiemu začiatku tvorby mlieka. V prvých dňoch po pôrode môžu mať matky problém odsať mlieko odsávačkou a vhodnejšie bude ručné odstriekavanie. Je dôležité vedieť, že aj tých pár kvapiek, ktoré odstriekajú, je pre dieťa nevyhnutných - chránia ho pred infekciami, dodávajú potrebnú energiu.
Pravdepodobne najefektívnejšie v takejto situácii je použitie profesionálnej odsávačky na obe prsia. Je najúčinnejšia pri stimulácii prolaktínu - hormónu zodpovedného za tvorbu mlieka. Ostatné typy odsávačiek sú skôr vhodné na menej časté odsávanie. V prvých 1 - 2 týždňoch po pôrode by matka mala odsávať veľmi často, 8 - 10x denne (aj v noci) - teda toľkokrát, koľkokrát je dojčený zdravý donosený novorodenec. Na začiatku je to len pár kvapiek odsatého mlieka (3 - 5 ml), časom sa objem bude zväčšovať. Je to množstvo, ktoré je v tomto čase normálne a treba vedieť, že je to zároveň pre dieťa postačujúce! Na začiatku odsávajte 10 -15 minút, čo stačí na stimuláciu prolaktínu. Potom, po naliatí prsníkov, odsávajte tak dlho, kým mlieko tečie a potom ešte 1 - 2 minúty. Posledné kvapky mlieka obsahujú veľké množstvo tukových molekúl, ktoré predstavujú väčšinu kalórií mlieka. Prsia sa tiež potrebujú čo najviac vyprázdňovať, inak si telo bude myslieť, že mlieko, ktoré v prsiach zostalo, nie je potrebné a nabudúce sa ho vytvorí menej.
Matky nedonosených detí sa často obávajú, či sa im tvorí „normálne“ množstvo mlieka. Týmto ženám trvá prechod od niekoľkých kvapiek mlieka k väčšiemu objemu dlhšiu dobu (než je zvyčajných 2 - 6 dní). Odborníci sa domnievajú, že to môže byť spôsobené komplikáciami v tehotenstve, prípadne užívaním liekov. Neznamená to však, že matka nebude schopná tvoriť dostatok mlieka pre svoje dieťa, len jej potrvá dlhšie. V ideálnom prípade do konca 2. týždňa odsávania je žena schopná tvoriť okolo 500 ml mlieka každý deň.
To, čo ovplyvňuje tvorbu mlieka najviac, je únava, bolesť a stres. Adaptácii ženy, ako aj dieťaťu pomáha, ak matka trávi čo najviac času na novorodeneckom oddelení v prvých dňoch života dieťaťa, drží ho, cíti ho, sleduje. Odsávanie pri pohľade na dieťatko podporuje tok mlieka a jeho jednoduchšie vypudzovanie z prsníka. Ak to zdravotný stav dovoľuje, začať s Kangaroo care (klokankovanie).
Klokankovanie a podpora vývoja
Dotyk rodiča môže rozhodovať o zdraví a vývoji bábätka. Vyšší efekt starostlivosti s využitím kontaktu koža na kožu v porovnaní s konvenčnou starostlivosťou opakovane dokazujú celosvetové výskumy, konštatuje WHO. 12 medzinárodných štúdií s viac ako 10-tisíc účastníkmi naznačuje zníženie novorodeneckej úmrtnosti pri tomto spôsobe starostlivosti. Výskumy taktiež preukázali zníženie chorobnosti detí, lepší rast či priberanie na váhe. Zdravotnícke zariadenia by mali zabezpečiť zapojenie rodiny do starostlivosti o predčasne narodené bábätko a brániť ich separácii, ako sa to len dá. Členom rodiny by mali zabezpečiť postele, prístup k jedlu a hygiene, kým je novorodenec v nemocnici.
Klokankovanie znamená, že dieťa, oblečené len v plienke, je uložené priamo na nahú hruď rodiča. Podľa WHO sa to robí v ideálnom prípade hneď po narodení dieťaťa alebo po jeho ošetrení a bezprostrednej resuscitácii, ak je potrebná. Ak ho z nejakého dôvodu nedokáže vykonávať matka, môže ju nahradiť otec alebo iný člen rodiny. Otcovia často nevedia, ako byť užitoční v situácii, ktorá je pre nich nová a krehká. Tento priamy kontakt pomáha regulovať teplotu, srdcovú činnosť, dýchanie a znižuje stres. Deti, ktoré klokankujú pravidelne, lepšie spia, rýchlejšie priberajú a menej plačú. „Rovnako dôležité je, že rodičia sa necítia ako návštevníci na oddelení, ale ako súčasť starostlivosti,“ uviedlo OZ Malíček.
Extrémne predčasné pôrody a sivá zóna
Niektoré situácie prichádzajú v živote nečakane a musíme sa s nimi jednoducho vysporiadať. Platí to aj v prípade, ak sa bábätko vypýta na svet extrémne skoro. Za extrémne prematúrnych (nezrelých) novorodencov sa považujú bábätká narodené pred 28. týždňom tehotenstva alebo s pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g. Hranica prežívania je na Slovensku určená ukončeným 24. týždňom tehotenstva, v niektorých krajinách je to dokonca 23. Obdobie medzi 23. až 26. týždňom sa v odbornej literatúre označuje aj názvom sivá zóna. Bábätká narodené v sivej zóne sú na rozhraní medzi pôrodom a potratom, životom a smrťou a pohybujú sa na veľmi tenkom ľade. Ich šanca na kvalitný život sa zvyšuje, pokiaľ sa narodia v perinatologickom centre s novorodeneckou jednotkou intenzívnej starostlivosti. Pre prognózu novorodencov má zásadný význam predpôrodná príprava vyzrievania pľúc pomocou kortikoidov, ktorá významne zvyšuje ich prežívanie a znižuje chorobnosť.
Keď sa bábätko narodí extrémne zavčasu, jeho orgány nie sú dostatočne zrelé a funkčné. Napríklad, kým novorodenec narodený v 24. týždni má šancu na prežitie 70 percent a riziko trvalých následkov cca 80 až 90 percent, v 28. Na druhej strane však treba podotknúť, že sú to len štatistické čísla. Neonatológovia (špecialisti, ktorí sa o takéto bábätká starajú) poskytnú rodičom všetky potrebné informácie týkajúce sa zdravotného stavu, šancí na prežitie a možných komplikácií. Nikto však nevie presne predvídať, čo bude nasledovať. Ak dieťa po pôrode nedýcha, je prvým rozhodnutím, ktorému budú lekári a rodičia čeliť, či ho začať resuscitovať alebo nie. Najzraniteľnejšie obdobie, kedy nastáva najviac závažných komplikácií, je obdobie tesne po pôrode a následne prvé dva až tri týždne života. Pri rozhodovaní, či liečiť alebo nenavyšovať intenzívnu liečbu je dôležité, či má bábätko poškodený mozog v dôsledku krvácania alebo nedokrvenosti. Z hľadiska prognózy je to najpodstatnejší ukazovateľ.
Starostlivosť o extrémne nedonosených novorodencov
Extrémne nedonoseným novorodencom hrozí ihneď po narodení riziko podchladenia kvôli nedostatku podkožného tuku, tenkej nezrelej koži a nepomeru medzi povrchom tela a hmotnosťou. Aj keď má novorodenec spontánnu dychovú aktivitu, tá je zväčša nedostatočná. Ak sa stav dieťaťa zhoršuje napriek ventilačnej podpore, je potrebné podanie látky, ktorá znižuje povrchové napätie pľúc, tzv. Preferovaným spôsobom je jeho podanie cez tenkú hadičku zavedenú do priedušnice pomocou laryngoskopu, tzv. LISA metódou.
Extrémne nedonosení novorodenci sú umiestňovaní do inkubátora, ktorý má stabilnú teplotu a vlhkosť a poskytne im potrebný teplotný komfort počas prvých týždňov života. Na polohovanie v inkubátore slúžia polohovacie pomôcky, ako napr. novorodenecké hniezdo, tzv. Pomáhajú bábätkám zaujať komfortnú polohu, akú mali v maternici. Vzhľadom na závažnú nezrelosť pľúc im v začiatkoch pri dýchaní pomáhajú prístroje. Preferovaným spôsobom je podporná neinvazívna ventilácia, t.j. Nevyhnutnou podmienkou je dostatočná spontánna dychová aktivita. Na podporu dýchania a prevenciu apnoických páuz (vynechávanie dychu, pozn. Ak je aj napriek tomu dýchanie neefektívne, povrchné, nedochádza k adekvátnej výmene plynov a stúpa v krvi kysličník uhličitý, je na mieste intubácia a umelá pľúcna ventilácia. Rozhodujúca pre ďalší osud je aj primeraná koncentrácia kyslíka. Mal by byť podávaný v takých koncentráciách, aby sa udržali cieľové saturácie krvi kyslíkom v rozmedzí 90 až 94 percent. Pri prejavoch nízkeho krvného tlaku je potrebné doplniť objem tekutín a podporiť krvný obeh liekmi, tzv. Cirkulačná nestabilita môže byť spôsobená aj pretrvávaním srdcového skratu medzi aortou a pľúcnicou - otvorený artériový duktus.
Čo najskôr po narodení je potrebné začať s infúznou výživou. Musí obsahovať adekvátny príjem tekutín a živín, aby zabezpečila primeraný rast bábätka. S výživou mliekom sa začína čo najskôr, akonáhle je dieťa cirkulačne stabilné. Najlepšou výživou pre predčasniatka je materské mlieko, eventuálne pasterizované ženské mlieko (od darkyne). Podáva sa cez výživovú cievku zavedenú do žalúdka. Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, je potrebné mlieko pre predčasniatka obohacovať o bielkoviny, vápnik a fosfor vo forme fortifikačného prášku, ktorý sa do mlieka primiešava. Extrémne nedonosení novorodenci sú vzhľadom na nezrelý imunitný systém veľmi náchylní na infekčné komplikácie. Prispieva k tomu aj množstvo hadičiek a podporných prístrojov, od ktorých sú závislí a pomáhajú im udržať sa pri živote.
tags: #kedy #je #novorodenec #umiestneny #do #inkubatora