Umelé oplodnenie je metóda asistovanej reprodukcie, ktorá pomáha párom, ktoré majú problémy s prirodzeným počatím dieťaťa. Na Slovensku je táto oblasť regulovaná niekoľkými právnymi predpismi, ktoré však nie sú komplexné a úplne aktuálne.
Úvod do Umelého Oplodnenia
Umelé oplodnenie, známe aj ako in vitro fertilizácia (IVF), je proces, pri ktorom sa vajíčka a spermie spoja mimo tela ženy v laboratórnych podmienkach. Následne sa oplodnené vajíčko, embryo, prenesie do maternice ženy, kde by malo dôjsť k uhniezdeniu a tehotenstvu. Táto metóda sa využíva v prípadoch, keď prirodzené počatie nie je možné z rôznych dôvodov, ako sú problémy s vajcovodmi, spermiami alebo iné zdravotné komplikácie.
Právny Rámec Umelého Oplodnenia na Slovensku
Komplexná právna úprava umelého oplodnenia na Slovensku absentuje. Ucelenejšia právna úprava umelého oplodnenia je obsiahnutá v Opatrení Ministerstva zdravotníctva SSR č. 24/1983 o úprave podmienok pre umelé oplodnenie. Uvedené opatrenie dovoľuje umelé oplodnenie iba manželom a iba z konkrétnych zdravotných dôvodov uvedených v opatrení. Zákon č. 317/2016 Z. z. o požiadavkách a postupoch pri odbere a transplantácii ľudského orgánu, ľudského tkaniva a ľudských buniek a o zmene a doplnení niektorých zákonov (transplantačný zákon) zakotvuje požiadavky na zabezpečenie kvality a bezpečnosti pri darcovstve, odbere, spracovaní, konzervovaní, testovaní, skladovaní, distribúcii a transplantácii ľudského tkaniva vrátane reprodukčných ľudských buniek. Počíta pri tom aj s darcovstvo reprodukčných buniek inak ako v rámci manželstva a za tzv.
V Českej republike podľa § 54/3 zákona o rodine a § 778 Občianskeho zákonníka: „Za otce se při umělém oplodnění považuje muž, který dal k umělému oplodnění ženy souhlas.“ V slovenskej právnej úprave takéto výslovné ustanovenie absentuje. V zmysle zákona č. 36/2005 Z. z. Za otca dieťaťa sa považuje manžel matky, ak sa dieťa narodí v čase od uzavretia manželstva do uplynutia 300tého dňa po zániku manželstva. Ak nie je otcovstvo určené podľa domnienky otcovstva manžela matky, možno ho určiť súhlasným vyhlásením oboch rodičov. Ak nedošlo k určeniu otcovstva súhlasným vyhlásením rodičov, môže dieťa, matka alebo muž, ktorý tvrdí, že je otcom, navrhnúť, aby otcovstvo určil súd. Určenie otcovstva na základe darovania reprodukčných buniek zákon výslovne nezakotvuje.
Vzhľadom na nekompletnú a v istom zmysle prekonanú právnu úpravu nie je možné do budúcnosti vylúčiť zmeny právnej úpravy tak, aby presne zakotvili povinnosti neanonymného darcu reprodukčných buniek, do prípadného prijatia takejto právnej úpravy by v prípade súdneho sporu musel situáciu vyhodnotiť konajúci súd. V dostupných zdrojoch sme nenašli informácie o súdnom spore s relevantným predmetom konania na niektorom zo slovenských súdov. Právna úprava práv a povinností spojených s narodením dieťaťa na základe neanonymného darcovstva reprodukčných buniek v slovenských právnych predpisoch absentuje. Právny poriadok nevylučuje možnosť matky, prípadne dieťaťa, domáhať sa určenia otcovstva a s tým súvisiacich nárokov na plnenie vyživovacej povinnosti, dedenie atď. Medzi faktory, ktoré by súd v takomto konaní mohol posudzovať môže podľa nášho názoru patriť napr. aj skutočnosť, či boli reprodukčné bunky poskytnuté dobrovoľne, či bol udelený informovaný súhlas, či boli splnené legislatívne podmienky pre umelé oplodnenie a podobne.
Prečítajte si tiež: Zákon o starostlivosti o dieťa
Záväzné opatrenie z roku 1983
Predpis, ktorý meritórne upravuje umelé oplodnenie je Záväzné opatrenie Ministerstva zdravotníctva SSR č. 24/1983 o úprave podmienok pre umelé oplodnenie (ďalej len „opatrenie“ - jeho text je na konci článku). Je to predpis, ktorý má už takmer 34 rokov, ide o podzákonnú normu s nízkou právnou silou a dopátrať sa k nemu chce poriadnu dávku trpezlivosti a bádateľského nadšenia. Hoci (pokiaľ viem) toto opatrenie nebolo nikdy zrušené, v praxi sa ním nikto neriadi. V právnom štáte by sme sa ním ale riadiť mali. Opatrenie síce dovoľuje umelé oplodnenie, súčasne však stanovuje aj viaceré rozumné limity, ktoré je dobré poznať.
V prvom rade dovoľuje umelé oplodnenie len manželom, pričom žiadosť musia podať obaja. Umelé oplodnenie pripúšťa len zo zdravotných dôvodov (poruchy plodnosti manžela, poruchy ženského genitálu, riziko dedičnej choroby alebo vývojovej chyby a iné prekážky, pre ktoré nemôžu mať manželia spolu zdravé potomstvo). Umelé oplodnenie možno vykonať len u plnoletej ženy, spravidla vo veku do 35 rokov. Ak nie je možné použiť semeno manžela, môže sa so súhlasom manželov použiť semeno darcu, ktorého vyberie lekár. Manželia a darca majú zostať navzájom neznámi, no lekár musí zabezpečiť, aby šlo o darcu, ktorý nie je so ženou príbuzný v priamom pokolení, ani jej súrodenec.
V zmysle opatrenia sa za umelé oplodnenie „považuje liečebný výkon, ktorým sa vykonáva na žene oplodnenie semenom manžela alebo semenom iného muža.“ Opatrenie teda za umelé oplodnenie považuje výhradne umelú insemináciu. S niečím takým, ako je oplodnenie mimo tela matky, prenos embrya, kryoprezervácia, a podobne, opatrenie vôbec nepočíta. V tom čase sa tieto praktiky nerobili.
Transplantačný zákon
Čiastkové zmienky o umelom oplodnení, či všeobecnejšie o asistovanej reprodukcii, sa postupne začali objavovať aj v ďalších právnych predpisoch, a to aj vďaka preberaniu legislatívy EÚ. Transplantačný zákon (zákon č. 317/2016 Z. z.) rieši problematiku darcovstva buniek, tkanív a orgánov, pričom sleduje najmä kvalitu a bezpečnosť darovaných buniek s cieľom minimalizovať riziko infekcie a prenosu choroby pri transplantácii.
Zákon preberá šesť smerníc EÚ, v niektorých z nich sa objavujú aj zmienky o darovaní pohlavných buniek za účelom asistovanej reprodukcie. Tak sa do nášho zákona dostali ustanovenia o tom, že za partnerské darcovstvo sa považuje darcovstvo reprodukčných ľudských buniek medzi mužom a ženou, ktorí vyhlásia, že majú intímny fyzický vzťah. Alebo, že súčasťou písomného informovaného súhlasu darcu reprodukčných ľudských buniek určených na partnerské darcovstvo je aj možnosť použitia nepoužitých reprodukčných buniek na iné reprodukčné účely, na vedeckovýskumné účely alebo na ich likvidáciu.
Prečítajte si tiež: Interrupcie a kontroverzie
Ako vidieť, je tu zjavný posun oproti záväznému opatreniu, ktoré v prípade umelého oplodnenia spomína výhradne manželov. Transplantačný zákon (smernice EÚ) predpokladajú poskytnutie asistovanej reprodukcie aj nezosobášeným partnerom, ktorí vyhlásia, že majú intímny fyzický vzťah.
V praxi sa táto „transplantačná“ právna úprava zrejme považuje za právny základ pre umelé oplodnenie pre nemanželské páry. Lenže smernice sa nemajú chápať ako právny základ pre „legalizáciu“ určitých postupov umelého oplodnenia. Samotná Smernica 2004/23/ES, ktorá ustanovuje normy kvality a bezpečnosti pre darované ľudské tkanivá a bunky uvádza, že: „táto smernica by nemala byť v rozpore s rozhodnutiami prijatými členskými štátmi v súvislosti s používaním alebo nepoužívaním akéhokoľvek špecifického typu ľudských buniek, vrátane zárodočných buniek a embryonálnych kmeňových buniek.“ Ak teda národná legislatíva neumožňuje použitie pohlavných buniek určitým spôsobom, smernica nemôže chápať ako základ na zmenu takejto legislatívy. Prax na Slovensku je však taká, že umelé oplodnenie sa robí aj iným osobám, ako manželom.
Podmienky Úhrady Umelého Oplodnenia
Zdravotné poisťovne na Slovensku preplácajú umelé oplodnenie za určitých podmienok. Dôvera zdravotná poisťovňa už nevyžaduje súhlas s úhradou liečby metódami asistovanej reprodukcie. Je ale potrebný v prípade, že má poistenka záujem o umelé oplodnenie v inom členskom štáte EÚ. Podmienkou úhrady z prostriedkov VZP, je splnenie indikačných kritérií, ktoré sú súčasťou zmluvných podmienok s centrami asistovanej reprodukcie.
Indikácie pre Úhradu Umelého Oplodnenia
Umelé oplodnenie je preplácané v nasledujúcich prípadoch:
- Chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov (okrem stavov po sterilizácii alebo umelom prerušení tehotenstva).
- Endometrióza diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.
- Nezvratné poškodenie vaječníkov (okrem stavov po umelom prerušení tehotenstva).
- Neúspešná liečba idiopatickej sterility po dobu jedného roka v špecializovanom zdravotníckom zariadení.
- Mužský faktor sterility (azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie, ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo poúrazovými stavmi) overený andrológom.
- Imunologické príčiny sterility overené laboratórne.
- Genetikom overené riziko dedičného ochorenia.
- Endokrinné príčiny sterility overené endokrinológom.
Vekové Obmedzenia a Počet Cyklov
Všeobecná zdravotná poisťovňa uhrádza najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do dovŕšenia 39. roku veku života (t. j. do 39 rokov a 364 dní).
Prečítajte si tiež: Diéta a výchova: Riešenie problémov
Financovanie zo zdravotného poistenia
Ďalej je tu nariadenie vlády č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva katalóg zdravotných výkonov. Ide vlastne o zoznam oficiálnych, štátom uznaných zdravotných výkonov, ktorý obsahuje aj výkony asistovanej reprodukcie, vrátane in vitro fertilizácie a prenosu embryí. Čo je ešte dôležitejšie, nariadenie vlády č. 777/2004 Z. z. vydáva zoznam chorôb a určuje, ktorá liečba sa uhrádza z verejného zdravotného poistenia, ktorá sa uhrádza čiastočne, a ktorá vôbec. Z nariadenia vyplýva, že v prípade umelého oplodnenia, oplodnenia in vitro (v skúmavke) a iných asistovaných metód oplodnenia sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzajú najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do 39. roku veku života v týchto prípadoch:
- chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov, okrem stavov, ktoré vznikli ako následok predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva,
- endometrióza ženy,
- nezvratné poškodenie vaječníkov, ak nie je následkom umelého prerušenia tehotenstva,
- idiopatická sterilita,
- mužský faktor sterility - azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie a ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo poúrazovými stavmi,
- imunologické príčiny sterility,
- riziko dedičného ochorenia, v dôsledku ktorého nemôžu mať manželia zdravé potomstvo a
- endokrinné príčiny sterility.
Na základe nariadenia vlády sa teda všetci skladáme na spolufinancovanie umelého oplodnenia z vymenovaných dôvodov, vrátane techník IVF-ET.
Doplatky
Pacienti si doplácajú za niektoré chirurgické metódy získavania spermií u sterilizovaných mužov. Poistenky si doplácajú za umelé oplodnenie, ak je ich neplodnosť zapríčinená predchádzajúcim umelým prerušením tehotenstva z iných ako zdravotných príčin. V niektorých centrách môžete zaplatiť za vyšetrenia, ktoré sú potrebné k výkonu umelého oplodnenia. Doplácate si taktiež za lieky, väčšiu časť z nich však prepláca zdravotná poisťovňa.
Postup Umelého Oplodnenia IVF Krok po Kroku
Celý cyklus IVF trvá približne 4 až 6 týždňov.
- Konzultácia a Vyšetrenia: Na začiatku absolvujete konzultáciu s lekárom, ktorý vám vysvetlí celý postup a dohodnete sa na najvhodnejšej metóde. V závislosti od vyšetrení a vášho zdravotného stavu sa rozhodne, či podstúpite menej invazívnu insemináciu alebo IVF.
- Stimulácia Vaječníkov: 2.-3. deň cyklu začína stimulácia vaječníkov na dozretie vajíčok. Slúži na dozretie viacerých vajíčok, čo je dôležité, ak by sa niektoré v procese oplodnenia neujali.
- Lieky na Dozretie Vajíčok: 2.-10. až 12. deň cyklu sa podávajú lieky na dozretie čo najväčšieho počtu vajíčok počas odberu.
- Kontrola Krvi a Ultrazvuk: Odber krvi a ultrazvuk ukážu, či sú vajíčka pripravené na odber.
- Odber Vajíčok: 12. až 14. deň cyklu prebieha odber vajíčok v celkovej anestézii, ktorý trvá 15-20 minút. Na zákrok musíte prísť nalačno a po zákroku si ešte asi cca 2,5 hodiny poležíte na izbe. Potom odchádzate domov.
- Oplodnenie Vajíčok: Oplodnenie vajíčok spermiou prebehne v laboratóriu ešte v ten istý deň. Stále sa nechá oplodniť viacero vajíčok, aby sa na transfer vybralo to najvitálnejšie embryo.
- Prenos Embrya do Maternice: 14. až 18. deň cyklu, po 3 až 6 dňoch od oplodnenia, sa embryo (môže aj viac) prenesie do maternice. Zákrok trvá asi 1 minútu, je neinvazívny a nebolestivý. Ihla s embryom sa zavedie cez krčok maternice do maternice, kde sa embryo usadí.
- Odber Krvi a Tehotenský Test: 26. až 30. deň cyklu sa robí stanovenie tehotenstva odberom krvi na hladinu HCG a tehotenským testom.
Pred začatím liečby musíte počítať s tým, že žiadna z metód asistovanej reprodukcie nie je stopercentná.
Metódy Umelého Oplodnenia
- Umelé oplodnenie / in vitro fertilizácia (IVF): Pri ktorej sa žene odoberú vajíčka a mužovi spermie. Mimo tela ženy dôjde k oplodneniu vajíčok spermiami a vzniká embryo. Dôležité je podotknúť, že pri IVF je dobrá pohyblivosť spermie dôležitá, keďže musí sama vojsť do vajíčka. Embryo sa vkladá do maternice, kde by sa malo uhniezdiť. Patrí k invazívnejším a časovo aj finančne náročnejším metódam.
- Intracytoplazmatická fertilizácia ICSI: Sa používa, ak sa pomocou IVF nedarí otehotnieť. Ihlou sa dopomôže spermii vojsť do vajíčka (to sa vykonáva v laboratóriu).
- In vitro inseminácia: Je menej invazívnou metódou. Základom je vstreknutie ejakulátu priamo do dutiny maternice počas ovulácie, aby sa čo najviac skrátila cesta, ktorú musia spermia pri oplodnení prekonať. Práve táto metóda je čoraz viac bežná aj v gynekologických ambulanciách.
Riziká a Úspešnosť Umelého Oplodnenia
Umelé oplodnenie však prináša aj rôzne riziká, ktoré je dôležité zvážiť. Oplodnenie viacerých embryí môže viesť k viacpočetnému tehotenstvu (dvojčatá, trojčatá alebo viac). Tento stav môže nastať ako reakcia na hormonálne lieky používané na stimuláciu vaječníkov. Úspešnosť umelého oplodnenia závisí od mnohých faktorov, vrátane veku ženy, príčiny neplodnosti a kvality embryí.
Darcovstvo reprodukčných buniek
Veľmi citlivou oblasťou v rámci reprodukčnej medicíny je darcovstvo spermií, vajíčok a embryí. Podobne ako Slovensko, aj Česká republika je cieľom zahraničných párov, ktoré využívajú najmä neobmedzený darcovský program. České médiá tento stav dokonca opisujú ako „bezbrehé darovanie spermií a vajíčok“.
Česká režisérka Kateřina Hrochová vo svojom filme Reprodukcia 2.0 odhalila, ako darcovstvo pohlavných buniek bez limitov vyzerá v praxi. Predstavila príbeh muža, ktorý daroval spermie každý týždeň počas vysokoškolského štúdia a spočítal, že ich daroval približne dvestokrát. Filmárka predstavila tiež ženu darkyňu vajíčok, ktorej hormonálna stimulácia naštartovala v tele proces, ktorý spôsobil jej neplodnosť, ale aj mladú ženu, ktorá po odbere vajíčok bojovala o život.
Keďže bolo v Česku medializovaných aj niekoľko prípadov úmrtí darkýň, tamojšie ministerstvo zdravotníctva sa rozhodlo predložiť novelu, podľa ktorej by sa malo darcovstvo vajíčok regulovať. Žena preto po novom bude môcť darovať maximálne šesťkrát za život, pričom ako dôvod limitu ministerstvo uvádza ochranu zdravia darkýň, ale aj dosah darovania pohlavných buniek na spoločnosť. Rezort vyjadril obavy z existencie možných neúmyselných incestných vzťahov.
Tento zámer podporuje aj česká gynekologická spoločnosť, pričom upozorňuje, že všeobecne sa odporúča darovať vajíčka tri- až päťkrát za život, obmedzenie odberov na šesť odporučila aj Americká spoločnosť pre reprodukčnú medicínu.
Opakované darovanie vajíčok ohrozuje zdravie darkýň
Nám sa podarilo skontaktovať s niekoľkými ženami, ktoré darovali vajíčka v slovenských centrách, nechceli však vystúpiť z anonymity. Všetky však priznali, že ich motívom bola finančná kompenzácia, a jedna z nich dokonca darovala vajíčka desaťkrát, čím podľa vyjadrení spomenutých medzinárodných organizácií v centre, v ktorom to prebehlo, do výraznej miery ohrozili jej zdravie.
Aj preto sme sa na ministerstve zdravotníctva pýtali, či aj Slovensko neplánuje zaviesť podobné obmedzenia darcovského programu, ako sa to deje napríklad v Česku.
Register darcov spermií a vajíčok
Viacerí odborníci z právneho, ale i lekárskeho prostredia, napríklad predseda sekcie asistovanej reprodukcie Českej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti Štěpán Macháč, upozorňujú, že je dôležité, aby štáty zaviedli register darcov spermií a vajíčok, vďaka ktorému by sa dal regulovať počet opakovaní darovania pohlavných buniek.
Viaceré európske krajiny tento register majú a plánujú ho zaviesť do praxe aj v Českej republike. Na Slovensku taký register chýba a reprodukčné kliniky nemajú povinnosť informácie si navzájom poskytovať.
„Je to nevyhnutné, pretože deti musia mať možnosť z nejakej databázy sa dozvedieť, kto je ich rodič, aby sa nestalo, že sa napríklad zosobášia súrodenci,“ uvádza Hana Vrabcová vo svojej práci ďalší z dôvodov, prečo by sme mali tento register vytvoriť.
Nedostatočná Legislatíva a Potreba Zmien
Právna regulácia reprodukčnej medicíny ostáva u nás od osemdesiatych rokov 20. storočia bez akýchkoľvek zmien, pričom nové aspekty vyplývajúce z tak rýchlo sa vyvíjajúcej oblasti stoja len na vykonávacích predpisoch ministerstva zdravotníctva.
Legislatívna podoba činnosti reprodukčných centier je dlhodobo na pokraji záujmu aj odborníkov z oblasti práva a spomínaná práca je jedna z mála dostupných analýz k tejto téme.
Je pritom zarážajúce, že napriek roku, v ktorom táto práca vznikla, opisuje stále aktuálny právny stav a neudiali sa odvtedy žiadne zmeny. Pribudli akurát podzákonné predpisy z roku 2013 a 2014 týkajúce sa výkonov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti a úhrad nákladov poistencom, ktorí podstúpia liečbu v zahraničí.
Hana Vrabcová vo svojej práci uvádza, že právna úprava oblasti umelého oplodnenia na Slovensku je „absolútne na nedostatočnej úrovni“, a zdôrazňuje potrebu samostatného zákona.
„Keďže umelé oplodnenie a asistovaná reprodukcia je problematika celospoločensky veľmi závažná, je potrebné, aby táto právna úprava bola stanovená zákonom. V právnom štáte nie je možné, aby orgány výkonnej moci stanovili vo vykonávacích predpisoch celkom nové inštitúty, ktoré ani samotný zákon nepozná,“ vyjadruje sa autorka práce. Súčasne upozornila, že demokratický právny štát nemôže akceptovať dnešné legislatívne vákuum, ktoré u nás vzniklo v oblasti reprodukčnej medicíny.
Súčasný právny stav vyhovuje niektorým skupinám
Možno sa domnievať, že niektorým skupinám vyhovuje súčasný právny stav a riadia sa podľa hesla čo nie je zakázané, je dovolené.
Upozornila tiež, že vzhľadom na to, že sa medicínske postupy a výkony značne odlišujú od opory v zákone, ktorý vôbec nereflektuje súčasný medicínsky vývoj, to môže viesť k nepredvídateľným situáciám. Autorka je presvedčená, že sa táto oblasť musí zákonne upraviť aj preto, že ide o otázky zásadného etického a morálneho významu.
„Na druhej strane sa možno domnievať, že niektorým skupinám vyhovuje súčasný právny stav a riadia sa podľa hesla čo nie je zakázané, je dovolené,“ uvádza v práci Hana Vrabcová.
Výhrada svedomia
Pre zdravotníkov (lekári, sestry, farmaceuti, a iní) je dôležité vedieť, že na týchto úkonoch sa podieľať nemusia. Vyplýva to z Etického kódexu zdravotníckeho pracovníka, ktorý tvorí prílohu k zákonu č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti: „Od zdravotníckeho pracovníka nemožno vyžadovať taký výkon alebo spoluúčasť na ňom, ktorý odporuje jeho svedomiu okrem prípadov bezprostredného ohrozenia života alebo zdravia osôb.“ Ak si zdravotník výhradu uplatní, musí informovať svojho zamestnávateľa, prípadne aj svojich pacientov.
Asistovanú reprodukciu (rovnako ako umelý potrat a sterilizáciu) nemusí poskytovať ani zdravotnícke zariadenie ako celok, ak „poskytovaniu zdravotnej starostlivosti bráni osobné presvedčenie zdravotníckeho pracovníka, ktorý má zdravotnú starostlivosť poskytovať.“ Teda ak v nemocnici nie sú zamestnanci ochotní robiť tieto výkony, nemocnica ich poskytovať nemusí (§ 12 ods. 2 a 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti).
Kontroverzný Návrh Zákona z Minulosti
V minulosti sa v parlamente objavil návrh zákona, ktorý okrem iného navrhoval tresty odňatia slobody pre ženy, ktoré sa rozhodnú pre umelé oplodnenie. Tento návrh bol však zamietnutý a vyvolal vlnu kritiky zo strany verejnosti a odborníkov.