Cystická fibróza (CF), v minulosti známa aj ako mukoviscidóza, je závažné dedičné ochorenie, ktoré sa prejavuje najmä postihnutím pľúc, pankreasu, pečene a ďalších orgánov. U detí s CF sa vytvára hustý, väzký hlien, ktorý upcháva dýchacie cesty a tráviace orgány, čo vedie k rôznym zdravotným komplikáciám. Včasná diagnostika a komplexná liečba sú kľúčové pre predĺženie života a zlepšenie jeho kvality u pacientov s CF.
Genetické príčiny cystickej fibrózy
CF je spôsobená mutáciou génu CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), ktorý sa nachádza na 7. chromozóme. Tento gén kóduje tvorbu bielkoviny, ktorá pôsobí ako chloridový kanálik v membráne buniek. Doteraz bolo rozpoznaných viac ako 1000 rôznych mutácií tohto génu.
Autozómovo-recesívna dedičnosť
CF má autozómovo-recesívny typ dedičnosti. To znamená, že ochorenie sa prejaví len vtedy, ak dieťa zdedí dve kópie zmutovaného génu - jednu od každého rodiča. Ak je zmenená len jedna kópia génu, ochorenie sa neprejaví, pretože zdravá kópia génu ju zastúpi. Rodičia, ktorí sú nositeľmi jednej zmutovanej kópie génu, sú zdraví a nemajú žiadne príznaky ochorenia.
Porucha funkcie chloridového kanálika
V dôsledku genetického defektu je pri CF porušená tvorba a funkcia chloridového kanálika. Ten stráca schopnosť regulovať vstrebávanie a výdaj chloridového aniónu (Cl-), ale aj iných iónov, napríklad sodíka (Na+). To vedie k zvýšenému vylučovaniu solí do potu a nadmernému vstrebávaniu vody v dýchacom, tráviacom a pohlavnom systéme.
Príznaky cystickej fibrózy u novorodencov
CF sa môže prejaviť už v novorodeneckom veku rôznymi príznakmi.
Prečítajte si tiež: Dojčenie ako ochrana pred pneumóniou
- Slaná chuť potu: Deti s CF majú v pote zvýšenú koncentráciu solí, čo spôsobuje, že ich pokožka chutí slano.
- Mekóniový ileus: Približne 10 % novorodencov s CF má črevnú nepriechodnosť (mekóniový ileus), čo znamená, že po narodení neodchádza prvá stolica, smolka.
- Predĺžená novorodenecká žltačka: U novorodencov s CF môže mať novorodenecká žltačka predĺžený priebeh pre porušenú funkciu žlčových ciest.
Pľúcne komplikácie cystickej fibrózy
Hustý hlien pri CF spôsobuje vážne problémy v dýchacom systéme.
Stagnácia hlienu a infekcie
Hustý sekrét stagnuje v dýchacích cestách, čo sťažuje pohyb riasiniek a znižuje samočistiacu schopnosť respiračného traktu. To vytvára ideálne prostredie pre usídľovanie baktérií, ako sú Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus a Burkholderia cepacia, ktoré spôsobujú opakované zápaly pľúc a poškodenie pľúcneho tkaniva.
Chronický kašeľ a zmeny v pľúcach
V pľúcach dochádza k zmenám ich štruktúry, a sprievodným znakom je chronický, dráždivý kašeľ. Vykašliavanie hlienov môže byť masívne a hnisavé. Okrem pneumónií (zápalov pľúc) sú pre CF typické aj časté zápaly prínosových dutín (sinusitídy, u 80 % pacientov) a tzv. nazálne polypy, výrastky v nosovej dutine.
Respiračná nedostatočnosť a pľúcna hypertenzia
Pri zdĺhavom priebehu vznikajú poruchy zásobenia kyslíkom až chronická respiračná nedostatočnosť, a zvyšuje sa tlak v pľúcnych cievach, čo predstavuje vyššie nároky na srdce. Nedostatočné zásobenie organizmu kyslíkom sa prejaví dýchavicou, zrýchleným dýchaním, a v pokročilejších štádiách ochorenia rozvojom paličkovitého vzhľadu prstov.
Tráviace ťažkosti pri cystickej fibróze
CF ovplyvňuje aj funkciu pankreasu a čriev, čo vedie k tráviacim problémom.
Prečítajte si tiež: Zápal pľúc z prechladnutia a diéta
Nedostatočná funkcia pankreasu
Pri CF sa síce žľazovými bunkami tvoria tráviace šťavy, ale vo vývodoch žliaz sa nadmerne vstrebáva voda. Sekrét, ktorý by mal prúdiť z kanálikov do čreva, má vysoký obsah solí, je lepkavý a hustý, a upcháva ich. U detí je preto typické neprospievanie: aj keď môžu mať dobrý apetít, nepriberajú, lebo živiny sa nedostatočne trávia, vstrebávajú sa, a málo využívajú na výstavbu telesnej hmoty. Kvôli stratám tuku vylučovaním (stolicou) je v tele takisto znížené množstvo vitamínov rozpustných v tukoch - A, D, E, K. Tento stav sa nazýva malabsorpčný syndróm.
Pankreatitída a fibróza pankreasu
Upchávanie vývodov hustým sekrétom bráni odtoku tráviacich enzýmov, ktoré sa naďalej tvoria. Uzatvorený priestor vývodu sa potom rozširuje, a vzniká cysta. Epizódy pankreatitídy sa pritom môžu opakovať. Prejavujú sa intenzívnou bolesťou pod ľavým rebrovým oblúkom a v oblasti okolo pupku, a koža môže mať svetložltý nádych. Opakované zápaly pankreasu sú niekedy jediným prejavom CF. Na pankrease sa vytvoria jazvy, čo žľazu postupne transformuje na nefunkčné tkanivo, a vzniká tzv. „fibróza pankreasu“ alebo „cystická fibróza pankreasu“.
Cukrovka
Na pankrease sa nachádzajú ostrovčeky buniek, ktoré do krvi vylučujú hormón inzulín. Prestavbou žľazy po zápaloch ubúda aj buniek produkujúcich inzulín, a výsledkom je cukrovka (diabetes mellitus).
Črevné problémy
V čreve sa uskutočňuje vstrebávanie živín prijatých v potrave. Pri CF je hlien pokrývajúci vnútorný povrch čreva (pre poruchu vstrebávania a sekrécie iónov a vody) príliš zahustený. Cez lepkavý hlien sa živiny k bunkám čreva nedostanú. Nadmerné vstrebávanie vody z čreva spôsobí poruchu pasáže prijatej potravy a následnú poruchu vyprázdňovania. Tento jav je pozorovaný už u novorodencov. U väčších detí je ekvivalentom tzv. distálny črevný obštrukčný syndróm, ktorý je charakterizovaný neodchádzaním stolice, stratou chuti do jedla, bolesťou brucha vpravo pod pupkom, nafúknutým bruchom, a niekedy sa môže pridružiť aj zvracanie. Následkom tvrdých stolíc a/alebo úporného kašľa môže „prepadnúť“ stena konečníka (tzv. prolaps rekta), a konečník sa vydúva navonok, čím nadobúda kužeľovitý tvar.
Problémy s pečeňou a žlčníkom
Žlčové cesty sa začínajú vo vnútri pečene. Pečeňové bunky tvoria žlč, tá je žlčovými kanálikmi odvádzaná až do vývodu, ktorý sa stretáva s vývodom pankreasu, a oba ústia do prvej časti tenkého čreva - dvanástnika. Nie všetka žlč smeruje rovno do čreva - určité množstvo sa uskladňuje v žlčníku. U novorodencov s CF má novorodenecká žltačka predĺžený priebeh práve pre porušenú funkciu žlčových ciest. Žlč má významnú úlohu pri trávení tukov. Pri CF je zahustená a žlčovými kanálikmi prúdi pomaly, až napokon upcháva žlčovody v pečeni. Stagnujúci sekrét tlačí na okolité pečeňové bunky, a je príčinou zápalu, ktorý postihne aj pečeň. Takto pomaly vzniká cirhóza pečene, ako následok dysfunkcie žlčových ciest. Cirhóza pečene sa prejavuje krvácaním z pažerákových varixov (rozšírené žily v pažeráku), poruchami zrážanlivosti krvi, hromadením vody v bruchu, poruchami imunity, a môže ju naznačovať aj žlté sfarbenie kože.
Prečítajte si tiež: Diagnostika a liečba pneumónie u novorodenca
Reprodukčné problémy pri cystickej fibróze
CF môže ovplyvniť aj reprodukčné funkcie.
Neplodnosť u mužov
Semenovod u muža transportuje mužské pohlavné bunky (spermie) z nadsemenníka do močovej rúry. Pri CF je tento transport porušený kvôli chybnému vstrebávaniu a výdaju iónov solí a vody. Nadmerné vstrebanie vody zo semenovodu má za následok „zlepenie“ stien semenovodu, ktorého obvyklý priemer je 3 mm. Kanálik spájajúci semenník s močovou rúrou takto prakticky zaniká, a do ejakulátu sa nedostávajú žiadne spermie. 98 % mužov s CF je teda neplodných. Muži trpia vrodenou bilaterálnou nepriechodnosťou semenovodu. Čiže spermie majú, len neprechádzajú do ejakulátu. Môžu sa stať otcami formou asistovanej reprodukcie.
Znížená plodnosť u žien
Krčok maternice a vajíčkovody produkujú číry hlien, cez ktorý sú spermie transportované k vajíčku, po ovulácii vypudené do vajíčkovodu. Pri CF je tento hlien hustejší, obsahuje menej vody, a prechod spermie a vajíčka je sťažený. Neplodnosť žien s CF je však menej častá, ako u mužov (asi 20 %). Dievčatá majú výrazne viskózny sekrét v krčku maternice, čo spôsobuje blokovanie prenosu spermií a zhoršenú možnosť otehotnieť. Matkami však môžu byť. Ak má žena CF, neznamená to, že nesmie otehotnieť, a ak je plodnosť zachovaná (a funkcia pľúc nie je významne zhoršená), môže donosiť zdravé dieťa. Nutné je ale dôkladné zhodnotenie zdravotného stavu špecialistom, ako aj dohliadanie nad tehotenstvom. Pre ženu s CF je totiž tehotenstvo záťaž, ktorá môže prechodne zhoršiť ochorenie, čo by mohlo negatívne vplývať na vývin plodu. Na druhej strane predstavuje tehotenstvo, rovnako ako aj samotný pôrod pre matku obrovské riziko zhoršenia zdravotného stavu, čo môže skončiť aj fatálne.
Diagnostika cystickej fibrózy
Včasná diagnostika CF je kľúčová pre efektívnu liečbu a zlepšenie prognózy ochorenia.
Novorodenecký skríning
Od februára 2009 je na území Slovenskej republiky zavedený celoplošný skríning (vyšetrenie) novorodencov na zistenie alebo vylúčenie CF. Ide o metódu včasnej diagnostiky ochorenia: vykonáva sa rozbor suchej kvapky krvi, na prítomnosť imunoreaktívneho trypsínu, látky, ktorá vykazuje u novorodencov s CF zvýšené hodnoty. V prípade, že je test pozitívny, uskutoční sa genetické vyšetrenie, na potvrdenie mutácií v géne pre CF.
Potný test
Potný test je zlatým štandardom v diagnostike CF. Meria sa koncentrácia chloridov v pote. Zvýšené hodnoty chloridov v pote potvrdzujú diagnózu CF.
Genetické vyšetrenie
Genetické vyšetrenie slúži na potvrdenie prítomnosti mutácií v géne CFTR.
Ďalšie vyšetrenia
- Röntgenová snímka pľúc: Na röntgenovej snímke pľúc lekár rýchlo uvidí zmeny prislúchajúce tomuto ochoreniu.
- Pľúcne funkčné testy: Pľúcne funkčné testy zmerajú, koľko vzduchu dokážu pľúca prijať a zadržať.
- Vyšetrenie stolice: Na posúdenie trávenia a vstrebávania živín.
Liečba cystickej fibrózy
Liečba CF je komplexná a vyžaduje multidisciplinárny prístup. Cieľom liečby je zmierniť príznaky, predchádzať komplikáciám a zlepšiť kvalitu života pacienta.
Liečba pľúcnych komplikácií
- Mukolytiká: Na rozrušenie (skvapalnenie) hustého hlienu sa používajú mukolytiká. Sú to látky, ktoré zasahujú do štruktúry hlienu, a menia jeho konzistenciu, čím sa stáva tekutejší, ľahšie sa dostáva von z dýchacích ciest, a to pohybom riasiniek, ako aj vykašliavaním. Zlepšuje sa tým funkcia pľúc, a znižuje pravdepodobnosť uchytenia baktérií a vzniku infekcie. Mukolytický účinok sa dosahuje napr. aj inhaláciou hypertonického roztoku NaCl.
- Fyzioterapia: Očisťovacej funkcii dýchacích ciest významne napomáha fyzioterapia. Skladá sa z rôznych cvičení, spojených s tréningom dýchacieho svalstva. Tieto cviky naučí chorého špeciálne školený fyzioterapeut, aj s použitím pomôcok (napr. masky, v ktorej sa dýcha proti odporu a pod.). Odporúčajú sa tiež všetky športové aktivity, ktoré by mali byť každodenné, rovnako ako dychové cvičenia.
- Antibiotiká: Antibiotiká sa podávajú pri liečbe infekcií dýchacích ciest, ako aj pri prevencii. Preventívne podanie antibiotík sa odporúča štvrťročne - kvôli tomu, aby sa v pľúcach nerozmnožili baktérie, ktoré sú typické pre CF, a liečba na ich elimináciu je náročná. Používajú sa predovšetkým antibiotiká proti Stafylococcus aureus, Haemophilus influenzae a Pseudomonas aeruginosa. Pri akútnych infekciách sa antibiotiká podávajú vo vyšších dávkach a priamo do žily, pri preventívnom užívaní sa predpisujú liekové formy. Liečba infekcie trvá minimálne 10 - 14 dní.
- Protizápalové lieky: Okrem antibiotík sa používajú aj lieky minimalizujúce zápal, hlavne nesteroidné protizápalové lieky (napr. Ibuprofen), v menšej miere látky steroidovej povahy - kortikoidy.
- Kyslíková terapia: Keď pľúca nezabezpečujú optimálnu dodávku kyslíka do organizmu, a krv nie je dostatočne sýtená kyslíkom, inhaluje sa zvlhčený kyslík. Optimálny je inhalátor v domácom prostredí a inhalovanie kyslíka v noci, počas spánku.
- Transplantácia pľúc: Pri rozsiahlom pľúcnom postihnutí, ktoré sa nezlepšuje, sa zvažuje transplantácia pľúc.
Liečba tráviacich ťažkostí
- Enzýmová substitúcia: Nedostatočná funkcia pankreasu sa nahrádza podávaním tabliet obsahujúcich tráviace enzýmy. Tieto treba podávať pred každým jedlom.
- Vitamíny: Znížené hladiny vitamínov je potrebné nahrádzať vo forme tabliet. Dopĺňať musíme najmä vitamíny rozpustné v tukoch, predovšetkým vitamín A, D, E a K.
- Inzulín: Pri nedostatočnom vylučovaní inzulínu pankreasom a rozvoji cukrovky sa vždy podáva inzulín.
- Lieky na ochranu pečene: Na ochranu pečene a žlčových ciest sa podávajú lieky zo skupiny choleretík, ktoré podporujú vylučovanie žlče a podieľajú sa na trávení tukov.
- Diéta: V prvom rade treba dbať o dostatočný príjem živín a energie. Energetický príjem by mal byť približne o 40 % vyšší, ako u ľudí bez CF, a viac ako tretinu by mali tvoriť tuky. Jednak preto, že živiny sa v čreve nedostatočne vstrebávajú, a druhý dôvod je, že veľa tukov odchádza stolicou (pre jeho nedostatočné spracovanie). Vyššie energetické požiadavky kladie organizmus počas boja s infekciou, jej prítomnosť však často sprevádza nechutenstvo. Preto je obzvlášť dôležité dôkladné zostavovanie jedálnička. Pri odmietaní bežnej stravy treba nutričné nároky dieťaťa zabezpečiť aspoň popíjaním vysokoenergetických mliečnych nápojov - nutridrinkov. Ak sa stav výživy nezlepší, prechádza sa na prísnejšie metódy, a síce kŕmenie cez nazogastrickú sondu (hadičku zavedenú do žalúdka cez nos), či podávanie stravy priamo do žalúdka cez vývod - gastrostómiu.
Iné liečebné postupy
- Génová terapia: Odkedy sa zistila genetická podstata choroby (a našiel sa gén, na ktorom mutácie vznikajú), skúmajú sa možnosti tzv. génovej terapie: ide o náhradu chorého génu zdravým.
- Ivacaftor a lumacaftor/ivacaftor: Ivacaftor je liečivo schválené pre pacientov s mutáciou G551D, čo predstavuje štyri až päť percent všetkých prípadov. Je to prvý liek, ktorý lieči príčinu, nie až príznaky ochorenia, ale je veľmi drahý. Lumacaftor/ivacaftor sa používa na liečbu pacientov vo veku dvoch rokov a starších, ktorí majú dve kópie mutácie F508del vo svojom géne CFTR. Vo vývoji sú ďalšie sľubné kombinácie korektorov a potenciátorov CFTR kanála.
Prognóza cystickej fibrózy
Ešte pred niekoľkými rokmi sa o CF vedelo len málo. Dnes sú príznaky ochorenia dôkladne prebádané, a včasne zahájenou liečbou je možné docieliť predĺženie života a jeho dobrú kvalitu. Život pacientov s CF sa v súčasnosti predĺžil na 40 - 45 rokov.
tags: #cyty #pluc #novorodenec