Šestonedelie je obdobie po pôrode, ktoré trvá približne šesť týždňov. Počas tohto obdobia sa telo matky zotavuje z tehotenstva a pôrodu. Hoci je to čas radosti a zoznamovania sa s novým členom rodiny, môže byť sprevádzané aj zdravotnými komplikáciami. Jednou z najzávažnejších je popôrodná sepsa, ktorá môže byť dôsledkom infekcie, napríklad horúčky omladníc.
Horúčka omladníc (Puerperálna infekcia)
Horúčka omladníc, alebo puerperálna infekcia, je infekcia maternice, ktorá sa vyskytuje po pôrode. Je to horúčkovité ochorenie, ktoré sprevádza aj ďalšie príznaky. Môže sa vyskytnúť po živonarodených, mŕtvo narodených deťoch, ale i po spontánnych potratoch a umelo vyvolaných potratoch. V minulosti bola jednou z hlavných príčin úmrtia rodičiek, ale vďaka moderným hygienickým postupom a antibiotickej liečbe sa jej výskyt výrazne znížil.
Príčiny horúčky omladníc
Horúčka omladníc je spôsobená bakteriálnou infekciou. Najčastejšími pôvodcami sú:
- Streptokoky (najmä Streptococcus pyogenes)
- Stafylokoky
- Escherichia coli
- Niektoré ďalšie gramnegatívne baktérie
Infekcia sa môže šíriť z rôznych zdrojov, vrátane:
- Pôrodné cesty: Baktérie sa môžu dostať do maternice počas pôrodu, prípadne po ňom.
- Zdravotnícke zariadenia: Infekcia môže byť prenesená v súvislosti s pobytom v zdravotníckom zariadení.
- Infekcia pupočného pahýľa: U novorodencov môže infekcia vzniknúť aj v dôsledku zápalu pupočného pahýľa.
Rizikové faktory
Existuje niekoľko faktorov, ktoré zvyšujú riziko vzniku horúčky omladníc:
Prečítajte si tiež: Antolská nemocnica: Pôrod a šestonedelie
- Cisársky rez: Ženy, ktoré rodili cisárskym rezom, majú vyššie riziko infekcie. Popôrodné komplikácie u žien, ktoré rodili cisárskym rezom, sú 6x častejšie.
- Dlhotrvajúci pôrod
- Manuálna extrakcia placenty
- Nedostatočná hygiena počas pôrodu a po ňom
Príznaky horúčky omladníc
Príznaky horúčky omladníc sa zvyčajne objavia v priebehu 24 hodín po pôrode. Medzi najčastejšie patria:
- Vysoká teplota (nad 38,5 °C)
- Zimnica, triaška
- Bolesti v podbrušku
- Hnisavý zápach očistkov
- Zosilnenie krvácania
Diagnostika horúčky omladníc
Diagnostika horúčky omladníc zahŕňa:
- Fyzikálne vyšetrenie
- Laboratórne testy (krvný obraz, CRP, sedimentácia)
- Kultivácia vzoriek z maternice alebo krvi na identifikáciu pôvodcu infekcie
- Ultrazvukové vyšetrenie maternice na vylúčenie abscesu maternice alebo peritonitídy (zápal pobrušnice).
Liečba horúčky omladníc
Horúčka omladníc je liečená antibiotikami. Výber antibiotika závisí od identifikovaného pôvodcu a od jej citlivosti na lieky. Zvyčajne sa podávajú širokospektrálne antibiotiká, pokiaľ nie sú k dispozícii výsledky kultivácie.
Prevencia horúčky omladníc
Prevencia horúčky omladníc zahŕňa:
- Dodržiavanie striktných hygienických postupov pred, počas a po pôrode, vrátane umývania rúk a sterilizácie nástrojov.
- Dôkladnú hygienu matky, hlavne po pôrode počas šestonedelia.
- Skríning na streptokokové infekcie.
Popôrodná sepsa
Popôrodná sepsa je závažná systémová reakcia na infekciu, ktorá sa vyskytuje v období po pôrode. Popôrodnú sepsu nemožno považovať za dôsledok priameho pôsobenia mikroorganizmu na makroorganizmus; je dôsledkom dôležitých porúch v imunitnom systéme, ktoré vo svojom vývoji prechádzajú štádiami od stavu nadmernej aktivácie („fáza hyperzápalu“) až po stav imunodeficiencie („fáza imunoparalýzy“). Imunitný systém tela je aktívnym účastníkom autodeštruktívneho procesu. Veľmi často chýba sepsa (prítomnosť mikróbov v krvi). Popôrodná sepsa je systémová reakcia na spoľahlivo identifikovanú infekciu bez iných možných príčin takýchto zmien charakteristických pre SIRS.
Prečítajte si tiež: Priebeh šestonedelia po sekcii
Príznaky popôrodnej sepsy
Závažná sepsa je sepsa po pôrode, ktorá sa vyznačuje dysfunkciou orgánov, hypoperfúziou tkanív a arteriálnou hypotenziou. Možné sú acidóza, oligúria a zhoršené vedomie. Septický šok je definovaný ako ťažká sepsa s arteriálnou hypotenziou, ktorá sa vyvíja napriek adekvátnej infúznej liečbe.
Liečba popôrodnej sepsy
Liečba popôrodnej sepsy je komplexná a vyžaduje intenzívnu lekársku starostlivosť. Zahŕňa:
- Infúzna terapia: Stanovením arteriálneho tlaku, pulzného arteriálneho tlaku, centrálneho venózneho tlaku, srdcovej frekvencie a diurézy sa určuje objem infúznej terapie. V infúzii sa používajú deriváty hydroxyetylškrobu (refortan, voluven, stabilol) a kryštaloidy (izotonický roztok chloridu sodného, Ringerov roztok) v pomere 1:2. Na korekciu hypoproteinémie sa predpisuje iba 20 - 25 % roztok albumínu. Použitie glukózy je nevhodné (B), pretože jej podávanie pacientom v kritických stavoch zvyšuje produkciu laktátu a CO2 , zvyšuje ischemické poškodenie mozgu a iných tkanív.
- Inotropná podpora: Inotropná podpora sa používa, ak CVP zostáva nízky. Dopamín sa podáva v dávke 5-10 mcg/(kg-min) (maximálne do 20 mcg/(kg-min)) alebo dobutamín 5-20 mcg/(kg-min). Pri absencii pretrvávajúceho zvýšenia krvného tlaku sa podáva norepinefrín hydrotartarát 0,1-0,5 mg/(kg-min), pričom sa súčasne znižuje dávka dopamínu na 2-4 mcg/(kg-min) (A). Súčasné podávanie naloxónu do 2 mg je opodstatnené, čo spôsobuje zvýšenie krvného tlaku (A).
- Udržiavanie dostatočnej ventilácie a výmeny plynov.
- Antimikrobiálna liečba: Rozhodujúcim faktorom je racionálny výber antimikrobiálnych látok, najmä antibiotík. Cielená antibakteriálna liečba je bohužiaľ v najlepšom prípade možná najskôr po 48 hodinách. Na základe potreby potlačiť rast celého predpokladaného spektra patogénov pôrodníckej infekcie (gramnegatívne a grampozitívne aeróby a anaeróby) sa v empirickej antimikrobiálnej terapii využívajú kombinované trojité antimikrobiálne terapeutické režimy (napr. polosyntetické penicilíny, cefalosporíny + aminoglykozidy + imidazolín), duálna antibiotická terapia (napr. Trojitá antimikrobiálna terapia, hoci je účinná proti širokej škále patogénov, predstavuje dodatočnú záťaž pre orgány a systémy v dôsledku používania veľkého počtu liekov a vedľajšie účinky antibiotickej terapie sa zvyšujú so zvyšujúcim sa počtom používaných liekov. Takáto terapia zahŕňa časté podávanie antibiotík zo skupiny nízkosyntetických penicilínov (ampicilín, oxacilín) alebo cefalosporínov prvej a druhej generácie (cefazolín, cefalexín, cefuroxím), ktoré sú najúčinnejšie proti grampozitívnym aeróbnym patogénom (stafylokoky), menej účinné proti gramnegatívnym aeróbnym patogénom a nepôsobia na pseudomonády (Pseudomonas aeruginosa) a anaeróby. Účinnosť takéhoto komplexu sa zvyšuje predpisovaním aminoglykozidov (gentamicín, tobramycín, amikacín, netromycín), ktoré sú vysoko účinné proti gramnegatívnym aeróbnym baktériám (enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa). Lieky zo skupiny imidazolov (metronidazol, ornidazol, tinidazol) sú vysoko účinné proti anaeróbom vrátane bakteroidov. Duálna antibiotická terapia najčastejšie zahŕňa použitie liekov zo skupiny linkosamidov (klindamycín), ktoré majú široké spektrum účinku proti anaeróbnym baktériám a grampozitívnym aeróbom, a na ovplyvnenie gramnegatívnej mikroflóry sa navyše predpisujú aminoglykozidy. Monoantibiotická terapia sa môže vykonávať liekmi, ktorých spektrum účinku pokrýva gramnegatívne a grampozitívne aeróby a anaeróby: cefalosporíny tretej generácie (je potrebné pamätať na veľké uvoľňovanie endotoxínov), karbapenémy. Vzhľadom na najnovšie vedecké úspechy v oblasti štúdia patogenézy sepsy a SIRS je potrebné sa osobitne zamerať na klinický význam uvoľňovania endotoxínu (LPS), ktoré je indukované antibiotikami.
- Hodnotenie patofyziologických a patobiochemických deregulácií:, ktoré možno rozlíšiť na nasledujúce syndrómy: renálny, pečeňový, rôzne typy kardiovaskulárneho a respiračného zlyhania, DIC syndróm, poruchy mikrocirkulácie, gastrointestinálna dysfunkcia s translokáciou bakteriálnej flóry do lymfatického systému a následne do systémového krvného obehu s rozvojom syndrómu multiorgánového zlyhania. Patobiochemické deregulácie sa prejavujú poruchami vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy atď.
- Zlepšenie mikrocirkulácie: (použitie pentoxifylínu alebo dipyridamolu).
- Antimediátorová terapia: Vzhľadom na rozhodujúcu úlohu masívneho uvoľňovania zápalových mediátorov (cytokínov) do cievneho riečiska pri rozvoji SIRS je použitie antimediátorovej terapie racionálne. Tieto metódy sú v štádiu vývoja týmusu, hoci niektoré sa odporúčajú na klinické použitie: antioxidanty (vitamín E, N-acetylcysteín, glutatión), kortikosteroidy (dexametazón), lyzofilín, inhibítory fosfodiesterázy (amrinón, milrinón, pentoxifylín) a adenozíndeamináza (dipyridamol), adenozín a alfa-blokátory.
- Aktivovaný proteín C: Ide o nový liek určený len na liečbu ťažkej sepsy a viacorgánového zlyhania. Aktivovaný proteín C je endogénny proteín, ktorý podporuje fibrinolýzu, inhibuje trombózu a má protizápalové vlastnosti.
- Mimotelové čistenie krvi (detoxikácia): je sľubným smerom v korekcii porúch homeostázy v závažných prípadoch.
Trombóza v šestonedelí
Okrem infekčných komplikácií je v šestonedelí zvýšené riziko trombózy, teda tvorby krvných zrazenín v žilách. Je to spôsobené zmenami v zrážanlivosti krvi, ktoré súvisia s tehotenstvom a pôrodom. Trombóza sa najčastejšie vyskytuje v žilách dolných končatín (hlboká žilová trombóza - HVT), ale môže postihnúť aj iné časti tela, napríklad pľúca (pľúcna embólia - PE).
Rizikové faktory trombózy v šestonedelí
Medzi rizikové faktory trombózy v šestonedelí patria:
- Cisársky rez
- Obezita
- Vek nad 35 rokov
- Viacpočetné tehotenstvo
- Trombofilné stavy (vrodené alebo získané poruchy zrážanlivosti krvi)
- Imobilizácia (napríklad po operácii)
- Predchádzajúca trombóza alebo pľúcna embólia
- Varixy (kŕčové žily)
Prevencia trombózy v šestonedelí
Prevencia trombózy v šestonedelí zahŕňa:
Prečítajte si tiež: Diagnostika sepsy u novorodencov
- Mobilizáciu čo najskôr po pôrode
- Kompresívne pančuchy alebo bandáže dolných končatín
- Profylaktické podávanie liekov na riedenie krvi (antikoagulanciá) u žien s vysokým rizikom
- Dostatočný príjem tekutín
Diagnostika a liečba trombózy v šestonedelí
Diagnostika trombózy v šestonedelí zahŕňa:
- Fyzikálne vyšetrenie
- Ultrazvukové vyšetrenie žíl dolných končatín
- D-dimér test (krvný test na prítomnosť produktov rozpadu krvných zrazenín)
- V prípade podozrenia na pľúcnu embóliu CT angiografiu pľúc
Liečba trombózy v šestonedelí zahŕňa:
- Antikoagulačnú liečbu (lieky na riedenie krvi)
- Kompresívnu terapiu (pančuchy alebo bandáže)
- V niektorých prípadoch trombolytickú liečbu (lieky na rozpustenie krvných zrazenín) alebo chirurgické odstránenie zrazeniny
Manažment pacientov s VTE (Venózna tromboembólia)
Pri manažmente pacientov s VTE je dôležité zhodnotiť rizikové faktory a určiť optimálnu stratégiu prevencie a liečby.
Rizikové faktory VTE špecifické pre pacienta
- Vek (nad 75 rokov)
- Trombofília (vrodená alebo získaná)
- Obezita
- Aktívny onkologické ochorenie
- Imobilizácia (pokoj na lôžku nad 3 dni alebo chirurgia menej ako 4/12 t.)
- Respiračné ochorenie (zlyhanie, exacerbácia chronického respiračného ochorenia)
- Akútne infekcie
- Dehydratácia
- Systémové ochorenia
Farmakologická profylaxia VTE
U rizikových pacientov sa odporúča farmakologická profylaxia VTE:
- Nízkomolekulárne heparíny (LMWH):
- Dalteparín 5000 IU (0,2 ml) s.c. 1 x denne
- Enoxaparín 40 mg = 4000 IU (0,4 ml) s.c. 1 x denne
- Nadroparín: d" 70 kg 0,4 ml = 3800 IU s.c. 1 x denne, e" 70 kg 0,6 ml = 5700 IU s.c. 1 x denne
- Fondaparinux: 2,5 mg s.c. (riziko závisí od typu tumoru (ováriá, mozog, pankreas) a štádia choroby (Tamoxifen, RT do 3 mesiacov, chir. - pri akútnej internej chorobe onkologického pacienta - profylaxia z rizika int. trombózy).
Diagnostika VTE
Diagnostika VTE zahŕňa:
- Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie:
- D-dimér: D-dimér ELISA pri nízkej a strednej pravdepodobnosti (pod 500/300 ug/l - dg. prah nie je overený), stredne senzit. metodika len pri nízkej pravdepodobnosti /dif. dg.- malignita, zápal, infekcia, nekróza, rany, disekcia aorty, menej špecifický nad 65 r.
- Ultrazvukové vyšetrenie (USG): USG prox. vén u komorbiditných, event. ak je D-dimér pozitívny - USG prox. ak je D-dimér pozitívny - USG prox. - proximálny/celonohový doppler, event. pri pozit. pri negat. proximálnom doppleri bu doplníme celonohový alebo aj D-dimér, pri jeho pozitivite je indikovaný opakovaný prox. so susp. - ak je úvodný proximálny doppler negatívny (normálny alebo reziduálny priemer stúpne menej ako 2mm), doplníme ďalší o týždeň alebo pretestujeme D-dimérom - pri pozitivite nasleduje opakovanie dopplera o 7 dní, v prípade abnormálneho proximálního dopplera ktorý nespĺňa kritéria pre diagnózu rekurencie, doplníme doppler navyše o 2 dni, event. - iniciálne proximálny doppler, ak je negatívny - zopakuje na 3. a 7. deň, alebo doplníme D-dimér.: pri pozitivite sériový doppler (3. a 7. - so symptómami izolovanej ileálnej trombózy a negatívnym proxim.
- Flebografia: ascendentná, descendentná, spolu s TL - riziko alergickej reakcie, nefropatie, lok. komplikácií.
tags: #sestonedelie #sepsa #pricina