Približne každé tretie dieťa sa na Slovensku narodí cisárskym rezom. Pôrodníci pritom apelujú na potrebu znižovania tohto čísla, pretože aj keď je sekcia v súčasnosti veľmi bezpečná, stále so sebou prináša viacero rizík. Dôležité je uvedomiť si, že ide o pomerne rozsiahlu brušnú operáciu. Ako narastá počet cisárskych rezov, narastá aj počet žien s jazvou na maternici. Akým spôsobom porodiť, je otázkou konsenzu medzi rodičkou a pôrodníkom. Vaginálny pôrod po cisárskom reze sa volá VBAC (Vaginal Birth After Caesarean).
Dôvody pre Cisársky Rez
„Na cisársky rez by mal byť vždy vážny medicínsky dôvod, pričom benefit takéhoto pôrodu musí vždy presahovať jeho riziko,“ uviedla pôrodníčka Dana Kobidová z Nemocnice Agel vo Zvolene. „Pôrod cisárskym rezom sa indikuje vtedy, keď nie je z rôznych príčin možné priviesť bábätko na svet prirodzenou cestou. Dôvody môžu byť rôznorodé, akútne i vopred očakávané. Do hry často vstupujú rôzne ťažkosti či ochorenia matky, ale tiež zdravotný stav či poloha ešte nenarodeného dieťaťa.“
Na rozdiel od prirodzeného pôrodu je príprava na cisársky rez pre matku viac-menej pasívna. Rodička pred sekciou absolvuje aj klystír a zavádza sa jej Folleyov katéter, samozrejmosťou sú antitrombotické pančuchy. „Prítomnosť otca priamo pri pôrode sekciou je ovplyvnená zvyklosťami konkrétneho pracoviska a priestorov operačnej sály. Záleží aj na tom, či ide o akútny alebo plánovaný cisársky rez. V našej pôrodnici prítomnosť otecka pri sekcii aktuálne nie je možná.“
VBAC: Možnosť Vaginálneho Pôrodu po Cisárskom Reze
Tvrdenie „One a caesarean, always a caesarean“ (jeden cisársky rez navždy cisársky rez) pochádza z roku 1916 a, žiaľ, príliš často platí aj dnes. Ponúknuť žene s predchádzajúcim cisárskym rezom možnosť pokúsiť sa porodiť vaginálne by ale mala byť samozrejmosť. V súčasnosti sa udáva, že až 70 % žien dokáže porodiť vaginálne po predchádzajúcej sekcii (je to výpočet žien, ktoré podstúpili pokus o vaginálny pôrod).
Rozhodnutie, či sa pokúsiť o VBAC, musí vychádzať od ženy. V každom prípade je lepšie nájsť si takú pôrodnicu a najlepšie aj pôrodníka, kde sú takýmto pôrodom naklonení a majú aj isté skúsenosti. Ženy v takejto situácii potrebujú byť naozaj dobre podporené, pretože vaginálny pôrod po sekcii má svoje špecifiká.
Prečítajte si tiež: Vaginálny pôrod: Rady a triky
Riziká VBAC
Čoho sa teda bojíme? Ruptúry maternice. Maternica sa po operácii hojí jazvou a jazva je menejcenné tkanivo. Nie každý lekár je ochotný zobrať na seba toto riziko, dokonca existujú aj celé nemocnice, kde odmietajú rodiť vaginálne po cisárskom reze.
Ruptúra maternice je roztrhnutie maternice, obvykle v mieste predchádzajúcej jazvy. Medzi príznaky hroziacej ruptúry patrí vystupňovaná kontrakčná činnosť, kŕčovité, veľmi bolestivé kontrakcie, na maternici sa objaví tzv. Bandlova ryha, rodička je nepokojná, rýchlo jej bije srdce (tachykardia), krvácanie - vaginálne alebo skryté (do maternice, do brušnej dutiny). Uvádza sa ale, že riziko ruptúry maternice pri jednom nízkom transverzálnom reze (čo je štandardný rez) je 0,2 - 0,7 %. Samozrejme, aj takéto malé riziko je nevyhnutné brať na zreteľ, preto žena s jazvou na maternici je považovaná za rizikovú rodičku. Dôležité je monitorovanie oziev plodu, ktoré upozorní na to, že sa niečo deje.
Podmienky pre VBAC
Väčšina žien sa môže pokúsiť o vaginálny pôrod po sekcii, existujú však isté okolnosti, kedy sa hneď odporúča opakovaný cisársky rez. Je to vtedy, keď má žena predchádzajúci tzv. klasický rez (pozdĺžny rez na maternici) alebo T rez. Prečo je to tak? Maternicu obvykle režeme horizontálne (vodorovne) v dolnej časti maternice, to sa nazýva nízka transverzálna hysterotómia. Klasický rez (pozdĺžny rez na maternici) sa už prakticky nepoužíva, T rez sa používa ojedinele, a to vtedy, keď sú ťažkosti s vyberaním dieťaťa z maternice.
Pokus o vaginálny pôrod môže rodička podstúpiť, ak má jeden alebo dva cisárske rezy v anamnéze vykonané transverzálnym rezom a žiadne prekážky vaginálneho pôrodu. Ak má za sebou vaginálny pôrod aj pôrod cisárskym rezom, je veľmi pravdepodobné, že ďalší pôrod pôjde vaginálne bez komplikácií.
Faktory Ovplyvňujúce Úspešnosť VBAC
Hrúbka Dolného Segmentu
Na lepšiu identifikáciu žien s vyšším rizikom ruptúry počas pokusu o vaginálny pôrod sa hodnotila hrúbka dolného segmentu na ultrazvukovom vyšetrení. Avšak, tieto merania sa menia vzhľadom na gestačný vek a v súčasnosti neexistujú žiadne hodnoty použiteľné v klinickej praxi, ktoré by predpovedali integritu jazvy na maternici počas pôrodu. Neexistuje žiadny „cut off“ na použitie v klinickej praxi.
Prečítajte si tiež: Aspekty vaginálneho pôrodu
Hmotnosť Plodu
Čím väčšia je hmotnosť plodu, tým menšia je nádej na VBAC. Riziko ruptúry maternice rastie s hmotnosťou. Pri plode s odhadovanou hmotnosťou nad 4 200 g je už riziko ruptúry 2,4 %.
Viacpočetné Tehotenstvo
Štúdie u žien s dvojičkami, ktoré podstúpili TOLAC (pokus o vaginálny pôrod po cisárskom reze), preukázali, že ich výsledky sú v tomto podobné ženám s jednopočetným tehotenstvom.
Epidurálna Analgézia
Žiaľ, aj dnes existujú názory, že epidurálna analgézia sa nemôže použiť u rodičky s jazvou na maternici. Pritom mnoho žien si zvolí opakovaný cisársky rez iba kvôli strachu z bolesti. Toto môže „epidurálka“ vyriešiť. Obavy, že epidurálna analgézia prekryje bolesť pri ruptúre maternice, sa ukázali ako neopodstatnené.
Indukcia Pôrodu a Oxytocín
Indukcia pôrodu (vyvolanie) je možné, ale s veľkou opatrnosťou. Riziko ruptúry je 1 % oproti 0,5 % pri spontánnom nástupe činnosti. Áno, aj oxytocín sa môže použiť. Niektoré štúdie našli spojitosť medzi použitím oxytocínu a zvýšeným rizikom ruptúry maternice, zatiaľ čo iné nie.
Postup pri VBAC
Pokiaľ u vás nie je identifikované zvýšené riziko ruptúry maternice a vy si želáte porodiť vaginálne, mala by vám táto možnosť byť ponúknutá. Rozhodnutie urobíte vy spolu s lekárom. Pokiaľ vám nenastúpila kontrakčná činnosť spontánne, môže sa použiť preindukcia a/alebo indukcia (vyvolanie pôrodu). Pokiaľ chcete, môže vám byť podaná epidurálna analgézia. Je ale dôležité si uvedomiť, že takýto pôrod je rizikový. Samotné vytlačenie dieťaťa a pôrod placenty sa nelíšia od bežného pôrodu. Rozhodnutie, či vykonať alebo nevykonať epiziotómiu (nástrih hrádze), neovplyvňuje fakt, že rodička má za sebou cisársky rez. Po pôrode je nevyhnutné monitorovanie vitálnych funkcií a klinického stavu rodičky (meranie tlaku, pulzu, kontrola krvácania).
Prečítajte si tiež: Celostný prístup k zdraviu: Kraniosakrálna terapia
Skúsenosti žien s VBAC
Väčšina žien s úspešným VBAC je nadšená sama zo seba, že to dokázala, aj z celého procesu pôrodu. Na záver jedno povzbudenie: Veni, vidi, VBAC!
Základnou črtou, ktorú potvrdzujú aj skúsenosti žien, je fakt, že tento pôrod trvá relatívne dlhšie ako pôrod bez predchádzajúcej sekcie. Celkovo ženy udávajú kratšie a menej intenzívne kontrakcie, ktoré môžu byť častejšie. Telo si zrejme záťaž dávkuje postupne, aby sa jazva na maternici prirodzene prispôsobila a neohrozila tak ženu prípadnou ruptúrou. Preto je dôležité, aby sa do tohto pôrodu umelo nezasahovalo, ak to nie je naozaj nutné. Telo potrebuje ísť svojím tempom a ak sa bábätku darí dobre a má v poriadku ozvy, treba mu nechať čas. VBAC u žien, ktoré ešte predtým vaginálne nerodili a majú za sebou 1-2 sekcie, navyše prebieha ako pôrod prvorodičky. Tzn., že prirodzene bude trvať dlhšie. Je potrebné, aby na to žena bola psychicky pripravená a aby sa jej dostalo maximálnej podpory zo strany personálu aj zo strany prípadnej sprevádzajúcej osoby. Odmenou však môže byť prirodzený pôrod, ktorý utvrdí ženu v jej schopnosti porodiť a uľahčí jej cestu k ďalšiemu prípadnému tehotenstvu. A ak pôrod opäť skončí sekciou? Áno, aj takáto situácia samozrejme môže nastať, to predsa platí pre každý pôrod.
Výhody VBAC oproti Opakovanej Sekcii
Cisársky rez je veľkou brušnou operáciou a pre ženu aj pre dieťa prináša určité riziká. Patria medzi ne infekcie, silné krvácanie a strata krvi či poranenie orgánov. Operatívny pôrod so sebou prináša aj dlhší čas rekonvalescencie a hojenia. Bábätká po cisárskom reze mávajú väčšie problémy s adaptáciou ako deti narodené vaginálne. Sú tiež oveľa viac ohrozené separáciou od matky so všetkými jej dôsledkami. Výhoda vaginálneho pôrodu oproti ďalšiemu cisárskemu rezu spočíva aj v tom, že na maternici nepribudne ďalšia jazva, a tým sa zlepšujú podmienky pre prípadné ďalšie tehotenstvo a pôrod.
Úspešnosť VBAC
Svetové výskumy uvádzajú šancu na úspešný vaginálny pôrod po predchádzajúcom cisárskom reze zhruba medzi 70 a 80 % a potvrdzujú, že VBAC nie je rizikovejší ako opakovaný cisársky rez. Na Slovensku stúpol počet cisárskych rezov za posledných dvanásť rokov takmer dvojnásobne. Niektoré rodičky sa sťažujú, že v pôrodnici im chýbala podpora vaginálneho pôrodu.
Ruptúra Maternice ako Riziko VBAC
Často vyslovovaným argumentom proti VBAC je riziko ruptúry (prasknutia) steny maternice. Táto závažná pôrodná komplikácia sa však objavuje len veľmi zriedka. Jej výskyt sa udáva v rozmedzí 0,3 - 1,5 % u žien, ktoré prekonali cisársky rez vedený priečne v dolnej časti maternice (takzvaný „bikinový rez“). O trochu vyššie je riziko u žien, ktoré majú rez vertikálny: 1 - 1,6 %. Riziko sa trojnásobne zvyšuje u žien, ktorých pôrod prebehol cisárskym rezom pred menej ako dvoma rokmi. Ďalšie navýšenie rizika spôsobuje vyvolávanie pôrodu - pretrhnutie vaku blán a podanie umelého oxytocínu asi 1,5-násobne a použitie tablety s prostaglandínmi zhruba tri- až päťnásobne. U žien, ktorých pôrod sa začal spontánne, je však riziko ruptúry podobné ako u žien, ktoré rodia prvýkrát.
Celkovo je riziko ruptúry maternice u VBAC pôrodov (u žien s nízkym horizontálnym rezom) približne porovnateľné s inými nepredvídateľnými komplikáciami, ako sú fetálna tieseň, krvácanie z predčasne sa odlučujúcej placenty alebo prolaps pupočnej šnúry. Príznakmi ruptúry maternice môžu byť silné bolesti v podbruší, náhle zastavenie maternicovej činnosti či krvácanie. Pri podozrení na ruptúru je nutné ukončiť pôrod cisárskym rezom.
Ktorým Ženám sa VBAC Neodporúča
Medzi faktory, ktoré zvyšujú šancu na úspešný VBAC, patrí napríklad spontánny nástup pôrodu a predchádzajúca indikácia sekcie, ktorá nesúvisela s poruchou pôrodného mechanizmu. Nižšia úspešnosť, naopak, býva pri vyvolávaných pôrodoch alebo ak bola predchádzajúca sekcia uskutočnená z dôvodu nepostupujúceho pôrodu. Istú rolu zohráva aj veľkosť dieťaťa, potermínová gravidita, obezita či vyšší vek matky. Kontraindikáciou k VBAC sú neštandardné rezy z prechádzajúcej sekcie (ako napríklad T-rez), predchádzajúca závažná operácia na maternici, ruptúra maternice v anamnéze a napokon, pochopiteľne, aj prípady, keď je cisársky rez zdravotne indikovaný (vcestná placenta, závažné ochorenie matky a pod.).
Konzultácia v Pôrodnici a Kontinuálna Starostlivosť Pôrodnej Asistentky
Ak si želáte porodiť po predchádzajúcom cisárskom reze normálne, vyplatí sa dopredu si zistiť, aké percento VBAC má pôrodnica, v ktorej sa chystáte rodiť. Svoj zámer konzultujte vopred s lekármi na pôrodnom oddelení, vypočujte si ich názor na VBAC a zistite, či a ako tento spôsob pôrodu na ich pracovisku podporujú. Jedným z faktorov, ktorý všeobecne znižuje počet operatívne ukončených pôrodov, je kontinuálna starostlivosť pôrodnej asistentky, ktorá sa o ženu stará v priebehu tehotenstva a pri pôrode.
tags: #vaginalny #porod #pocisarskom