Nízka pôrodná hmotnosť novorodencov, definovaná ako hmotnosť nižšia ako 2 500 gramov, predstavuje významný ukazovateľ úrovne zdravotnej starostlivosti počas tehotenstva a celkového zdravotného stavu obyvateľstva. Ročne sa s nízkou pôrodnou hmotnosťou narodí viac ako 20 miliónov detí, čo zodpovedá približne 15-20 % všetkých pôrodov. Tento problém je výrazne vyšší v krajinách s nižším príjmom, kde postihuje zhruba každé šieste dieťa, čo je viac než dvojnásobok oproti vyspelým krajinám. V niektorých oblastiach Ázie sa tento problém týka až tretiny novorodencov.
Definícia a typy hypotrofie
Každý novorodenec, ktorý sa narodí s hmotnosťou pod hranicou normy pre daný vek, je nazývaný termínom hypotrofický novorodenec. V literatúre sa stretávame aj s termínmi ako novorodenec malý na svoj vek, retardácia rastu plodu alebo hypotrofia novorodenca. Novorodenec malý na svoj vek (z anglickej literatúry SGA - small for gestational age) je označenie pre novorodenca, ktorého hmotnosť a/alebo dĺžka sa nachádzajú pod 3. percentilom (resp. pod 10. percentilom) grafu pre daný týždeň tehotnosti. Do tejto skupiny patria novorodenci, ktorí sú aj konštitučne malí. Keď je novorodenec malý na svoj vek, ešte to nemusí znamenať, že je zároveň hypotrofický.
Hypotrofiu možno rozdeliť na dva typy:
- Proporcionálna/symetrická hypotrofia: Všetky rastové parametre (hmotnosť, dĺžka aj obvod hlavy) sú menšie vzhľadom k norme pre daný vek. Postihuje cca 25 % všetkých hypotrofických novorodencov. Dieťa je symetricky menšie, zväčša ako dôsledok chronického pôsobenia rizikových faktorov. Najčastejšie ide o genetickú alebo infekčnú príčinu.
- Disproporcionálna/asymetrická hypotrofia: Dochádza k diskrepancii (nepomeru) medzi rastovými parametrami, kedy hmotnosť plodu zaostáva oproti ostatným parametrom, dĺžka a obvod hlavičky sú primerané veku alebo len s minimálnou odchýlkou. Postihuje cca 75 % hypotrofických novorodencov. Dieťa vyzerá vychudnuté, má malé zásoby podkožného a brušného tuku a zníženú svalovú hmotu, hlavička je disproporcionálne väčšia v porovnaní s telom. Prejavuje sa väčšinou až v druhej polovici tehotnosti a je spôsobená zväčša faktormi zo strany placenty, nedostatočnou výživou, hypertenziou matky a ďalšími faktormi, ktoré spôsobujú hypotrofizáciu buniek plodu.
Etiológia nízkej pôrodnej hmotnosti
Etiológia nízkej pôrodnej hmotnosti je komplexná a multifaktoriálna. Medzi rozhodujúce činitele patria:
- Vek rodičky
- Jej nutričný status a telesná hmotnosť pred počatím
- Trvanie gravidity
- Intergravidné intervaly
- Reprodukčná anamnéza
- Úroveň formálneho vzdelania
- Prítomnosť domáceho násilia počas gravidity
- Nedostatočná prenatálna starostlivosť
- Výrazne nízky socioekonomický status
V prvých dvoch trimestroch tehotenstva je rast plodu ovplyvnený hlavne genetickým rastovým potenciálom, v 3. trimestri tehotenstva je to hlavne placentou. Zjednodušene povedané, hypotrofia vzniká pri poruche cirkulácie krvi v placente, ktorá je dôležitá pre rast plodu. Stupeň postihnutia závisí od obdobia, kedy k tejto poruche došlo. Horšia je situácia, keď placentárna nedostatočnosť trvá dlhšiu dobu. Vtedy je plod ohrozený nielen nedostatočnou dodávkou živín, ale aj kyslíka. Dochádza k zastaveniu rastu, redukcii podkožného tuku, neskôr k centralizácii obehu plodu. Spôsobuje to obmedzený prietok krvi obličkami, znížená tvorba plodovej vody (oligohydramnión), pokles srdcového výdaja a v konečnom dôsledku obehová dekompenzácia.
Prečítajte si tiež: Dôležité informácie o dezinfekcii očí novorodenca
Sociálno-ekonomické faktory
Sociálno-ekonomické okolnosti predstavujú zásadný faktor ovplyvňujúci priebeh tehotenstva a vývin plodu, pričom výrazne korelujú s výskytom nízkej pôrodnej hmotnosti.
Vzdelanie matky
Jedným z najvýznamnejších prediktorov pôrodnej hmotnosti je úroveň vzdelania matky. S rastúcou úrovňou vzdelania klesá pravdepodobnosť narodenia novorodenca s nízkou hmotnosťou. Matky s nízkym alebo žiadnym vzdelaním vykazujú najvyššiu mieru výskytu nízkej pôrodnej hmotnosti u svojich detí. Vyššie vzdelanie plní ochrannú funkciu - ženy s lepšou edukáciou majú spravidla lepší prístup k zdravotníckym službám, relevantným informáciám o starostlivosti počas tehotenstva a adekvátnej výžive.
Ekonomické faktory a sociálna opora
Nízky rodinný príjem, nezamestnanosť partnera, absencia sociálnej opory a nízka úroveň vzdelania majú negatívny dopad - priamy aj sprostredkovaný - na pôrodnú hmotnosť novorodenca. Ekonomický tlak núti ženy vykonávať prácu v škodlivých podmienkach, čím sa zvyšuje ich zdravotné riziko i riziko pre plod. Zvýšené vzdelanie matky má priaznivý vplyv na zamestnateľnosť, príjmové možnosti, kvalitu výživy, pravidelnosť prenatálnych prehliadok a obmedzenie rizikového správania, ako je fajčenie, čím sa podporuje optimálny vývin plodu. Významnú úlohu zohráva aj emocionálna a praktická podpora zo strany rodiny a partnera.
Výživa matky počas tehotenstva
Materinská výživa počas gravidity predstavuje zásadný faktor, ktorý ovplyvňuje vnútromaternicový vývin plodu a pravdepodobnosť dosiahnutia fyziologickej pôrodnej hmotnosti. Nevyvážená strava, deficit esenciálnych živín, ako aj absencia kvalifikovaného nutričného poradenstva môžu nepriaznivo ovplyvniť rast a vývoj plodu, čím stúpajú šance na výskyt nízkej pôrodnej hmotnosti. Neprítomnosť dietetického poradenstva počas tehotenstva, obmedzený počet prenatálnych kontrol, nutričná deprivácia a vystavenie matky chronickému stresu významne prispievajú k riziku pôrodu hypotrofického novorodenca. Fyziologický vývoj plodu je primárne podmienený kvalitou a množstvom prijatej výživy zo strany matky. Energetická insuficiencia, deficit bielkovín a nedostatok kľúčových mikroživín - vrátane železa, vitamínu A, kyseliny listovej a vitamínu B12 - predstavujú významné rizikové faktory retardácie intrauterinného rastu. Okrem kvantitatívnych nedostatkov je dôležité zohľadniť aj kvalitatívne zloženie stravy.
Vplyv životného štýlu a návykových látok
Celkový zdravotný stav matky počas gravidity je neoddeliteľne spätý s rastovými parametrami plodu. Užitie návykových látok, ako sú tabak a alkohol, predstavuje medzi najčastejšie preventabilné rizikové faktory nízkej pôrodnej hmotnosti, predčasného pôrodu a ďalších závažných perinatálnych komplikácií. Závislosti v gravidite sú zároveň asociované s nepriaznivými novorodeneckými výsledkami a zvýšenou incidenciou kardiometabolických rizikových faktorov u potomstva. Hoci globálne trendy naznačujú pokles výskytu fajčenia a konzumácie alkoholu medzi tehotnými ženami, tabakový dym ostáva vážnym zdravotným problémom, predovšetkým u žien v sociálne znevýhodnených skupinách.
Prečítajte si tiež: Novorodenecký inkubátor: všetko, čo potrebujete vedieť
Tabakové výrobky majú výrazne negatívny vplyv na zdravie plodu. Aktívne fajčenie matky, ale aj jej pasívna expozícia cigaretovému dymu - najmä v prípade fajčiaceho partnera - signifikantne zvyšujú riziko nízkej pôrodnej hmotnosti a predčasného pôrodu. Konzumácia alkoholu v období tehotenstva predstavuje závažné riziko, ktoré môže spôsobiť významné poškodenie vývoja plodu. Etanol a jeho metabolity prenikajú cez placentu a môžu narušiť dôležité fyziologické procesy, čím ovplyvňujú rast, bunkovú diferenciáciu a maturáciu plodových štruktúr. Bolo preukázané, že aj nízke až stredne vysoké dávky alkoholu zvyšujú pravdepodobnosť nízkej pôrodnej hmotnosti, predčasného pôrodu, porúch rastu a výskytu fetálneho alkoholového syndrómu. Alkohol bráni optimálnemu prenosu živín cez placentu, redukuje uteroplacentárny prietok krvi a indukuje oxidačný stres, čo vedie k poškodeniu placentárnych tkanív.
Komplikácie nízkej pôrodnej hmotnosti
Novorodenci s rastovou retardáciou sú pomerne často ohrození asfyxiou počas pôrodu. Dokonca aj hladko prebiehajúci pôrod je pre nich záťažou. Súvisí to s malými energetickými rezervami a nízkou toleranciou na stres. Zvlášť nebezpečná je situácia, ak sa v plodovej vode nachádza smolka a novorodenec ju počas pôrodu vdýchne. Hovoríme tomu aspirácia mekónia.
Chorobnosť u hypotrofických novorodencov je 5 až 10-krát vyššia ako u novorodencov primeraného rastu. Majú vyššiu incidenciu porúch rastu, psychomotorickej retardácie, porúch učenia, a i. V dospelosti im hrozí zvýšené riziko rozvoja metabolického syndrómu, ktorý môže viesť k obezite, kardiovaskulárnym komplikáciám a cukrovke II. typu.
Deti narodené s hmotnosťou pod hranicou normy častejšie trpia poruchami telesného rastu a zaostávajú v rozvoji kognitívnych schopností už v raných vývinových fázach. V dospelosti sa u osôb s nízkou pôrodnou hmotnosťou pozoruje zvýšené riziko civilizačných ochorení, ako sú srdcovo-cievne poruchy, diabetes či hypertenzia.
Medzi ďalšie komplikácie patria:
Prečítajte si tiež: Hluk a vývoj novorodenca
- Trombocytopénia, neutropénia (zníženie počtu krvných doštičiek a neutrofilných bielych krviniek) - vzniká ako dôsledok vystupňovanej tvorby červených krviniek a zvýšenej spotreby krvných doštičiek.
- Imunologické komplikácie úzko súvisia s nízkym počtom bielych krviniek a imunoglobulínov.
Nezrelosť a nízka pôrodná hmotnosť patria medzi rizikové faktory nepriaznivej prognózy. Komplikácie vyplývajúce z nezrelosti, ako je krvácanie a poruchy prekrvenia spojené s hypoxiou v mozgu, nedostatočná výživa, infekcie, zmyslové poruchy, to všetko môže spôsobiť detskú mozgovú obrnu (DMO), deficit v oblasti kognitívnych schopností, ale aj poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Zvýšené prežívanie predčasne narodených detí pred ukončeným 37. týždňom tehotnosti a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou pod 2500 g viedlo k nárastu DMO.
Diagnostika a monitorovanie
Na diagnostiku intrauterínnej retardácie rastu plodu je dôležité jej včasné odhalenie a opakované monitorovanie plodu v prenatálnych poradniach. Vyšetrenie sa realizuje pomocou ultrazvuku, kardiotokografie a pomocou biofyzikálneho profilu plodu, ktorý kompletne zhodnotí stav. Diagnóza rastovej retardácie plodu je vždy riziková a treba k nej pristupovať s náležitou vážnosťou.
Preeklampsia a jej rizikové faktory
Preeklampsia je definovaná ako nový nástup hypertenzie a proteinúrie v druhej polovici tehotenstva u predtým zdravých žien. Gestačná hypertenzia je diagnostikovaná v prípade, ak je systolický krvný tlak ≥ 140 mmHg a/alebo diastolický krvný tlak ≥ 90 mmHg aspoň vo dvoch po sebe nasledujúcich meraniach v priebehu 4-6 hodín. Proteinúria je definovaná, ak je u tehotnej ženy zaznamenaná prítomnosť ≥ 300 mg proteínov v moči zbieranom 24 hodín. Ťažká preeklampsia sa vyznačuje hypertenziou so systolickým krvným tlakom minimálne 160 mmHg a/alebo s diastolickým krvným tlakom najmenej 110 mmHg alebo proteinúriou s vylučovaním aspoň 1 g proteínov počas 24 hodín. Avšak hypertenzia alebo proteinúria nie sú prítomné u 10 - 15 % žien, u ktorých sa vyvíja HELLP syndróm (hemolýza, zvýšené hodnoty pečeňových enzýmov a nízky počet krvných doštičiek).
Vzhľadom na to, že etiopatogenéza preeklampsie stále zostáva neznáma, je ťažké nájsť prevládajúce znaky medzi tehotnými ženami postihnutými týmto ochorením, pretože príznaky medzi jednotlivými ženami sa výrazne líšia. Je však známych niekoľko rizikových faktorov. Preeklampsia v predchádzajúcom tehotenstve je významným rizikovým faktorom v každom ďalšom tehotenstve u danej ženy. Opätovný výskyt preeklampsie je asi 14 %, okrem toho je až 7-násobne vyššie riziko vzniku preeklampsie u žien, u ktorých sa toto ochorenie už vyskytlo, v porovnaní so ženami, ktoré predtým preeklampsiu nemali. Ženy, u ktorých sa v predchádzajúcom tehotenstve vyskytla ťažká forma preeklampsie, sú rizikovou skupinou žien, ktoré by mali byť pod prísnym lekárskym dohľadom už na začiatku každého ďalšieho tehotenstva. U žien, ktoré trpia chronickou hypertenziou, je frekvencia výskytu ochorenia vyššie až o 25 %, u žien, ktoré majú diabetes mellitus, je to 22 % a 14 % u žien, u ktorých sa preeklampsia vyskytla v predchádzajúcom tehotenstve. Pri druhom tehotenstve sú u žien významnými rizikovými faktormi: dlhší interval medzi jednotlivými pôrodmi, predčasný pôrod v predchádzajúcom tehotenstve, a teda nízky gestačný vek novorodenca v predchádzajúcom tehotenstve, obličkové ochorenie, chronická hypertenzia, diabetes mellitus, obezita, nedostatočná prenatálna starostlivosť a iné. Obezita je tiež definovaná ako riziko pre preeklampsiu, ktoré rastie so zvýšením indexu telesnej hmotnosti (BMI > 30) v porovnaní so ženami s normálnou hmotnosťou. Niektoré štúdie uvádzajú súvislosť medzi vekom a preeklampsiou, a to najmä u žien vo veku 40 rokov. Tieto ženy mali takmer 2-násobné riziko vzniku preeklampsie v porovnaní s mladšími ženami. Ak je interval medzi dvomi tehotenstvami 10 a viac rokov, vedie to k vyššiemu riziku preeklampsie. Predchádzajúci potrat alebo zdravé tehotenstvo s rovnakým partnerom sú, naopak, spojené so zníženým rizikom preeklampsie, aj keď tento ochranný účinok sa stráca so zmenou partnera.
Napriek množstvu nepriaznivých účinkov fajčenia, vrátane obmedzenia rastu plodu, predčasného pôrodu, narodenia mŕtveho plodu a abrupcie placenty, 12 - 15 % všetkých tehotných žien počas tehotenstva fajčí. Paradoxne, mnoho štúdií prináša informáciu, že fajčenie je spojené so zníženým rizikom preeklampsie. Na druhej strane je tu možnosť, že fajčenie môže viesť k predčasnému pôrodu, a tak môže znižovať výskyt preeklampsie. Vysoký výskyt preeklampsie u prvorodičiek odráža „neskúsenú“ imunitnú odpoveď matky na tehotenstvo. Bežné rizikové faktory preeklampsie zahŕňajú chronickú hypertenziu, diabetes, vek matky, obezitu, predchádzajúcu preeklampsiu, trombofíliu, autoimunitné ochorenie, vaskulárne ochorenie a iné. Predchádzajúce rizikové faktory hrajú dôležitú úlohu pri zmene citlivosti voči adaptačným zmenám podieľajúcim sa na tehotenstve, a tým zvyšujú náchylnosť na preeklampsiu.
Patogenéza preeklampsie
Patogenéza preeklampsie zatiaľ nie je celkom objasnená pre svoju heterogénnu multisystémovú povahu. Boli navrhnuté rôzne teórie, aby vysvetlili patogenézu preeklampsie, ktorá zahŕňa genetickú predispozíciu, dysfunkciu regulácie imunitného systému, placentárnu ischémiu, zápal a ďalšie. Avšak sľubným vysvetlením patogenézy je zlyhanie fyziologickej transformácie špirálnej artérie a nedostatočná invázia trofoblastu. Počas normálneho tehotenstva vyvíjajúci sa plod prijíma výživu a zásobu kyslíka cez špirálne artérie maternice. Aby sa prispôsobili zvýšenej potrebe kyslíka a výživy, artérie podstúpia vaskulárnu remodeláciu. Proces vaskulárnej remodelácie sa začína v prvom trimestri a končí sa v 18. - 20. týždni tehotenstva. Cieľom remodelácie je zmeniť špirálne artérie maternice z vysokorezistentných, nízkokapacitných krvných ciev na nízkorezistentné, vysokokapacitné cievy. Vaskulárna remodelácia trvá 8 - 12 týždňov tehotenstva, počas ktorých extravilové bunky trofoblastu napádajú deciduálnu časť špirálnych artérií. Predpokladá sa, že pri preeklampsii je obmedzená invázia trofoblastu, čím sa zabráni správnej transformácii špirálnych artérií, a teda nedochádza k zmene fenotypu elastického svalstva. Nedostatočná invázia trofoblastu spôsobuje hypoperfúziu a hypoxiu v placente. Druhé štádium je charakterizované hypoxiou a hypoperfúziou.
Starostlivosť o rizikového novorodenca
U rizikových detí je dôležitá hlavne správna a včasná diagnóza. Včasné odhalenie rizík umožní buď liečbu alebo dôsledné sledovanie ešte v maternici a umožní prípravu pôrodu tak, aby dieťa bolo najmenej znevýhodnené. Sledovanie rizikových novorodencov a popôrodná liečba sa podieľa na prežívaní aj ťažko chorých novorodencov a na zlepšovaní kvality ich života.
Starostlivosť o rizikového novorodenca na pôrodnici
- Základná starostlivosť: Asi len 1/3 novorodencov z rizikovej gravidity vykazuje určité odchýlky od normy. V prípade neprítomnosti odchýlky, novorodenec je hodnotený ako zdravý a vyžaduje bežnú novorodeneckú starostlivosť na novorodeneckom oddelení alebo formou rooming-in spolu s matkou.
- Špecializovaná starostlivosť: V prípade prítomnosti odchýlky, ktorá nie je závažná, ale vyžaduje viac ako základnú starostlivosť, sa dieťa sa umiestňuje na oddelení patologických novorodencov. Zväčša aj tam môže byť pri dieťatku matka. Dieťa vyžaduje určité diagnostické a terapeutické postupy. Jedna sa početnú skupinu novorodencov, ktorí nie sú ohrození na živote.
- Intenzívna starostlivosť: Tretiu skupinu tvoria novorodenci, ktorí vyžadujú intenzívnu liečbu, majú problém so základnými životnými funkciami (dýchanie, krvný obeh), často okrem kyslíkovej liečba vyžadujú podporu dýchania, podporu krvného obehu. Na jednotke intenzívnej starostlivosti sú umiestňovaní aj novorodenci so závažnými infekciami a stavmi, kde je nutné permanentné sledovanie odbornou sestrou a monitorovanie životných funkcií prístrojovo. Pri každom type rizika je starostlivosť iná. Je opísaná pri jednotlivých chorobných jedotkách. Spoločné postupy sa týkajú minimálnej manipulácie, šetrného prístupu, udržiavanie telesnej teploty, minimalizácia a ovplyvňovanie bolesti.
Starostlivosť po prepustení domov
V SR existujú pri každom perinatálnom centre ambulancie rizikového novorodenca. Tieto ambulancie sú špecializované na sledovanie rizikového dieťaťa.
Prevencia
Tehotná žena sa môže pričiniť k eliminácii rizikových faktorov tým, že sa bude počas gravidity zdravo stravovať, bude sa vyhýbať stresu, vylúči alkohol, cigarety, drogy, bude dbať na svoju životosprávu a bude pravidelne navštevovať prenatálnu poradňu. Ostatná starostlivosť patrí do rúk gynekológa.
Prevencia predčasných pôrodov a insuficientného rastu plodu preto vyžaduje zabezpečenie kvalitnej prenatálnej starostlivosti, dostatočnej výživy a hygienických podmienok počas tehotenstva. K optimálnemu prenatálnemu vývoju plodu je nevyhnutná komplexná zdravotná starostlivosť, vyvážený príjem živín a životné prostredie bez škodlivých vplyvov.
Svetový deň predčasne narodených detí
Svetový deň predčasne narodených detí pripadá na 17. november.
tags: #novorodenec #s #nizkou #porodnou #hmotnostou