Vrodené vývinové chyby sú komplexnou problematikou s mnohými faktormi, ktoré môžu prispieť k ich vzniku. Tento článok sa zaoberá príčinami, prevenciou a diagnostikou týchto chýb, ako aj špecifickými rizikami u predčasne narodených detí a úlohou genetiky.
Úvod
Tretí marec je Svetovým dňom vrodených vývinových chýb, ktorého cieľom je od roku 2015 zvýšiť povedomie o týchto chybách, ich výskyte, prevencii, liečbe a poskytovaných službách. Ročne sa s vývinovými chybami celosvetovo rodí takmer 8 miliónov detí, na Slovensku je to vyše 2 percent detí. Najčastejšie sa tieto chyby týkajú detského srdiečka, avšak podľa slov odborníčky vďaka pokroku súčasnej medicíny mnohé z detí s vývinovými chybami srdca tešia plnohodnotnému životu bez väčších či menších obmedzení.
Vrodené vývinové chyby: Čo to vlastne je?
Vrodené vývinové chyby vznikajú v období vnútromaternicového vývinu dieťaťa. „Kritické obdobie vývinu je 3. - 10. týždeň, kedy sa vytvárajú základy pre jednotlivé orgány a orgánové systémy. Zásah v tomto období môže mať štruktúrový, alebo funkčný charakter. V prvom prípade dochádza, keď je narušený alebo neúplný vývin orgánu, doslova malformácia (znetvorenie), alebo orgán úplne chýba, funkčný charakter chyby sa nemusí prejaviť hneď po narodení, ale odhalí sa až neskôr, keď sa u detí začnú prejavovať závažné a, často nezvratné, príznaky (symptómy),“ opisuje dr. Krč-Turbová.
Genetické faktory
Ako dodáva, 30% všetkých vrodených chýb a viac ako 3000 chorôb je čiastočne alebo úplne podmienených geneticky. Nie každá vrodená chyba je dedičnou, avšak každá dedičná choroba má genetickú príčinu a každá vrodená chyba alebo choroba je výsledkom kombinácie genetických faktorov a faktorov vonkajšieho prostredia.
Základy genetiky
Gény sú inštrukcie (návody) uložené vo vnútri všetkých buniek v našom tele. Dedia sa z rodičov na deti. Každé dieťa dostane polovicu génov od mamy a polovicu od otca, vďaka čomu sa podobá na svojich rodičov. Gény určujú, akú farbu očí dieťa bude mať, či bude mať vlasy kučeravé alebo rovné, či narastie vysoké alebo nízke. Zároveň však spôsobujú, že sa určité choroby môžu v rodine objaviť alebo opakovať.
Prečítajte si tiež: Rady pre zdravé deti
Gény uchovávajú informácie potrebné na to, aby naše telá správne rástli a fungovali. Sú to rôzne dlhé úseky v rámci jednej dlhokánskej deoxyribonukleovej kyseliny (DNA). DNA vyzerá ako stočený rebrík a obsahuje zaradom zoradených veľa génov. Najmenšou časťou DNA na tomto obrázku sú takzvané nukleové bázy (G, T, A, C), ktoré sa vzájomne párujú. Je to guanín (G), tymín (T), adenín (A) a cytozín (C).
Niekedy sa gén nevyvinie tak, ako by sa mal, čiže tak, ako ho má väčšina ľudí. Ak má mať napríklad určitá časť génu postupnosť báz GTAC a namiesto toho sa vyskytne GTTC, nastane tzv. mutácia (zmena génu). Gény môžu byť dominantné alebo recesívne.
Keď stačí mutácia jedného génu na to, aby došlo u dieťaťa k poruche sluchu, hovoríme, že ide o dominantný gén. Takýmto ochorením je napr. Waardenburgov syndróm, Treacher-Collinsov syndróm, Crouzonov syndróm.
Keď potrebujeme 2 kópie zmutovaného génu (jeden od mamy a jeden od otca), aby došlo u dieťaťa k poruche sluchu, hovoríme, že ide o recesívne gény. Takýmto ochorením je napr. Usherov syndróm alebo veľmi častá mutácia GJB2 génu.
Každý človek má asi 30 000 génov, ktoré tvoria našu DNA. Tieto gény sú zviazané do chromozómov ako koráliky na šnúrke. Chromozómy môžu mať stovky až tisíce génov zviazaných dokopy.
Prečítajte si tiež: Kompletný sprievodca vývojom úsmevu v 3. mesiaci
Každá bunka v našom tele má 23 párov chromozómov, čiže spolu 46 chromozómov. V každom páre pochádza jeden chromozóm od mamy a jeden od otca, pričom to, ktorý chromozóm dieťa od rodiča dostane, určuje náhoda.
22 párov chromozómov sa nazýva autozómy. Ak je zmutovaný gén na niektorom z týchto 22 génov, tak sa porucha sluchu volá autozomálna.
1 pár chromozómov sa nazýva gonozómy, tzv. pohlavné chromozómy. Tento pár určuje, či bude dieťatko ženského alebo mužského pohlavia. Ženy majú dva X chromozómy a muži jeden X a jeden Y chromozóm. Preto muži rozhodujú o pohlaví dieťaťa v závislosti od toho, či spermia obsahuje X alebo Y chromozóm. Ak sa zmutovaný gén nachádza na X chromozóme, hovoríme, že porucha sluchu je viazaná na X chromozóm.
Človek môže prežiť aj vtedy, ak mu chýba, prípadne má navyše časť alebo celý chromozóm. Príkladom môže byť dieťa s Downovým syndrómom, u ktorého došlo k trizómii 21. chromozómu (to znamená, že jeden 21. znamená, že na to, aby sa prejavila porucha sluchu, potrebujeme buď kombináciu viacerých zmutovaných génov, alebo kombináciu zmutovaného génu a negenetických faktorov (špeciálne rizikové podmienky). Ukázalo sa napríklad, že niektorí ľudia sú viac náchylní na to, aby u nich vznikla porucha sluchu vyvolaná hlasitým zvukom alebo určitými liekmi ako iní ľudia.
Dedičné poruchy
Poznáme rôzne druhy dedičných porúch. Zavisí od toho, aký majú spôsob dedičnosti. Pri autozomálnej dominantnej dedičnosti stačí jeden gén od rodiča a dieťa bude trpieť na dané ochorenie. Napríklad Huntingtonova choroba. Pri autozomálnej recesívnej dedičnosti, dieťa potrebuje mať gény od oboch rodičov, aby sa prejavilo ochorenie, napríklad pri cystickej fibróze. V tomto prípade je dieťa prenášačom/nosičom keď má len jeden taký gén. Ak sa jedná o autozomálne dominantné vtedy má každé dieťa 50% šancu trpieť na dané ochorenie, keď má jeden rodič chybný gén. Ak sa jedná o autozomálne recesívne a obaja rodičia sú nositeľmi, každé dieťa má 25% šancu. Taktiež sú formy dedičnosti viazané na pohlavné X alebo Y chromozómy. Pokiaľ sa jedná o dedičnosť viazanú na X chromozóm, tak všetci chlapci budú postihnutí ale s dievčatami je to komplexnejšie.
Prečítajte si tiež: Ako vychovávať dieťa
Environmentálne faktory
Vývoj dieťaťa v maternici ovplyvňujú aj látky a infekcie, s ktorými príde matka do kontaktu: alkohol, drogy, určité lieky, ovčie kiahne, rubeola, syfilis alebo toxoplazmóza. Od čoho záleží ako ovplyvní dieťa? Od fázy tehotenstva, v ktorej sa matka nachádza (prvý trimester je zvyčajne najzraniteľnejší), od množstva toxínu, ktorej je vystavená a od doby, koľko trvá expozícia. Vystavenie toxínom z prostredia môže ovplyvniť každý systém tela dieťaťa vrátane hlavy, rysov tváre, funkcie mozgu, nervového systému, srdca, zraku, sluchu a kostí.
Faktory, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú vývoj zárodku sa nazývajú teratogény. Kritické obdobie zvýšenej vnímavosti nane je medzi 3.-9. týždňom vývoja. Vplyvom teratogénov v tomto období zárodok buď umrie alebo vznikajú ťažké vývojové vady. Vystavenie matky pesticídom a iným chemikáliám, ako aj určitým liekom, alkoholu, tabaku a ožarovaniu počas tehotenstva, môže zvýšiť riziko postihnutia plodu alebo novorodenca vrodenými anomáliami. Tak napríklad nadmerné požívanie alkoholu počas tehotenstva zapríčiňuje mentálne zaostávanie vo vývoji. Obrovské riziko pre vývoj plodu predstavujú, samozrejme, aj drogy a omamné látky. Tie dokážu totiž prechádzať placentou ako aj do materského mlieka.
Silným a najznámejším teratogénom tejto skupiny je ionizujúce žiarenie. Jeho vysoké dávky vyvolávajú vrodené chyby mozgu a skeletu. Okrem ionizújucého žiarenia majú negatívny vplyv aj vibrácie - silné zvuky, prudké blikanie svetla a podobne. Negatívny vplyv na plod má každé ochorenie matky. Asi najznámejšie teratogénne vírusové ochorenie je rubeola. Najväčšie riziko predstavuje práve v prvom trimestri, kde až 90% detí končí s vážnymi poruchami oka, srdca, mozgu, ucha atď. V druhom a treťom trimestri sa toto riziko znižuje. Podobne nepriaznivé účinky majú aj parazitárne a bakteriálne nákazy matky ako je toxoplazmóza a syfilis.
Vek matky
Vek matky je tiež rizikovým faktorom pre abnormálny vnútromaternicový vývoj plodu. Pokročilý vek matiek zvyšuje riziko chromozomálnych abnormalít vrátane Downovho syndrómu - nadpočetného 21.
Najčastejšie vývinové chyby
Najpočetnejšou skupinou sú ochorenia srdca. Vrodené vývinové chyby srdca sa zúčastňujú približne v 35% na všetkých vývojových anomáliách narodených detí. „Vrodené chyby srdca sú tak extrémne variabilné, že takmer nijaké dve chyby nie sú úplne rovnaké. Predstavujú pestrú paletu od jednoduchých chýb, po kombináciu rôznych anatomických anomálií jednotlivých štruktúr srdca a odstupujúcich ciev. Ako sme uviedli, vývoj normálnych štruktúr srdca sa môže narušiť hlavne v prvých týždňoch tehotenstva genetickými faktormi a vonkajšími vplyvmi, ako fajčenie, lieky, návykové látky, nezdravý životný štýl a pod. Až v 80% vznikajú z neznámych príčin,“ vysvetľuje skúsená kardiologička.
Srdce - zázračný orgán
Srdce je akousi pumpou, vďaka ktorej dokáže organizmus fungovať. Bije po celý život, neustále a permanentne a zastaví sa len raz. Tento životne dôležitý orgán zabezpečuje krvný obeh, ktorý sa ale líši v období vnútromaternicového vývoju plodu a neskôr, po príchode bábätka na svet a v dospelosti. „Kardiovaskulárny systém patrí medzi tie systémy v organizme, ktoré musia fungovať už vo včasnom embryonálnom štádiu. Budúce srdiečko sa začína rytmicky sťahovať už koncom tretieho týždňa vnútromaternicového vývoja. Od piateho týždňa funguje tzv. primitívny obeh, bez ktorého by embryo nemohlo ďalej rásť a vyvíjať sa. Definitívne usporiadanie krvného obehu plodu končí začiatkom 3. mesiaca tehotenstva,“ opisuje fungovanie srdiečka plodu dr. Krč-Turbová.
Podstatné v tejto súvislosti je, že počas vnútromaternicového vývoja plod nedýcha pľúcami, lebo je vo vode a výmenu kyslíka zabezpečuje placenta. Cez pľúca preteká len 10% krvi, toto množstvo je potrebné na ich rast a vývoj. Okysličená krv podľa slov doktorky priteká z placenty do plodu pupočnou žilou do brušnej dutiny, kde sa jej prúd rozdelí: časť prúdi do pečene a časť do dolnej dutej žily a do pravej predsiene. „Práve z pravej predsiene obchádza pľúca otvorom v predsieňovej priehradke - oválnym okienkom (foramen ovale) a tepnovým spojom (duktus) medzi veľkými cievami a pľúcnicou, najčastejšie jej ľavým ramenom. Tento typ cirkulácie nazývame fetálny typ cirkulácie a skraty, ktorými krv pľúca obchádza, voláme fetálne skraty. Prostredníctvom nich prúdi okysličená krv ku všetkým orgánom vyvíjajúceho sa plodu. Stiahnuté cievy v nevzdušných pľúcach kladú veľký odpor pravej komore, ktorá tak pracuje proti veľkému tlaku a stáva sa dominantnou pri práci srdca ako pumpy,“ vysvetľuje tento, priam zázračný, mechanizmus detská kardiologička.
Pôrodom sa následne životné podmienky plodu prudko menia. Najdramatickejšie zmeny sa odohrávajú v dýchacom systéme a v krvnom obehu a to v dôsledku začiatku dýchania a prebratím tejto funkcie z placenty na pľúca. „Otvorí sa cirkulácia pľúcami tým, že sa pľúcne cievy roztiahnu a klesne tlak v pľúcnom riečisku. Nastane v strebanie tekutiny z pľúcnych lalôčikov, ktoré sa prevzdušnia a stúpne v nich tlak kyslíka. Súčasne končí funkcia tepnového spoja a oválneho okienka. Duktus sa po narodení pod vplyvom kyslíka rýchle stiahne, avšak v prvom dni života môže byť čiastočne priechodný, čo sa prejaví posluchovým nálezom charakteristického šelestu. K úplnému funkčnému uzáveru dochádza v 2. týždni života, anatomické uzatvorenie predpokladáme do troch mesiacov života. Ak sa do tejto doby duktus neuzatvorí, považujeme ho za srdcovú chybu. Oválne okienko umiestnené v strede predsieňovej priehradky sa funkčne uzavrie chlopničkou už v prvých minútach po narodení, avšak ostáva priechodné prvé tri mesiace, často až do jedného roka života,“ približuje detaily týchto mimoriadne dôležitých procesov dr. Krč-Turbová.
Zároveň dopĺňa výsledky výskumov, ktoré potvrdili, že u 20% detí sa neuzatvorí vôbec. Tento zázrak prírody - začiatok dýchania s prestavbou cirkulácie sú, podľa slov kardiologičky, bezprostredne po narodení najdôležitejšie zmeny. „Je to obdobie prechodnej cirkulácie a zohráva kľúčové miesto v adaptácii dieťaťa po narodení. Porušenie tohto procesu ohrozuje život novorodenca. U zdravých novorodencov toto obdobie trvá od dvoch do šesť hodín po pôrode. Adaptácia ostatných orgánov je menej dramatická a spája sa s ich funkčným dozrievaním.“
Srdce predčasne narodeného dieťaťa
Nedonosený novorodenec, narodený pred ukončeným 37. gestačným týždňom, je podľa slov špecialistky na detské srdcia vo veľkej nevýhode oproti donosenému novorodencovi. U predčasne narodeného novorodenca je totiž najčastejšou a najzávažnejšou poruchou dýchania tzv. syndróm dychovej nedostatočnosti. „Príčinou respiračného zlyhania je nedostatok surfaktantu, látky tukového charakteru tvorenej hlavne fosfolipidmi. Tvorí sa v špecializovaných bunkách pľúcnych mechúrikoch tzv. pneumocytoch II. typu. Znižuje povrchové napätie týchto mechúrikov tak, že po uvoľnení z týchto buniek vytvára na ich stene tenkú vrstvu, ktorá bráni ich úplnému vyprázdneniu (kolapsu), ktorý hrozí na konci každého výdychu. Jednoducho povedané, pri nedostatku surfaktantu dochádza k neúplnej ventilácii pľúc, kedy väčšina pľúcnych mechúrikov (alveolov) zostane na konci výdychu nevzdušná,“ popisuje dr. Krč-Turbová procesy po predčasnom pôrode.
Tvorba surfaktantu začína v pľúcach plodu okolo 20. gestačného týždňa. V plodovej vode sa objavuje medzi 28. až 32. gestačným týždňom. Až po 35. týždni je ho už dostatok a pľúca sú pripravené na výmenu krvných plynov (O2 a CO2) mimo maternicu. „Incidencia syndrómu dychovej nedostatočnosti sa zvyšuje s klesajúcim gestačným vekom a nízkou pôrodnou hmotnosťou. Deti s veľmi a extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou narodené pred 32. týždňom tehotenstva majú klinické príznaky respiračnej insuficiencie spôsobenú práve nezrelosťou a nedostatkom surfaktantu. V súčasnej dobe vieme výskyt významne ovplyvniť podávaním kortikosteroidov matke, ak hrozí predčasný pôrod. Tie urýchľujú zrelosť pľúc a tým tvorbu surfaktantu v pneumocytoch pľúcnych mechúrikov,“ dopĺňa k téme doktorka.
So syndrómom respiračnej nedostatočnosti u nedonosených detí úzko súvisí aj otvorený artériový duktus, termín, s ktorým sa často rodičia predčasne narodených detí stretávajú v ambulanciách. „U detí narodených pred 32. gestačným týždňom má približne polovica otvorenú spojku na 7. deň života. U novorodencov s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g je to až 65% a u novorodencov narodených pred 28. týždňom je to až 75%. Otvorený duktus vedie k veľkému zaťaženiu ľavej komory a ľavej predsiene s pľúcnym edémom, čo vedie k rýchlemu kardiálnemu zlyhaniu. Takto významne zhoršuje respiračnú nedostatočnosť, novorodenec potrebuje komplexnú liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti s umelou pľúcnou ventiláciou so špeciálnym ventilačným režimom so zvýšeným pozitívnym tlakom na konci výdychu. Na zmiernenie veľkosti skratu robíme reštrikciu tekutín. V istých prípadoch podávame na uzatváranie lieky (Paracetamol. Ibuprofen). Operatívne riešenie tzv. ligáciu - podviazanie, indikujeme u pacientov, ktorí nereagujú na konzervatívnu a medikamentóznu liečbu, len ak to klinický stav skutočne vyžaduje. V poslednej dobe kladieme dôraz na konzervatívny postup s dôkladným klinickým a echokardiografickým sledovaním,“ vymenúva jednotlivé zákroky a procesy v prípade srdiečok predčasniatok.
Prevencia
Dôležitá je prevencia, ale aj aktívne vyhľadávanie ochorení - skríning (prenatálny - počas tehotenstva pred narodením dieťatka, postnatálny - po narodení, celoplošný - u každého novorodenca, selektívny - u bábätiek so zvýšeným predpokladom určitej poruchy alebo choroby). Aj v prípade vrodených vývinových chýb zohráva významnú úlohu aj prevencia ohrozenia plodu počas vnútromaternicového vývoja a odstraňovanie faktorov, ktoré môžu negatívne ovplyvniť jeho vývoj. „Rizikový novorodenec má práve veľké riziko v poruche adaptácie, v ktorej zohráva kľúčovú úlohu obdobie prechodnej cirkulácie, ktoré sa môže vplyvom už vyššie uvedených patologických príčin neuveriteľne rýchlo destabilizovať a ohroziť život novorodenca,“ vysvetľuje kardiologička.
Postupne sa zavádzajú preventívne opatrenia v oblasti verejného zdravia na zníženie frekvencie určitých vrodených anomálií - odstránením rizikových faktorov alebo posilnením ochranných faktorov. Aká je dostupná diagnostika vrodených abnormalít? Prenátálna diagnostika sa využíva najmä u plodov ohrozených dedičnou chorobou alebo pri rizikových tehotenstvách. Vývojové chyby je možné diagnostikovať viacerými metódami.
Čo robiť pre zníženie rizika?
- Plánovanie tehotenstva: Ideálne je plánovať tehotenstvo, aby sa minimalizovali rizikové faktory.
- Užívanie kyseliny listovej: Kyselina listová je dôležitá pre správny vývoj plodu.
- Poznať svoju genetickú výbavu: Znalosť rodinnej anamnézy a prípadné genetické testovanie môžu pomôcť identifikovať riziká.
- Zdravý životný štýl: Vyhýbajte sa alkoholu, drogám, fajčeniu a iným škodlivým látkam.
- Očkovanie: Zabezpečte si očkovanie proti rubeole a iným infekčným ochoreniam.
- Konzultácia s lekárom: Pravidelné prehliadky a konzultácie s lekárom sú dôležité pre sledovanie tehotenstva a identifikáciu prípadných problémov.
- Vyvarovať sa rizikovým faktorom: V tehotenstve je dôležité vyhýbať sa rizikovým faktorom, ako sú rtg. žiarenie, vysoká teplota a vibrácie.
Diagnostika vrodených vývinových chýb
Vývojové chyby je možné diagnostikovať viacerými metódami. Anomálie vo vývoji sa vplyvom genetických či rizikových faktorov môžu vyskytnúť v každom systéme ľudského tela a je ťažké ich predpovedať.
Genetické vyšetrenie
Pri niektorých vrodených chybách je tvar, veľkosť a štruktúra chromozómov normálna, avšak zmeny sú v jemnejších štruktúrach v génoch, ktoré chromozómy obsahujú. Ochorenia spôsobené chybným génom sa volajú génové ochorenia. Môže sa jednať o zmenu poradia génov alebo zmeny v ich štruktúre. Tieto odchýlky sú oveľa ťažšie zistiteľné ako chromozómové, vyžadujú špeciálne prístrojové vybavenie. Takýmto ochorením je napríklad cystická fibróza, Prader Willy syndróm, svalové dystrofie a iné.
Chromozomálne poruchy sa dajú zistiť vyšetrením na každom genetickom pracovisku odberom krvi zo žily a vyšetrením chromozómov mikroskopicky. Rovnako sa dajú zistiť z plodovej vody u tehotnej ženy.
Prenatálna diagnostika
Prenátálna diagnostika sa využíva najmä u plodov ohrozených dedičnou chorobou alebo pri rizikových tehotenstvách.
Čo by ste sa mali spýtať svojich rodičov?
Zelené oči, vlnité vlasy, nadanie na šport, nízky vzrast, alergie na peľ, problémy so srdcom či väčšie riziko na vznik rakoviny? Od svojich rodičov dedíme balíček génov, ktorý rozhoduje o vzhľade, povahe aj rôznych zdravotných predispozíciách. To, či sa však ochorenia aj skutočne prejavia, závisí od mnohých faktorov. Okrem genetiky zohráva dôležitú úlohu i prostredie a životný štýl, ktorý viete ovplyvniť.
Sklony k určitým ochoreniam môžete zdediť po rodičoch, alebo dokonca aj po predchádzajúcej generácii. Hoci sa o tejto skutočnosti vie, no málo o nej hovoríte so svojim lekárom. A to je chyba. Ak mu v rámci rodinnej anamnézy neoznámite, čo trápilo vašich predkov, môžete na to doplatiť. Zmaríte šancu na odhalenie rizika vzniku niektorej z dedičných chorôb, zároveň však obmedzíte šance takéto ochorenie odhaliť, ak ho už máte.
Ochorenia, ktoré môžu byť dedičné
- Cukrovka
- Srdcovo-cievne ochorenia
- Rakovina
- Osteoporóza
- Problémy so zubami
- Nadváha a obezita
- Alergie
- Astma
- Kŕčové žily
- Depresia