Konizácia krčka maternice je gynekologický zákrok, ktorý môže vyvolať obavy u žien plánujúcich tehotenstvo. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na konizáciu, jej vplyv na tehotenstvo a riziká s ňou spojené, s cieľom informovať a upokojiť pacientky, ktoré tento zákrok podstúpili alebo im bol odporučený.
Čo je konizácia krčka maternice?
Konizácia krčka maternice (alebo konizácia cervixu) je chirurgické odstránenie kužeľovitého úseku tkaniva z krčka maternice. Zvyčajne sa vykonáva v zóne, kde sa najčastejšie vyskytujú prednádorové bunky. Konizácia sa najčastejšie indikuje po abnormálnom výsledku cytológie alebo HPV testu. Abnormálne bunky na krčku maternice sú najčastejšie spôsobené HPV infekciou a niekedy môžu predstavovať riziko vzniku rakoviny. Konizáciou sa postihnutá časť krčka odstráni. Vo väčšine prípadov nie je nutná ani hospitalizácia.
Rozdiel medzi biopsiou a konizáciou
Biopsia je odber malého kúsku tkaniva na vyšetrenie, vykonáva sa pri podozrivom náleze. Konizácia slúži na presné určenie typu a rozsahu bunkových zmien (tzv. dysplázií). Aj keď predchádzajúce vyšetrenia, ako napr. PAP test alebo biopsia, už poukázali na abnormálne bunky, konizácia umožňuje získať väčší a hlbší materiál, ktorý sa následne dôkladne vyšetrí pod mikroskopom. Zároveň ide o terapeutický zákrok, pretože odstránením postihnutej časti krčka môže dôjsť k úplnému odstráneniu rizikového tkaniva. Ak sa potvrdí, že okraje odobratého tkaniva sú „čisté“ (bez ďalších abnormalít), nie je nutná ďalšia liečba.
Ako prebieha konizácia?
Konizácia krčka maternice sa vykonáva buď ambulantne, alebo v rámci jednodňovej chirurgie. Zákrok trvá zvyčajne 15 až 30 minút a realizuje sa buď v lokálnej, alebo celkovej anestézii - výber závisí od zdravotného stavu pacientky, jej preferencií a praxe konkrétneho pracoviska. Ak je v lokálnej anestézii, lekár podá znecitlivujúcu injekciu priamo do oblasti krčka. Pomocou vybranej metódy (skalpel, laser, LEEP/LLETZ) lekár odstráni kužeľovitý výsek tkaniva z krčka maternice.
Počas samotného zákroku konizácie pacientka necíti bolesť, najmä ak je v celkovej anestézii. Po prebudení môže nastať mierne krvácanie a tlaková bolesť v podbrušku, podobná menštruačným kŕčom.
Prečítajte si tiež: Ako sa určuje začiatok tehotenstva?
Rekonvalescencia po konizácii
Po návrate domov sa odporúča odpočívať, vyhnúť sa námahe a v prípade potreby si vziať ľahké analgetiká (napr. paracetamol). Dĺžka práceneschopnosti (PN) závisí od typu zákroku a zdravotného stavu pacientky. Hoci sa telo dokáže regenerovať samo, správna podpora hojenia môže výrazne znížiť nepohodlie a urýchliť návrat k bežnému životu. Väčšine komplikácií možno predísť dodržiavaním pokynov lekára a šetrným režimom počas prvých týždňov po zákroku.
Úplné zhojenie krčka maternice trvá 6 až 8 týždňov. Hojenie pomôžu urýchliť vaginálne krémy alebo čapíky s obsahom kyseliny hyalurónovej, ktoré zoženiete v lekárni. Rekonvalescencia je pomerne rýchla a bezproblémová. Dobré je však obmedziť nadmernú fyzickú aktivitu a snažiť sa tiež vyhnúť pôsobeniu stresu na organizmus. Prvé 3 až 4 týždne po zákroku by ste sa mali úplne vyhnúť pohlavnému styku používaniu tampónov pre zvýšené riziko krvácania a infekcie. Antikoncepciu užívať môžete. V prípade zapáchajúceho hnisavého výtoku, krvácania, bolesti, horúčky alebo iného podozrenia na zápal je potrebné vyhľadať gynekológa.
Konizácia a tehotenstvo: Čo potrebujete vedieť?
Vo väčšine prípadov áno, konizácia krčka maternice je bežný a účinný zákrok, ktorý pomáha predchádzať vážnejším diagnózam. Konizácia síce môže mierne ovplyvniť krčok maternice (napr. skrátenie krčka).
Prekancerózy krčka maternice sú predrakovinové stavy, ktoré predchádzajú nádorovému ochoreniu. V prípade použitia moderných operačných postupov a nekomplikovaného hojenia nie je dokázaný žiadny vplyv na schopnosť ženy otehotnieť. O bábätko by ste sa však mali pokúšať najskôr 6 mesiacov po operácii. No zákrok do istej miery môže ovplyvniť priebeh tehotenstva. Ukázalo sa, že riziko predčasného pôrodu priamo súvisí s veľkosťou odstráneného tkaniva. Konizácia skalpelom je spojená s komplikáciami vrátane krvácania, zúženia krčka maternice, prípadne vzniku poruchy uzáverového mechanizmu hrdla maternice v tehotenstve s rizikom potratu alebo predčasného pôrodu, ide však o malé percento prípadov.
Za a proti: Na jednej strane, nesprávna liečba môže zvýšiť riziko neskoršieho vzniku rakoviny krčka maternice, na druhej strane zbytočná operácia môže viesť k neskorším komplikáciám s otehotnením a pôrodom.
Prečítajte si tiež: Sledovanie tehotenstva týždeň po týždni
Kedy sa o bábätko pokúšať?
O bábätko by sa mal pár pokúšať až vtedy, keď má žena (ideálne aj jej partner) istotu, že je zdravotne v poriadku. K tomu neodmysliteľne patria aj preventívne prehliadky u gynekológa.
LEEP konizácia: Moderná a šetrná metóda
Na úvod začneme už mnohokrát opakovanou, ale veľmi dôležitou pripomienkou: pár by sa mal pokúšať o bábätko až vtedy, keď má žena (ideálne aj jej partner) istotu, že je zdravotne v poriadku. K tomu neodmysliteľne patria aj preventívne prehliadky u gynekológa. Práve s nimi, respektíve s niektorými nálezmi pri nich, súvisí aj zákrok nazývaný konizácia. Konizácia sa môže vykonávať rôznymi spôsobmi. Buď sa vykonáva skalpelom, pričom sa podľa rozsahu zmien odstráni časť krčka, na ktorej sú badateľné zmeny v usporiadaní buniek, prípadne už zmeny smerujúce k rozvoju nádoru (tzv. dysplázia). V takom prípade môže byť žena krátkodobo hospitalizovaná a zákrok si vyžaduje narkózu. V súčasnosti sa však čoraz viac využíva tzv. LEEP konizácia, pri ktorej sa odstraňuje menšia časť krčka. Pri tomto postupe žena väčšinou nemusí absolvovať ani narkózu, ani krátkodobý pobyt v nemocnici.
LEEP konizácia (Loop Electrosurgical Excision Procedure) je vysoko presný, efektívny a miniinvazívny zákrok, ktorý odstraňuje pod high-end kolposkopom (vysokorozlišovacia lupa) malú, ale cielene kompletnú časť tkaniva krčka maternice s predrakovinovými zmenami. Nevyžaduje si hospitalizáciu v nemocnici a ani celkovú narkózu. Pred samotným zákrokom sa vždy vykonáva expertné kolposkopické vyšetrenie s cieľom exaktnej lokalizácie ložiska s abnormálnymi zmenami. Na základe charakteristík ložiska sa individuálne prispôsobuje operačné vybavenie a postup.
LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) konizácia známa aj pod názvom LLETZ (Large-Loop Excision of the Transformation Zone) konizácia pod kolposkopickou kontrolou si nevyžaduje anestéziu, realizuje sa ambulantne s aplikáciou lokálneho anestetika do krčka maternice. Nástrojom je elektrifikovaná drôtená slučka na konci úzkej tyčinky. Lekár slučkou úplne šetrne odstráni malú časť postihnutého tkaniva, ktorú následne histológ vyšetrí pod mikroskopom. Cieľom tohto postupu je presne odstrániť všetky abnormálne bunky krčka maternice, aby sa znížila pravdepodobnosť rakoviny.
Kedy je LEEP konizácia indikovaná?
Najčastejšie pacientka prichádza na tento zákrok po predchádzajúcej korelácii cytologického, expertného kolposkopického a bioptického vyšetrenia so záverom vysoko-stupňovej zmeny, ktorými histologicky sú CIN 2, CIN 3, AIS a pod. Za predpokladu že má pacientka 25 a viac rokov a nie je tehotná. Existujú dve situácie, kedy je možné i keď nie úplne optimálne vykonať LEEP konizáciu a to bez predchádzajúceho kolposkopicky cieleného bioptického vyšetrenia vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť závažnej predrakovinovej zmeny. A to v prípadoch pozitivity HR-HPV vírusu (genotyp 16) a HSIL cytológie, alebo pozitivity HR-HPV vírusu (bez ohľadu na genotyp) a HSIL cytológie s absenciou skríningu v predchádzajúcich 5 rokoch. V ostatných prípadoch je vhodné predchádzajúce expertné kolposkopické vyšetrenie s cielenou biopsiou a histologickým vyšetrením.
Prečítajte si tiež: Očkovanie MMR a tehotenstvo
Ako prebieha LEEP konizácia?
Excízia vysokofrekvenčnou elektrochirurgickou slučkou LEEP - je metóda pri ktorej sa zmenené tkanivo odstráni pomocou malej drôtenej „slučky“. Pri tejto operácii je z krčka maternice odstránená jeho povrchová časť krčka - tzv. kónus. Pri reze sa využíva elektrická energia, ktorá ale tepelne nepoškodzuje krčok maternice. Dnes je najčastejšie využívanou metódou dysplastických zmien krčka maternice. Táto metóda je vysoko vhodná aj pre ženy, ktoré plánujú v budúcnosti tehotenstvo. Pri LEEP konizácii je kónus odobratý elektrochirurgicky, pričom pôsobením elektrického prúdu dochádza k zastaveniu krvácania vo vzniknutej rany. Kónus sa posiela na histologické vyšetrenie, ktoré presne určí charakter a závažnosť zmien na krčku maternice. Operácia sa robí v lokálnej anestézii, tzv. “umŕtvenie“ miesta operácie.
Riziká LEEP konizácie
Vo výnimočných prípadoch prichádza do úvahy rozvoj krvácania počas zákroku alebo v pooperačnom období. Toto krvácanie väčšinou je nezávažné a minimálne, jeho výskyt je veľmi zriedkavý, ale nedá sa na 100% vylúčiť. Ojedinelý výskyt zápalových komplikácií je rovnako veľmi vzácny a vyžaduje antibiotickú liečbu. Predrakovinové zmeny sa môžu aj po zákroku opakovať a preto stav vyžaduje aj po operácii ďalšie sledovanie v rámci follow-up kolposkopických vyšetrení. Mierne bolesti v podbrušku po zákroku sa zmierňujú rutinnými liekmi proti bolesti.
Čo robiť po LEEP konizácii?
Po operácii je možné niekoľko dňové až týždňové špinenie. Po výkone je nutné dodržiavať kľudový režim, pokoj na lôžku, vyvarovať sa dvíhaniu ťažkých bremien, športovaniu, vhodné je len sprchovanie nie kúpanie, vyvarovať sa správaniu, ktoré by viedlo k rozkrvácaniu, resp. zaneseniu infekcie (nepoužívať menštruačné tampóny, vaginálne výplachy, obmedziť pohlavný styk aspoň po dobu 3 - 4 týždňov). Samotný výkon nevyžaduje špeciálnu prípravu. Pre možnosť silnejšieho krvácania odporúčame pacientkam 3 týždne pred operáciou neužívať lieky ovplyvňujúce zrážanie krvi (kyselinu acetylsalicylovú, nízko-molekulárny heparín a pod.). 4 týždne pred zákrokom je vhodné vysadiť i hormonálnu antikoncepciu.
Špecializované elektródy pre LEEP konizáciu
V Centre fetálnej a gynekologickej diagnostiky pre LEEP konizáciu využívame výhradne patentované, jednorázové, sterilné elektródy značky UtahLoop® a UtahBall®. Elektródy C-LETZ® používame v rámci ich špecializovaného tvarovania pri otočení o 360 stupňov v cervikálnom kanáli vyreže „kužeľovú“ vzorku, ktorá sa viac prispôsobuje predpokladanému infekčnému vzoru lézií CIN. Svetová jedinečnosť pre elektródy UtahLoop® je Y tvar ich shaftu a nastaviteľný Safe-T-Gauge®, ktorým si dokážeme bezpečne zvoliť požadovanú maximálnu hĺbku excízie. To poskytuje vynikajúcu referenciu pre kontrolu hĺbky a hlavne zabraňuje nadmernému vyrezaniu zdravého tkaniva krčka maternice a to aj keby sa pacient počas zákroku pohol.
Rozdiely medzi bežnou a jedinečnou elektródou UtahLoops®:
- Bežná elektróda: Nedisponuje podporou T-slučkového elektródového drôtu. Chýbajúca podpora Y-shaftom slučkového drôtu a väčšinou lacný drôtený materiál spôsobí ohyb slučkového drôtu pri elektrickom náboji a tým nesprávne vedenia chirurgického rezu s fragmentáciou vzoriek. Častokrát tento ohyb stojí za neadekvátnym odstránením podozrivého miesta s predrakovinovými zmenami krčka maternice.
- Jedinečná elektróda UtahLoops®: Disponuje elektródovým drôtom z čistého volfrámového materiálu. Slučka sa nachádza na Y-shafte s nastaviteľnou hĺbkou excízie pomocou patentovaného hriadeľa Safe-T-Gauge®. To umožňuje vynikajúcu precíznosť a presné ovládanie pre hĺbku chirurgickej excízie postihnutého tkaniva krčka maternice.
Konizačná elektróda UtahLoop C-LETZ® disponuje unikáte tvarovaným drôtom, ktorý je určený na úplné odstránenie žľazových lézií. Exaktné a histologicky jasné okraje excízie sú touto unikátnou elektródou bezpečne zaistené.
Na čo slúži konizácia?
Metóda slúži na liečbu predrakovinových zmien krčka maternice. Po zákroku nasleduje kontrolný test na HR-HPV a cytologické vyšetrenie v intervale 6. mesiacov, pretože má najvyššiu záchytnosť pre prípadné perzistujúce alebo rekurentné ochorenie. Liečbou predrakovinových zmien krčka maternice je vykonanie malého operačného úkonu - najčastejšie konizácia, ktorým odstránime postihnuté tkanivo z krčka maternice.
Na vykonávanie špecializovaných vyšetrení na diagnostiku predrakovinových zmien je potrebné, aby vykonávajúci gynekológ mal špecializovanú licenciu na vykonávanie tzv. kolposkopickej expertízy. Vyšetrenie by preto mal vykonávať len lekár, ktorý spĺňa prísne podmienky na udelenie tejto licencie, ako napríklad preukázateľný počet výkonov a dlhoročná odborná prax. Odborníci, ktorí vykonávajú tieto vyšetrenia a zákroky v centrách, majú skúsenosti a sústreďujú veľký počet pacientok s týmito nálezmi.
Prevencia prednádorových zmien krčka maternice
Prevenciou prednádorových zmien na krčku maternice a jej rakoviny je zamedziť prenos HPV infekcie. Najbežnejšou metódou je používanie prezervatívu, najmä u žien bez stáleho sexuálneho partnera. Najspoľahlivejšou metódou zase očkovanie proti HPV. To sa odporúča aj po konizácii, najlepšie je však podať prvú dávku ešte pred výkonom, vakcíny sú preventívne a nechránia pred už existujúcou infekciou, môžu však zabrániť reinfekcii.
Čo je HPV?
Infekcia ľudským papilomavírusom (HPV) patrí k najčastejším ochoreniam prenosným pohlavným stykom. S HPV sa stretne v aktívnom sexuálnom živote približne 80 % všetkých ľudí. Existuje viac ako 200 typov HPV, ale len HR-HPV (vysokorizikové) typy môžu spôsobiť rakovinu. Inkubačná lehota je 3 až 12 mesiacov. Priemerný čas od nákazy do vzniku rakoviny je 13 rokov. Hoci približne 80 % žien je počas života infikovaných vírusom HPV, vznik karcinómu krčka maternice je raritný. Telo sa s vírusom vyrovná často samo a väčšina žien o infekcii ani nevie, pretože je bez príznakov.
Skalpelová konizácia vs. LEEP konizácia
Skalpelová (cold knife cone) konizácia sa vykonáva vo väčšine slovenských nemocníc a jednodňových chirurgických pracoviskách a pod celkovou narkózou (anestéziou). Gynekológ Vám pri nej iba pod voľným okom skalpelom odstráni značnú a odhadovanú časť možného postihnutého tkaniva krčka maternice vo forme kužeľa. Pri rutinnej skalpelovej konizácii sa odstraňuje tkanivo krčka, častokrát “na slepo“ a to bez presného kolposkopického zamerania miesta výskytu abnormálnych buniek pred výkonom. Tým pri skalpelovej konizácii vznikajú veľké tkanivové straty a častokrát malformácie krčka v spojitosti s problematickým hojením. Naopak LEEP konizácia (Loop Electrosurgical Excision Procedure) je vysoko presný, efektívny a miniinvazívny zákrok, ktorý odstraňuje pod high-end kolposkopom (vysokorozlišovacia lupa) malú, ale cielene kompletnú časť tkaniva krčka maternice s predrakovinovými zmenami. Nevyžaduje si hospitalizáciu v nemocnici a ani celkovú narkózu.
Technika konizácie a plánovanie tehotenstva
Pre voľbu techniky konizácie je dôležité, či je prekanceróza povrchová alebo sa schováva do hrdla. Ďalším veľmi dôležitým aspektom je, či pacientka ešte plánuje otehotnieť. Často stačí, aby bol zákrok minimálny. Zákrok sa spravidla vykonáva pomocou elektrotechník (kľučka, ihla). Typ použitého nástroja sa riadi nálezom. Konizácie studeným nožom (skalpelom) nie sú dnes preferované. Povrchovú léziu (označená žltou farbou) stačí veľmi šetrne odstrániť pomocou elektrickej kľučky (LOOP, LETZ, LEEP). Vždy záleží na konkrétnom náleze na Vašom krčku maternice.
Ako prebieha zákrok v praxi?
Vzhľadom k našim obrovským skúsenostiam a počtu vykonaných zákrokov ročne (z toho je v lokálnej anestézii vykonávaných cca 97%) prebieha zákrok ako obyčajné gynekologické vyšetrenie. Pokiaľ je cervix dobre umŕtvený, zákrok je úplne bezbolestivý. Asi ako, keď máte dobrého zubára, kde vôbec nič nebolí. Po zákroku je nutné dodržať cca 5-7 dní pokojový režim (obzvlášť nedvíhať ťažké veci a nechodiť na dlhé prechádzky). Dohojovanie čípka maternice potom prebieha 2-4 týždne (záleží vždy na rozsahu zákroku). Počas tejto doby sa môže vyskytnúť ľahké špinenie alebo aj zvýšený výtok. Aby hojenie prebiehalo lepšie a aby sa predišlo infekcii, dostanete po zákroku recept na Betadine vaginálne tablety. Tie sa zavádzajú na noc, stačí každý druhý deň, využívať cca 5-7 tabliet. Kontrolné cytologické stery a kontrola kompletného zahojenia čípka maternice prebieha u nás v ambulancii COP za 4-6 mesiacov od zákroku. Skorší odber onkologickej cytológie sa neodporúča - môže byť falošne skreslený hojením na čípku po zákroku. V prípade nálezu ťažšieho prednádorového stavu (HG lézia - predtým CIN II, III) ste naďalej sledovaná po dobu dvoch rokov každých 6 mesiacov. Zákrok by mal byť vykonaný ako jednodenná operatíva (v lokálnej alebo celkovej anestézii) s pobytom na lôžku maximálne 2-3 hodiny. Niekoľkodenná hospitalizácia (ktoré sú, bohužiaľ, v ČR stále úplne bežné), sú pri použití moderných techník úplne zbytočné.
Riziká a komplikácie: Minimalizácia rizík
Riziko krvácania je minimálne. Dnes, pracoviská, ktoré vykonávajú konizácie rutinne, ich väčšinu robia v lokálnom znecitlivení (najšetrnejšie pre pacienta, úplne bezbolestné, pokiaľ je dobre umŕtvený cervix a časovo nenáročné). Pracovisko by malo mať experta na kolposkopické vyšetrenie s licenciou F 017. To zaručí, že špecialisti, ktorí vykonávajú tieto vyšetrenia a liečbu v centrách majú skúsenosti a koncentrujú veľké množstvo pacientok s týmito nálezmi. Preto sa stretnú s oveľa väčším počtom týchto pacientok ako ambulantní gynekológovia (niektoré centrá až 10-100x viac ako bežná gynekologická ambulancia). Pracovisko má vykonávať stovky konizácií ročne (nebojte sa opýtať, koľko zákrokov dané zariadenie robí, alebo sa pozrite do ročenky nemocnice). Bohužiaľ, nešetrne alebo zbytočne radikálne vykonaný zákrok, hlavne u nerodiacich pacientok, môže viesť k závažným komplikáciám v tehotenstve (riziko predčasných pôrodov). Zákroky má vždy vykonávať atestovaný gynekológ, ideálne expert. Vzhľadom na to, že konizácie v lokálnej anestézii (t. j. bez uspania) na Slovensku nikto nevykonáva, je možné požiadať Vašu poisťovňu o úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ. Dostanete od nás daňový doklad a vyplníme Vám formulár pre Vašu poisťovňu.
tags: #tehotenstvo #po #leep #onizacii #komplikacie