Epiziotómia: Všetko, čo potrebujete vedieť o nástrihu hrádze a svaloch panvového dna

Epiziotómia, alebo nástrih hrádze, bola v minulosti pomerne bežný zákrok počas pôrodov a dodnes sa využíva. Vzhľadom na množstvo mýtov a povier, ktoré sa s ňou spájajú, je dôležité pozrieť sa na to, o čo pri nej skutočne ide. Dá sa nástrihu hrádze vyhnúť? Kedy sa, naopak, šanca na vykonanie nástrihu zvyšuje?

Čo je epiziotómia a hrádza?

Epiziotómia je chirurgický rez vykonaný počas pôrodu v tkanive medzi vaginálnym otvorom a konečníkom, v oblasti, ktorá sa nazýva perineum alebo hrádza. Cieľom je zväčšiť pôrodný otvor a uľahčiť priechod hlavičky dieťaťa. Kedysi sa predpokladalo, že epiziotómia pomáha predchádzať rozsiahlejším vaginálnym trhlinám a že sa rez zahojí lepšie ako prirodzená trhlina.

História a súčasný pohľad na epiziotómiu

Nástrih hrádze sa pri pôrodoch traduje už od 2. storočia nášho letopočtu. Starostlivosťou o hrádzu sa zaoberal už grécky lekár Soran z Efezu. Termín epiziotómia - epistómia zaviedli v roku 1857 a od 60-tych rokoch minulého storočia sa začal tento výkon používať rutinne.

V súčasnosti sa však pohľad na tento „rutinný“ úkon počas pôrodu zmenil. Rozsiahle štúdie nepreukázali, že by plošné preventívne používanie nastrihnutia hrádze počas pôrodu malo výrazný ochranný účinok na zdravie ženy. Problémom rutinnej epiziotómie bolo, že rez bol často rozsiahlejší, ako by bolo prirodzené natrhnutie. V konečnom dôsledku mali mamičky natrhnutie hrádze 3. až 4. stupňa, kde rez prechádza až po konečník. Výskum však ukázal, že mamičky aj bábätká sa bez epiziotómie majú dobre, ak aj nie lepšie. Majú menšie riziko infekcie rany fekálnymi baktériami, straty krvi, menšie bolesti a rýchlejší čas hojenia.

Dnes sa nástrih hrádze nevykonáva rutinne, ale v indikovaných prípadoch, aby sa predišlo komplikáciám. Väčšina pôrodníc, ktoré sa riadia najnovšími poznatkami, eviduje počet nástrihov hrádze pri pôrodoch pod 30 %.

Prečítajte si tiež: Diagnostika svalových problémov u detí

Kedy je epiziotómia nevyhnutná?

Hoci sa situácia vyžadujúca nastrihnutie hrádze môže vyskytnúť u každej ženy, existuje určitá skupina, u ktorej sa nástrih očakáva častejšie. Medzi indikácie epiziotómie patria:

• Prvý pôrod: U prvorodičiek sa epiziotómia realizuje častejšie, najmä ak je dieťa väčšie. V 90 percentách sa realizuje u prvorodičiek. Počet týchto výkonov však postupne klesá.
• Vysoká hmotnosť dieťaťa: Ak je hmotnosť dieťaťa vyššia, než sa očakávalo, môže nastať situácia, že sa zaseknú pliecka bábätka za panvovou kosťou.
• Problémy dieťaťa: Ak je tep srdiečka bábätka veľmi vysoký, či naopak nízky, respektíve sa mení, signalizujúc, že dieťatko sa nachádza v nebezpečenstve.
• Pôrod koncom panvovým: Ak sa dieťa rodí koncom panvovým.
• Predčasný pôrod: Pri predčasnom pôrode.
• Kliešťový pôrod: Pri kliešťovom pôrode.
• Rodička nedokáže kontrolovať tlačenie: Ak rodička nedokáže kontrolovať tlačenie.
• Vysoká pevná hrádza: Ak má rodička vysokú pevnú hrádzu.
• Časová tieseň pri pôrode: Ak na sále nastane situácia, že bábätku v pôrodných cestách začnú klesať ozvy, čo značí, že má nedostatok kyslíka. V takom prípade je potrebné vykonať nástrih hrádze, ktorý umožní rýchlejší prechod hlavičky cez vaginálny otvor.
• Vyčerpanie rodičky: Ak je pôrod príliš dlhý a namáhavý, žena môže pociťovať nedostatok energie na tlačenie. Ak už nie je možné viac čakať, lekári odporučia vykonať nástrih, ktorý pôrod hlavičky urýchli.
• Inštrumentálny pôrod: Ak na sále vznikne situácia, kedy je potrebné použiť kliešte či vákuový zvon.

Je nevyhnutné, aby spolu rodička a lekár komunikovali a dohodli sa na spoločnom postupe. Lekár by mal žene vysvetliť, prečo sa k tomuto úkonu odhodlal a zároveň by sa budúca mamička nemala tvrdošijne držať toho, že nastrihnutie nechce za žiadnu cenu, pretože počula rôzne príbehy, často „prikrášlené“ a zveličené aj pod náporom emócií.

Ako sa dá vyhnúť nástrihu hrádze?

Existuje niekoľko spôsobov, ako potenciálne znížiť pravdepodobnosť potreby epiziotómie počas pôrodu:

• Otvorená komunikácia: Otvorene prediskutujte s pôrodníkom svoje preferencie a obavy týkajúce sa epiziotómie.
• Pôrodný plán: Všeobecne je možné zahrnúť možnosť/nemožnosť nastrihnutia hrádze do pôrodného plánu, ideálne po konzultácii s lekárom, či pôrodnou asistentkou.
• Masáž hrádze: Vytrénujte svalstvo v oblasti hrádze pravidelnou masážou od 34. týždňa tehotenstva. Použite masážny olej Feminatal+. Masírujte hrádzu i vchod do pošvy denne 7 až 10 minút. Dosiahnete tým zlepšenie elastických vlastností hrádze a znížite riziko natrhnutia i nástrihu. Hrádza bude lepšie pripravená na rozpínanie počas pôrodu.
• Cvičenie panvového dna: Cvičenie panvového dna môže v spolupráci s masážou hrádze viesť k lepšiemu prekrveniu perinea. Prvorodičky, ktoré cvičili panvové dno spolu s masážou hrádze, mali nižšie riziko natrhnutia a potreby epiziotómie.
• Teplé obklady: Počas pôrodu môže pomôcť aj aplikácia teplých obkladov na hrádzu. Teplota obkladu by sa mala pohybovať od 38°C do 44°C. Obklad je žene prikladaný na hrádzu počas celej vypudzovacej fázy. Mechanizmus spočíva v tom, že pôsobením tepla sa tkanivá hrádze uvoľnia.
• Spontánne tlačenie: Postupujte podľa pokynov svojho tela počas fázy tlačenia a zatlačte, keď pocítite prirodzené nutkanie.
• Voľba polohy pri pôrode: Aj keď je v západnej kultúre pôrod na chrbte často normou, nie je to úplne najefektívnejšia pozícia na tlačenie. Keď ležíte na chrbte, strácate gravitáciu, vyvíjate väčší tlak na panvové dno a musíte tvrdo pracovať, aby ste pomohli bábätku prejsť pôrodnými cestami. To môže spomaliť druhú pôrodnú fázu až do štádia, kedy vám bude chcieť pôrodník pomôcť nástrihom alebo kliešťami. Rodičky čoraz častejšie vyjadrujú túžbu mať väčšiu kontrolu nad svojím pôrodom vrátane voľby pôrodnej polohy. V prípade, že pôrod prebieha bez komplikácií, zdravotníci poskytujú čoraz väčšiu akceptáciu a podporu pre rôzne polohy, ktoré prídu rodičkám najpohodlnejšie a najprirodzenejšie. Ide najmä o vzpriamené polohy, ako je podrep, kľačanie, sedenie alebo používanie pôrodnej lopty.

Psychická pohoda totiž môže výrazne znížiť riziko komplikácií a situácií, keď lekár prakticky nebude mať na výber.

Starostlivosť o ranu po epiziotómii

Ak už bolo nastrihnutie hrádze nevyhnutné, žena by sa mala dôsledne riadiť odporúčaniami lekára.

Prečítajte si tiež: Regenerácia svalov po pôrode

• Hygiena: V prvom rade, je potrebné starať sa o ranu, aby nedošlo k jej zapareniu, či infekcii. Našťastie stačí adekvátna hygiena. Po každom použití toalety mamička musí zamieriť do sprchy alebo rodidla aspoň opláchnuť vodou. Nie je nutné používať intímne mydlo alebo gél. Ak by ste ich použiť chceli, majte pripravený prípravok na intímnu hygienu bez parfumácie.
• Sexuálna aktivita: Žena by sa ale počas doby hojenia mala vyhnúť intímnym aktivitám, pretože najmä nastrihnutie v stredovej čiare môže pri priveľkej záťaži, paradoxne, situáciu zhoršiť a viesť k vzniku väčšej trhliny, než aká by vznikla počas pôrodu.
• Lieky proti bolesti: Rovnako sa musí žena pripraviť na určitú dávku nepohodlia, najmä v prvých dňoch aj bolesti. Pre jej potlačenie sú vhodnejšie klasické lieky, ktoré je možné užívať počas dojčenia alebo, ak si rana žiada silnejšie lieky na potlačenie bolesti, v takom prípade je potrebné kŕmenie bábätka prerušiť.
• Kontrola u lekára: Samotná rana po nástrihu sa šije vstrebateľnými stehmi, takže väčšinou je potrebné vybrať len stehy z kože. Aj keď by to zrejme mnohé šikovnejšie mamičky a ich partneri, či rodina zvládli doma, je vhodné, aby sa žena zastavila za lekárom. Všeobecne platí, že žena by mala vyhľadať lekára, ak sa rana rozostupuje, zapaľuje, či z nej vyteká tekutina, ktorá, nebodaj, ešte aj zapácha. Infekcia totiž môže sťažiť regeneráciu panvového dna, dokonca môže viesť aj k vzniku nových rán, či fistuly, tunela, ktorý môže viesť až do konečníka.
• Mikroflóra: Najmä odchádzajúce očistky v prvých dňoch môžu predstavovať nebezpečenstvo pre kontamináciu rany, opäť ale platí, že je zbytočné používať nejaké dezinfekčné mydlá. Sliznica pošvy, aj pokožka totiž majú svoju mikroflóru, ktorú je najideálnejšie podporiť umytím rany a jej okolia v čistej vode, respektíve použiť prípravky na intímnu hygienu.
• Močenie v sprche: Hoci to nie je veľmi lichotivá téma, aj táto činnosť si na teba prvé dni po pôrode môže počkať. Prúd moču totiž dokáže v kontakte so zošitým poranením nepríjemne páliť, a tak si mnoho čerstvých mamičiek uľaví od bolesti tým, že chodia močiť do sprchy a na intímnu oblasť si pustia jemný prúd vlažnej vody. Voda moč nariedi, čo má za následok absenciu nepríjemného pálivého pocitu.
• Prípravok na urýchlenie regenerácie: V lekárni ti môžu ponúknuť sprej, gél alebo hojivú mastičku. Pri výbere sa informuj, kedy je prípravok vhodné používať. Zatiaľ čo niektoré môžeš aplikovať ihneď po pôrode, po iných môžeš siahnuť až po vybratí stehov.
• Chladivé popôrodné vložky: Popôrodných vložiek minieš v pôrodnici nesmierne veľa. Ak sa chceš lepšie pripraviť na zvládanie bolesti, môžeš si okrem veľkých savých vložiek kúpiť i tie, ktoré disponujú chladivým efektom. Nejde o pomôcku, ktorú by si využívala po celý deň, no ako rýchlu záchranu ti ju rozhodne odporúčame.

Komplikácie po epiziotómii

Epiziotómia, rovnako ako všetky operácie, so sebou prináša istú mieru rizika. Medzi najčastejšie krátkodobé aj dlhodobé následky po nástrihu (ale i spontánnom poranení) patria:

• Vznik infekcie
• Bolesť pri vykonávaní bežných činností
• Inkontinencia - samovoľný únik moču
• Diskomfort v sexuálnom živote

Stupne poranenia hrádze

Medzinárodná stupnica klasifikuje poranenie hrádze podľa závažnosti vzostupne na 4 stupne:

• Ruptúra prvého stupňa: Zasiahnutá je koža a podkožné spojivové tkanivo.
• Ruptúra druhého stupňa: Pokračuje do hlbších svalových vrstiev hrádze.
• Ruptúra tretieho stupňa: Kompletné alebo nekompletné porušenie vonkajšieho zvierača s poranením alebo bez poranenia zvierača vnútorného.
• Ruptúra štvrtého stupňa: Poranenie oboch zvieračov pokračujúce až k stene konečníka.

Pri poranení hrádze tretieho a štvrtého stupňa je porušený análny zvierač, prípadne aj črevná stena. To môže byť spojené s následnou inkontinenciou plynov, stolice a orgánov panvového dna.

Starostlivosť o jazvu po epiziotómii

Chirurgický nástrih hrádze sa hojí jazvou. Jazva na hrádzi predstavuje riziko pre dysfunkciu panvového dna, ktorá sa môže prejaviť celosystémovo - na psychickom aj fyzickom stave ženy. Panvové dno je úzko spojené s emočným prežívaním. Starostlivosť o jazvu by mala začať ešte v šestonedelí, teda v čase odchádzania očistkov. Kozmetický vzhľad jazvy je možné v určitom ohľade správnou starostlivosťou priaznivo ovplyvniť. Naučiť sa s jazvou správne manuálne pracovať je kľúčové pre prevenciu vzniku adhézií, pre optimálnu funkciu svalov panvového dna, nervovo-cievneho zásobenia a lymfatického systému panvy a dolných končatín. Jazva, ktorá sa hojí správne, nebráni panvovému dnu v jeho funkciách.

• Pozrite sa zrkadlom, ako rana vyzerá: Možno je prítomný hematóm a opuch a zatiaľ ste veľmi ubolená. Dotknite sa poranenej hrádze, aj na vnikajúcu jazvu. Je to dôležitý moment pre prijatie novej situácie. Nebojte sa ohmatať si celú oblasť a okolie. Dotýkajte sa lonovej oblasti niekoľkokrát denne a vnímajte ju.
• Dbajte na močenie a vylučovanie: Nezadržiavajte moč a pozor na vznik zápchy. Pre prevenciu zápchy pite dojčiace čaje. Nemajte strach, že sa pri vyprázdňovaní poraníte. Na predchádzanie zápchy môžete užívať lactulózu a pri toalete odporúčam pritlačiť vložkou oblasť močovej trubice a pošvy, ľahšie sa vyprázdnite. Netlačte pri močení!
• Často sa sprchujte (po každej toalete) a ranu osušte papierovou utierkou. Sprchovanie rany predstavuje určitú formu mikromasáže, pôsobí analgeticky a proti opuchu.
• Neseďte na nafukovacom kruhu. Neseďte príliš ani na stoličke. Naučte sa dojčiť poležiačky na boku, prípade v polosede tak, že nesedíte priamo na poranení. Snažte sa minimálne rozťahovať dolné končatiny od seba - pozor pri nasadaní a vysadaní z auta prvé dni po pôrode.
• Používajte sieťované nohavičky čo najdlhšie. Ranu priaznivo vysušujú a hojenie podporujú tzv. šijacie bylinky s ílom.
• Aktivujte a relaxujte panvové dno niekoľkokrát za deň. Položte sa na bok, siahnite si prstami do oblasti konečníka a pošvy, vtiahnite a stlačte ich pomyselne dovnútra, vydržte a potom uvoľnite. Netrénujte prerušované močenie!
• Masáž hrádze: Masáž môže prebiehať aj v sede - sadnite si polovičkou zadku na stoličku (bezpečne, nech nespadnete!), druhá polovica zadku je mimo stoličku. Vsuňte si ukazovák a prostredník do pošvy, jemne pritlačte smerom ku konečníku a polokrúživými pohybmi masírujte toto tkanivo v smere hodinových ručičiek od 3 k 9 a naopak. Masírovať môžete aj v drepe.
• Cvičenie panvového dna: S cvičením panvového dna je vhodné začať jeho relaxáciou. Ďalej pokračujte cielenou aktiváciou panvového dna. Nahmatajte si lonovú kosť, kostrč a sedacie hrbole. Ďalej sa zamerajte na oblasť medzi sedacími hrbolmi a skúste ich k sebe priblížiť. Po tomto zoznámení s jednotlivými vrstvami panvového dna sa pokúste aktivovať celé panvové dno. Môžete si predstaviť svaly panvového dna ako kvetinu, ktorá sa pri aktivácii zatvára a pri relaxácii otvára. Aktivujte a relaxujte nezávisle na Vašom dychu. Počas cvičenia svalov panvového dna sa nesmú aktivovať sedacie svaly ani svaly na vnútornej strane stehien.
• Ctite si svoje šestonedelie: Dojčiaca žena má len dojčiť a odpočívať. Závažné poranenie hrádze a svalov panvového dna potrebuje individuálnu starostlivosť odbornej fyzioterapeutky.

Dobre zhojená jazva je natiahnuteľná, je možn0 ju posúvať, hladká, jemná, splýva s okolím, nesvrbí, nie je bolestivá spontánne ani na dotyk, nespôsobuje žiadne ťažkosti pri pohlavnom styku ani pri iných činnostiach (pri močení, vyprázdňovaní, sedení, v drepe, pri chôdzi, apod.)!

Prečítajte si tiež: Podpora správneho vývoja brušných svalov u detí

Alternatívne metódy a varovania

Vaginálny naparovací kúpeľ je jednou z alternatívnych metód, ktorá v poslednej dobe nadobúda na popularite. Ide o tradičnú procedúru používanú v ženami v krajinách ako Juhoafrická republika, Indonézia alebo Thajsko. Vaginálny naparovací kúpeľ sa vykonáva s odvarmi bylinných zmesí tak, že sa žena nad ešte teplý odvar posadí bez spodnej bielizne na špeciálne upravenú stoličku alebo prípadne umiestni odvar do toalety a zavinie sa do deky.

Napriek tomu, že pôsobenie tepla pred pôrodom na uvoľnenie pôrodných ciest sa ženám odporúča, pred vaginálnymi bylinnými naparovacími kúpeľmi odborníci varujú. Tejto alternatívnej metóde sú často pripisované až nezmyselné a ničím nepodložiteľné liečebné účinky. Zároveň nejde o metódu bez rizík. Neprirodzené pôsobenie tepla môže nahrať pozmenenie prirodzenej vaginálnej mikroflóry, čo so sebou nesie klasické dôsledky v podobe vyššej náchylnosti k infekciám. Navyše pôsobenie horúcej pary na sliznice môže viesť k ich paradoxnému vysušovaniu a teda aj vaginálnej suchosti. Súčasne s tým krehká sliznica vagíny je extrémne citlivá na horúčavy. Nesprávne prevedenie príliš teplého kúpeľa tak môže jednoducho viesť aj k popáleninám.

Cisársky rez a technika Misgav-Ladach

Či už plánovane alebo akútne, pôrod môže byť vedený aj cisárskym rezom. Klasický postup cisárskeho rezu spočíva v postupnom prerezávaní všetkých vrstiev tkaniva vrátane kože, podkožného tuku, svalov pod ním a maternice až priamo k bábätku.

Technika Misgav-Ladach sa zameriava na minimalizáciu poranenia tkaniva a zlepšenie pooperačnej rekonvalescencie. Zahŕňa jemný chirurgický prístup s menším počtom vrstiev tkaniva, ktoré sa narežú a vypreparujú. Chirurg svaly opatrne oddelí namiesto toho, aby ich prerezal, čím sa zníži svalová trauma a minimalizuje sa bolesť počas zotavovania.

tags: #epiziotomia #pretina #svaly