Často sa stretávame s názorom, že tehotenstvo vo vyššom veku je rizikové. Médiá často zdôrazňujú, že ženy odkladajú tehotenstvo a pôrod do vyššieho veku. Avšak, chýbajú reálne informácie o tom, ako to vlastne s plodnosťou je a kde sú hranice ženskej plodnosti. Je dôležité, aby mala každá žena dostatok kompletných a objektívnych informácií o plodnosti a zvážila ich aj pri plánovaní svojho tehotenstva. Tento článok sa zameriava na riziká tehotenstva vo vyššom veku a na možnosti, ako ich minimalizovať.
Plodnosť a vek
Vek ženy je základný a kľúčový faktor, ktorý ovplyvňuje jej plodnosť a reprodukčné výsledky. Celosvetový trend je jednoznačný. Spontánna plodnosť žien je v nižšom veku, do 30. roku života, približne rovnaká. U zdravých párov sa šance na počatie pohybujú okolo 25 % na cyklus a následne klesajú. Po 35. roku života je pokles plodnosti enormný. Šanca žien po 40-ke je naozaj veľmi nízka, približne v percentách, a to aj napriek tomu, že majú zdravého partnera.
Na otázku: ,,V akom veku je žena na tehotenstvo už príliš stará?“ odpovedali obyvatelia európskych krajín s rozdielom až jednej dekády. Napriek tomu, že sú si spoločensky, kultúrne a sociálne blízki, v odpovediach uvádzali vek 37 až 45 rokov. Z výsledkov vyplýva, že v niektorých krajinách považujú ženu za príliš starú na tehotenstvo až v 45 rokoch. Niekde si to myslia už o oveľa mladších ženách. Názory spoločnosti sú veľmi individuálne.
Stále častejšie sa v médiách objavujú bombastické správy o tom, že známe ženy otehotneli alebo porodili vo vyššom veku, okolo päťdesiatky. Tieto senzácie sú však len špičkou ľadovca. Celebrity z mediálnych správ sú úplne rovnaké ženy ako tie ostatné. Možno majú väčšie finančné možnosti, ale ich plodnosť je úplne rovnaká. Nepoznáme ich celý príbeh, čo znamená, že ich cesta k dieťaťu mohla byť zložitá a plná neúspechov. Nikde sa nehovorí ani o tom, akým spôsobom sa do vytúženého cieľa dostali. Drvivá väčšina tehotenstiev a pôrodov okolo päťdesiateho roku života ženy je dosiahnutá vďaka vajíčkam, ktoré sú výrazne mladšie ako tehotná žena. Keď hovoríme o vyššom veku, v prípade ženskej plodnosti zaň považujeme už vek vyšší ako 35 rokov.
Akého počtu žien sa to týka? V roku 2004 porodilo po 35. roku života okolo 4 000 žien. Dáta z roku 2020 udávajú nárast až na 10 000 žien, čo je naozaj enormný nárast. Predpokladáme, že počet žien, ktoré sa v tomto veku snažia otehotnieť, je oveľa vyšší.
Prečítajte si tiež: Celostný prístup k zdraviu: Kraniosakrálna terapia
Klesajúca plodnosť a riziká
Keď ženská plodnosť spontánne klesá, prirodzene stúpa riziko, že tehotenstvo sa skončí spontánnym potratom. Riziko tehotenských strát je v mladom veku relatívne nízke. Do 30. roku života je to cca do 10 %. Po 40. roku života sa môže neúspechom skončiť až tretina tehotenstiev a po 45. roku života je šanca na otehotnenie pohlavným stykom pod 2 % v danom cykle, pričom existuje vysoké riziko potratu alebo vzniku vývojových vád plodu.
Kvalita a kvantita vajíčok
Kvalita vajíčok má zásadný vplyv na plodnosť, ktorá sa vekom ženy výrazne mení. Zatiaľ čo muži tvoria nové spermie konštantne v priebehu života, ženy sa narodia s definitívnou zásobou vajíčok, ktorá neustále ubúda. Vajíčka zanikajú prirodzeným procesom, ktorý môže byť u niektorých žien rýchlejší, u iných pomalší. Napriek tomu, že pri narodení majú ženy jeden až dva milióny vajíčok, počas fertilného života dozrie a uvoľní sa pri ovulácii približne len štyristo vajíčok. Všetky ostatné zaniknú. Zásadná je aktuálna reálna kvantita vajíčok a reálna ovariálna rezerva.
Znížená zásoba vajíčok spôsobuje v cykle umelého oplodnenia to, že v danom cykle sa chystá na ovuláciu oveľa menší počet vajíčok, ktoré sme schopní získať. Keď klesne počet vajíčok pod kritickú hodnotu, žena sa dostáva do menopauzy, dochádza k vymiznutiu menštruácie a k výraznému poklesu hormónov. Pokles vajíčok je neustály, kontinuálny a nevieme ho zásadne ovplyvniť v pozitívnom smere.
Na ovariálnu zásobu môžu negatívne vplývať vonkajšie faktory, medzi ktoré patria operácie vaječníkov, endometrióza, operácia endometriózy, prípadne vonkajšie vplyvy chemoterapie a rádioterapie, ktoré môžu výrazne znížiť počet, ale aj kvalitu vajíčok. Sú ženy, ktoré majú genetickú predispozíciu na predčasnú menopauzu a ich ovariálna rezerva klesá oveľa výraznejšie a rýchlejšie.
Testy ovariálnej rezervy sú dostupné všetkým ženám prostredníctvom siete ambulantných gynekológov. Ide o vyšetrenie AMH (Anti-Müllerov hormón) a vyšetrenie počtu drobných folikulov vo vaječníku, ktoré sa v ňom nachádzajú počas aktuálneho cyklu.
Prečítajte si tiež: Cvičenie a pohyb pre ľahší pôrod
Genetické vyšetrenie embryí
Zdravé vajíčko obsahuje 23 chromozómov. Pokiaľ splynie so zdravou spermiou, ktorá obsahuje tiež 23 chromozómov, je predpoklad, že vznikne zdravé embryo. Bohužiaľ, u žien narastá spolu s vekom aj počet geneticky nezdravých embryí, ktoré nazývame aneuploidné. Vo veku nad 43 rokov je drvivá väčšina vajíčok práve aneuploidných. Základným problémom, prečo sa týmto ženám nedarí otehotnieť, nie je množstvo a kvalita hormónov. Deje sa to kvôli tomu, že ich kvalita vajíčok, a tým aj kvalita embryí, je už veľmi nízka.
Kvalitu vajíčka nevieme individuálne otestovať a zhodnotiť. Jediným vyhodnotiteľným kritériom na posúdenie kvality vajíčka je tehotenstvo ukončené pôrodom. V dnešnej dobe však máme možnosť geneticky vyšetriť embryá. Pri cykle umelého oplodnenia niekedy odhalíme zvýšený počet geneticky zlých (aneuploidných) embryií aj u zdravých žien v mladom veku. Aj u nich sa môže vyskytovať 20 % - 30 % aneuploidných embryí. Štandardne však dochádza k nárastu nízkej kvality embryí hlavne po 40. Je to samozrejme individuálne, ale tieto štatistiky dotvárajú celkový obraz.
Ak sa pozrieme na graf, ktorý zobrazuje percento tehotenstiev po transfere čerstvého embrya, na zelenej krivke vidíme, že úspešnosť vkladov (transferov) vlastných vajíčok (oocytov) je do 30. roku života približne rovnaká a pohybuje sa medzi 40 - 50 %. Do 35. roku dochádza k pozvoľnému poklesu a po 35. roku je pokles veľmi strmý. Šanca na dosiahnutie tehotenstva pri použití vlastných vajíčok vo veku nad 40 rokov je naozaj nízka, len približne 1 %. Modrá krivka predstavuje úspešnosť transferov embryí, ktoré vznikli z vajíčok získaných od darkyne, ktorá je zdravá a v mladom veku. Vidíme, že krivka úspešných transferov takýchto embryí zásadne neklesá ani u žien, ktoré majú 40 - 45 rokov.
Riziká tehotenstva vo vyššom veku
Tehotenstvá vo vyššom veku sú rizikové, ale podstatné je informovať o možnostiach, ktoré vieme využiť na to, aby sme toto riziko možných komplikácií znížili. Príčinou tehotenských komplikácií nie je len vek, ale často aj ochorenia ako vysoký tlak, nadváha, cukrovka alebo kardiovaskulárne ochorenia. Vo vyššom veku rastie riziko preeklampsie, čo je vysoký krvný tlak v tehotenstve, ktorý je spojený s dysfunkciou niektorých orgánových systémov. Ďalej je to riziko tehotenskej cukrovky, predčasného pôrodu, viacpočetnej gravidity a niektorých chromozomálnych abnormalít, ako je Downov syndróm. Riziko genetických porúch významne stúpa po 35. roku života a v 40. roku života je to asi pomer 1 : 100.
Komplikácie pre matku a dieťa
S vyšším vekom ženy sa zvyšuje riziko komplikácií, ako sú:
Prečítajte si tiež: Trendy v pôrodníctve na Slovensku
- Preeklampsia: Vysoký krvný tlak spojený s dysfunkciou orgánových systémov.
- Tehotenská cukrovka: Zvýšená hladina cukru v krvi počas tehotenstva.
- Predčasný pôrod: Pôrod pred 37. týždňom tehotenstva.
- Viacpočetná gravidita: Tehotenstvo s dvoma alebo viacerými plodmi.
- Chromozomálne abnormality: Genetické poruchy, ako je Downov syndróm.
- Kardiovaskulárne ochorenia: Problémy so srdcom a cievami.
- Potrat: Spontánne ukončenie tehotenstva.
S vyšším vekom muža (po 40. - 50. roku života) rastie aj riziko niektorých tehotenských komplikácií, ako je spontánny potrat, predčasný pôrod, riziko niektorých neuropsychiatrických chorôb, riziko onkohematologických ochorení u potomstva.
Prevencia a minimalizácia rizík
- Predimplantačná genetická diagnostika (PGD): Vyšetrenie embryí pred implantáciou na vylúčenie genetických porúch. Predimplantačná genetická diagnostika nie je automaticky indikovaná každému páru, ale pre mnohých môže byť toto vyšetrenie embryí benefitom. Napríklad v prípadoch, keď máme k dispozícii niekoľko embryí, u žien vo vyššom veku, po opakovaných neúspešných transferoch embryí, v prípade, že bola tehotenská strata plodu zapríčinená chromozomálnou poruchou , alebo sa partnerom narodilo dieťa s takouto poruchou , ďalej po liečbe onkologických ochorení, kvôli ktorej hrozí riziko chromozomálnej poruchy u potomka. Pre potreby predimplantačnej genetickej diagnostiky odoberáme u päťdňového embrya malé množstvo buniek z budúcej placenty, ktoré mu nebudú chýbať.
- Skríningové vyšetrenia počas tehotenstva: Neinvazívne prenatálne testy (NIPT), ako je TRISOMY test, na zachytenie a vyšetrenie cirkulujúcej DNA plodu v krvi matky. Skríningovými vyšetreniami počas tehotenstva je možné zachytiť a vyšetriť cirkulujúcu DNA plodu v krvi matky.
- Zdravý životný štýl: Úprava hmotnosti, kondície a životného štýlu ešte pred počatím, aby sa znížilo riziko rozvinutia tehotenskej cukrovky. Dobré kardiovaskulárne zdravie a dobrá kondícia výrazne znižujú riziko srdcových ochorení a riziko predčasného pôrodu. Plodnosť nevieme zvýšiť zmenou životného štýlu, no pozitívnou zmenou životného štýlu vieme predísť tomu, aby bol pokles plodnosti výrazný. Výrazný pokles plodnosti je spôsobený predovšetkým fajčením, obezitou a metabolickými syndrómami.
- Meranie krčka maternice: Preventívne meranie krčka maternice na odhalenie rizík vedúcich k predčasnému pôrodu. Ak vopred odhalíme riziká vedúce k predčasnému pôrodu, napríklad meraním krčka maternice, vieme preventívne zasiahnuť napríklad podávaním progesterónu.
- Konzultácia s lekárom: Zhodnotenie zdravotného stavu a konzultácia s lekárom, ktorý sa venuje reprodukcii, na zhodnotenie možností a rizík. Vaše šance na otehotnenie a donosenie zdravého plodu je vhodné konzultovať s lekárom, ktorý sa venuje reprodukcii a zhodnotí, aké sú vaše možnosti a riziká.
Možnosti asistovanej reprodukcie
V súčasnosti neexistuje žiaden liečebný postup, ktorým môžeme zvýšiť kvalitu vajíčok. Rovnako nevieme zvýšiť reálnu ovariálnu rezervu.
- Umelé oplodnenie (IVF): Metóda asistovanej reprodukcie, pri ktorej dochádza k oplodneniu vajíčok spermiami mimo tela ženy. Pokiaľ sa snažíte otehotnieť už nejaký dlhší čas a sú známe medicínske problémy, ktoré spôsobujú u párov neplodnosť, treba naozaj zvoliť liečbu, ktorá túto neplodnosť rieši.
- IVF s darovanými vajíčkami: V prípade nízkej kvality vajíčok ženy sa môže použiť vajíčko od darkyne. Dokedy je reálne mať očakávania na úspešné tehotenstvo s vlastnými vajíčkami a kedy je čas hľadať iné možnosti, napríklad IVF cyklus s darovanými vajíčkami?
- Zamrazenie vajíčok: Možnosť zachovania plodnosti zamrazením vajíčok v mladšom veku, keď predpokladáme ich vyššiu kvalitu. Možnosťou, ako si zachovať plodnosť, je zamrazenie adekvátneho počtu vajíčok v mladšom veku, keď predpokladáme ich vyššiu kvalitu. Vajíčka tak zároveň chránime pred budúcimi možnými negatívnymi faktormi, ktoré môžu ich kvalitu výrazne znížiť. Napríklad v prípadoch, keď pacientku čaká chemoterapia, rádioterapia malej panvy alebo významná operačná liečba, ktorá zasiahne vaječníky.
Mužská plodnosť a vek
Mužská plodnosť nie je často preberanou témou, či už medzi laickou verejnosťou, alebo v médiách. Dlho sme si mysleli, že sa mužská plodnosť nemení, ale opak je pravdou. Vyšší vek mužov tiež ovplyvňuje šance na počatie a má vplyv na zdravie plodu, ale aj na zdravie potomstva. Pokles plodnosti však u mužov nastáva oveľa neskôr, to znamená medzi 40. - 50. rokom života. Po 50. roku života dochádza k poklesu a zhoršeniu spermiogramu. S vyšším vekom muža (po 40. - 50. roku života) rastie aj riziko niektorých tehotenských komplikácií, rovnakých, ako spôsobuje vyšší vek ženy, teda spontánny potrat, predčasný pôrod, riziko niektorých neuropsychiatrických chorôb, riziko onkohematologických ochorení u potomstva.
Je všeobecne známe, že u tehotenstiev starších žien dochádza k väčšiemu riziku Downovho syndrómu. Podobne je to aj u mužov, ale riziko v tomto prípade nie je také vysoké ako u žien.
Tehotenstvo po 45: Reálne očakávania
Šanca na otehotnenie pre ženu pohlavným stykom vo veku 45 rokov je určite pod 2% v danom cykle. Je to žiaľ kvôli tomu, že vajíčka už sú veľmi nekvalitné. Aj v tomto veku sa výnimočne žene podarí otehotnieť, ale je vysoké riziko potratu, alebo vzniku vývojových vád plodu. Jadrá vajíčok už často obsahujú nesprávny počet chromozómov.
Jedinou možnosťou ako dosiahnuť zdravé tehotenstvo s vlastnými vajíčkami je podstúpenie umelého oplodnenia vajíčok po odsatí mimo tela, ale aj týmto spôsobom je úspešnosť veľmi nízka. Vtedy samozrejme odporúčame dať si embryá geneticky vyšetriť, ešte pred vkladom do maternice, aby sme predišli vzniku vývojovej vady dieťatka.
Kazuistiky
Prvá kazuistika sa týka 39-ročnej pacientky, ktorá má za sebou tehotenskú stratu, ku ktorej došlo v jej 25 rokoch. O tehotenstvo sa snažila 7 rokov. U jej partnera sme zistili vysoké zastúpenie spermií abnormálneho tvaru. Ovariálna rezerva pacientky bola primeraná (AMH 2,4 ug/l). Pár sa rozhodol pre liečbu neplodnosti metódou umelého oplodnenia IVF ICSI. Začala sa deväťdňová hormonálna stimulácia, počas ktorej narástlo sedem folikulov, z ktorých sme získali šesť vajíčok a všetky boli oplodňované. Na konci kultivácie po piatich až šiestich dňoch sme získali tri embryá. Dve embryá sme zamrazili a jedno embryo sme vložili do maternice čerstvým transferom. Výsledkom transferu bolo tehotenstvo.
Ako ďalší príklad si uvedieme kazuistiku 39-ročnej ženy, ktorá už mala jedno dieťa. Jej partner mal v aktuálnom období veľmi ťažkú poruchu spermiogramu - málo spermií, ktoré sa navyše aj pomalšie pohybovali. Pár bol kompletne vyšetrený a okrem mužského faktora nebola zistená žiadna zásadná príčina neplodnosti. Žena už v minulosti absolvovala dva neúspešné IVF cykly a v 39 rokoch mala ovariálnu rezervu celkom adekvátnu svojmu veku. Vstúpila do tretieho cyklu. Po stimulácii sme získali osem vajíčok, z nich sa oplodnilo šesť. Následne sa realizoval čerstvý embryo transfer, ktorý bol neúspešný. Prekvapivo, navzdory vyššiemu veku, bolo vykultivovaných niekoľko embryí, ktoré boli kryoprezervované (zamrazené). Všetky kryoprezervácie dopadli úspešne. Po neúspešnom čerstvom transfere vstúpila do štvrtého cyklu stimulácie s nízkymi dávkami hormónov. Získali sme ďalšie dva oocyty. Všetky získané embryá boli postupne transferované, no tehotenstvo sme nedosiahli. Pri piatom cykle, ktorý bol vo veku 41 rokov života pacientky, boli získané dva oocyty. Získali sme z nich dve embryá, ktoré boli transferované na štvrtý deň. Výsledkom tohto piateho IVF bolo dosiahnutie tehotenstva.