Článok sa zaoberá systémom financovania všeobecných lekárov pre dospelých a všeobecných lekárov pre deti a dorast na Slovensku, pričom analyzuje rôzne aspekty úhrad od zdravotných poisťovní a ich vplyv na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
Kapitácia ako základný pilier financovania
Základným kameňom financovania je kapitácia, čo je mesačná paušálna platba, ktorú lekár dostáva za každého registrovaného poistenca. Výška tejto platby sa líši v závislosti od veku pacienta a jednotlivých zdravotných poisťovní. Niektoré poisťovne zohľadňujú aj kvalitu poskytovanej starostlivosti.
Dodatková kapitácia: Odmena za kvalitu?
Zdravotná poisťovňa Dôvera využíva systém dodatkovej kapitácie, ktorá sa vypočítava na základe rôznych kritérií, ako sú počet vyšetrených pacientov, náklady na lieky, preventívne výkony a počet hospitalizácií. Táto dodatková kapitácia má slúžiť ako odmena pre kvalitných a efektívnych lekárov. Inštitút INEKO uvádza, že dodatková kapitácia môže dosiahnuť 7 % až 21 % základnej kapitácie v závislosti od veku pacientov, no reálne dosahuje zhruba 63 % maxima. Kritériá prehodnocuje poisťovňa každý štvrťrok podľa interných smerníc, pričom najväčšiu váhu má prevencia, náklady na lieky a vyšetrenia v laboratóriách.
Indikátory kvality: Objektívne meranie alebo ťažko uchopiteľný koncept?
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) hodnotí kapitáciu na základe indikátorov kvality, ktoré vydáva vláda na návrh ministerstva zdravotníctva. Tieto indikátory sú však kritizované odborníkmi pre ich nízku výpovednú hodnotu a ťažkosti pri reálnom odhadnutí kvality liečby. Ďalším problémom je ich nepravidelné prehodnocovanie. Okrem indikátorov poisťovňa individuálne posudzuje revízne zistenia a sťažnosti pacientov. Poisťovňa Union pri vyhodnocovaní lekárov taktiež využíva indikátory definované vládou a zasiela lekárom informácie o nákladoch na lieky a spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky, pričom zohľadňuje rozdiely v pohlaví a veku evidovaných poistencov.
Platby za výkony: Doplnkový zdroj príjmu
Okrem kapitácie získavajú lekári úhrady za výkony nad rámec mesačnej paušálnej platby. Ide najmä o preventívne prehliadky, očkovania a výkony spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek. Cena bodu pre prevenciu je aktuálne 0,028215 eura za bod, pričom jedna základná preventívna prehliadka má hodnotu 350 bodov. K príjmom nad rámec kapitácie patria aj platby za neodkladnú zdravotnú starostlivosť poskytnutú neregistrovaným pacientom, poistencom EÚ, bezdomovcom a cudzincom, no tieto príjmy nie sú signifikantné.
Prečítajte si tiež: Škola a ADHD: Aké príspevky sú dostupné?
Špecifiká financovania pediatrov
Všeobecní lekári pre deti a dorast dostávajú platby nad rámec kapitácie najmä za prevenciu, ktorá má hodnotu 340 alebo 360 bodov, pričom cena jedného bodu je 0,028215 eura. Poisťovne Union a VšZP preplácajú aj vyšetrenie CRP (C-reaktívny proteín) sumou 2,75 eura. Podľa lekárky Prcúchovej sú však náklady na zakúpenie setu vyššie ako vyplácaná suma, čo znamená, že ide iba o čiastočné preplácanie. Príjmom nad rámec kapitácie je aj očkovanie, ohodnotené 70 bodmi, pričom jeden bod má hodnotu 0,02655 eura. Zákon o rozsahu a podmienkach úhrady liekov skomplikoval cashflow pediatrov, pretože očkovacie látky sa presunuli do kategórie A, čo znamená, že ich musia predfinancovať a úhrady dostanú až s odstupom 45 dní. Podobne ako všeobecní lekári pre dospelých, aj pediatri si môžu navýšiť príjem o priame platby pacientov. Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva SLS uvádza, že u pediatrov tvorí kapitácia približne 60-70% príjmu a zvyšok sú platby nad rámec kapitácie. Priemerná slovenská ambulancia pediatra má registrovaných 1080 detí, z ktorých viac ako 50 %, niekde až 70 % tvoria deti nad 6 rokov.
Efektivita súčasného systému: Motivácia alebo demotivácia?
Podľa autora článku súčasný systém financovania všeobecných lekárov nie je nastavený tak, aby mal za výsledok efektívne poskytovanie zdravotnej starostlivosti a lekár nie je dostatočne motivovaný poskytovať kvalitnú zdravotnú starostlivosť. Systém kapitácie motivuje lekára skôr neposkytovať zdravotnú starostlivosť vôbec, ako ju poskytovať efektívne, pretože má istotu základného príjmu. Systém odmeňovania za výkony má taktiež nedostatky, pretože lekár sa môže snažiť o vykazovanie maximálneho počtu výkonov bez ohľadu na reálne potreby pacienta, alebo môže vykazovať fiktívne výkony. Možnosť financovať lekára fixnou sumou je z hľadiska motivácie porovnateľná s kapitáciou. V zahraničí sa však podobný systém využíva pri riadenej starostlivosti. Otázkou zostáva, ako nastaviť financovanie, aby mali lekári motiváciu pracovať efektívne a zároveň hospodárne. V zahraničí prebiehajú projekty, ktoré sa snažia zahrnúť do financovania kvalitu liečby a jej výsledky, alebo zaviesť štandardizáciu liečebného procesu.
Inšpirácia zo zahraničia: Maďarsko, Česko, Poľsko
Maďarsko: Kombinácia viacerých zložiek
V Maďarsku sa odmena lekára skladá z piatich zložiek. Hlavný príjem tvorí kapitácia, prerátavaná na základe veku pacienta. Regulačný mechanizmus spočíva v tom, že ak má lekár viac bodov ako je limit, nedostane plnú kapitačnú platbu. Druhú zložku tvorí fixná suma vyrátavaná podľa počtu obyvateľov v obvode. Tretí zdroj príjmu tvorí fixná regionálna zložka. Štvrtá zložka je tvorená príjmom z ošetrenia nekapitovaného pacienta. Posledný piaty typ platby dostáva lekár za overenie. Nastavenie premenných pri kapitácií závisí od špecializácie a dĺžky praxe lekára. Niektoré služby sú platené pacientmi v hotovosti. V Maďarsku existuje aj bonus, ktorý odzrkadľuje efektivitu lekára, zameraný na prevenciu a účinnosť predpisovania liekov.
Česko: Motivácia dostupnosťou
V Česku je systém financovania podobný ako na Slovensku, no je tam zakomponovaný motivačný stimul, ktorý núti lekárov poskytovať dostupnejšiu zdravotnú starostlivosť: závislosť výšky kapitácie od ordinačných hodín a minimalizácie čakacej doby. Na skvalitnenie služieb slúži dodatočné motivačné ohodnotenie v podobe programu Akord, v ktorom je lekár motivovaný k zefektívneniu služieb. V roku 2011 stanovila VZP tri základné varianty úhrady: kombinovanú kapitačne - výkonovú platbu, kombinovanú kapitačne - výkonovú platbu s dorovnaním kapitácie (takzvaná malá prax) a úhradu podľa zoznamu zdravotných výkonov s obmedzením výšky úhrady.
Poľsko: Jednoduchší vekový index
V Poľsku je systém financovania založený na princípe kapitácie prepočítavanej na základe veku poistenca. Vekový index je tvorený iba 4 vekovými skupinami. Špecifickú skupinu tvoria osoby v sociálnej starostlivosti a osoby liečené na diabetes alebo ochorenia kardiovaskulárneho systému, ktoré spĺňajú určité kritéria.
Prečítajte si tiež: Sprievodca pre rodičov: Dieťa v nemocnici
Záver: Hľadanie optimálneho modelu
Odmeňovanie všeobecných lekárov formou kapitácie prenásobenou faktorom rizika (vek) je základným typom financovania vo všetkých krajinách V4. Jeho nedostatky sa snažia krajiny kompenzovať rôzne. Česká republika sa snaží motivovať lekárov k zvýšeniu kvality a dostupnosti zdravotnej starostlivosti.
Prístup k zdravotnej starostlivosti: Dôležité informácie pre pacientov
Kedy volať záchranku a kedy ísť na pohotovosť?
V prípade náhleho zhoršenia zdravotného stavu, ktoré ohrozuje život, volajte záchrannú zdravotnú službu (155) alebo jednotné európske číslo tiesňového volania (112). Ak váš stav nie je život ohrozujúci, ale vyžaduje lekársku pomoc mimo ordinačných hodín vášho všeobecného lekára, navštívte ambulanciu lekárskej pohotovosti. Miesto a otváracie hodiny najbližšej pohotovosti nájdete v aplikácii Otvorenalekaren.sk.
Zdravotná starostlivosť a poistenie: Čo potrebujete vedieť?
Zdravotná starostlivosť na Slovensku je spoplatnená služba. Ak nemáte zdravotné poistenie, musíte si za poskytnuté služby platiť v plnej výške. Ak máte zdravotné poistenie, za služby platí vaša poisťovňa (v plnej výške alebo čiastočne). Existujú dva typy zdravotného poistenia: povinné verejné a komerčné.
Povinné verejné zdravotné poistenie
Na povinné verejné zdravotné poistenie máte nárok, ak spĺňate predpísané podmienky (napr. máte trvalý pobyt na Slovensku, ste zamestnaný, študujete, ste evidovaný na úrade práce). Na základe tohto poistenia máte nárok na bezplatné alebo čiastočne spoplatnené zdravotnícke služby.
Komerčné zdravotné poistenie
Komerčné poistenie je vhodné, ak nemôžete vstúpiť do systému povinného zdravotného poistenia. Na jeho základe máte nárok na zdravotnú starostlivosť v rozsahu, ktorý si dohodnete s poisťovňou. Komerčne poistiť by ste sa mali ešte pred príchodom na Slovensko.
Prečítajte si tiež: Prehľad príspevkov a bonusov pre rodičov
Neodkladná zdravotná starostlivosť
Cudzinci majú nárok na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti u lekárov, ktorí sú napojení na verejný systém. Tieto služby vám však nemusia byť poskytnuté zadarmo. Ak nemáte žiadne zdravotné poistenie, musíte za zdravotnícke služby platiť v plnej výške. Ak máte komerčné zdravotné poistenie, môžete dať účet za poskytnuté služby preplatiť svojej poisťovni.
Ľudia s dočasným útočiskom
Ak ste na Slovensku získali dočasné útočisko, máte nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu, rovnako ako občania Slovenskej republiky (okrem kúpeľnej liečby, ktorá je dostupná len pri zapojení do systému povinného verejného zdravotného poistenia).
Povinné verejné zdravotné poistenie: Kto platí poistné?
Poistné na povinné verejné zdravotné poistenie sa platí každý mesiac. Aj keď ste poistení, nemusíte poistné platiť. Platiteľom poistného môže byť zamestnávateľ, štát (v prípade študentov, nezamestnaných, poberateľov dávky v hmotnej núdzi) alebo vy sami (v prípade podnikateľov a živnostníkov).
Cudzinci a platenie poistného: Podmienky pre zaradenie do systému
Ako cudzinec môžete byť zaradení do systému verejného zdravotného poistenia len ak spĺňate niektorú z podmienok (napr. máte vek do 18 rokov, študujete na Slovensku na základe medzinárodnej zmluvy, máte na Slovensku udelený azyl, ste na Slovensku legálne zamestnaný s mzdou aspoň vo výške minimálnej mzdy, máte oprávnenie na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti). Ak nastane niektorá z týchto skutočností, do 8 dní podajte prihlášku do vami vybranej zdravotnej poisťovne.
Zdravotné poisťovne na Slovensku
Nasledujúce poisťovne ponúkajú povinné verejné zdravotné poistenie: Všeobecná zdravotná poisťovňa, Dôvera, Union. Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti je rovnaký bez ohľadu na poisťovňu, ktorú si zvolíte. Zmeniť zdravotnú poisťovňu môžete iba na konci kalendárneho roka.
Všeobecný lekár: Prvý kontakt so zdravotnou starostlivosťou
Ak máte poistenie v systéme povinného verejného zdravotného poistenia, môžete si vybrať všeobecného lekára v mieste vášho bydliska alebo kdekoľvek inde na Slovensku. Zdravotná prehliadka sa začína u všeobecného lekára, u ktorého bude zriadená aj vaša zdravotná dokumentácia s históriou vášho zdravotného stavu. Všeobecný lekár vás v prípade potreby odporučí do starostlivosti odborného lekára.
Lekári a zmluvy s poisťovňami: Dôležitý predpoklad pre využitie poistenia
Aby ste mohli využiť výhody povinného verejného zdravotného poistenia, váš lekár musí mať uzatvorenú zmluvu s vašou poisťovňou.
COVID-19: Očkovanie pre občanov Ukrajiny
Ak ste občanom Ukrajiny, môžete sa dať bezplatne zaočkovať proti koronavírusu.
Deti a mladí ľudia do 18 rokov: Nárok na plnú zdravotnú starostlivosť
Ukrajinské deti a mladí ľudia do 18 rokov, ktorí majú na Slovensku dočasné útočisko alebo azyl, majú nárok na plnú zdravotnú starostlivosť rovnako ako slovenské deti a mladí ľudia do 18 rokov.
Starostlivosť o zuby: Čiastočná úhrada
Väčšina stomatologických služieb nie je zadarmo ani pre ľudí, ktorí majú povinné verejné zdravotné poistenie. Zdravotné poisťovne odporúčajú raz ročne absolvovať preventívnu zubnú prehliadku.
Gynekológia a pôrod: Neodkladná zdravotná starostlivosť
Pôrod je považovaný za neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Bezplatné preventívne gynekologické prehliadky v tehotenstve a bezplatný pôrod vám bude poskytnutý ak máte dočasné útočisko, azyl, alebo doplnkovú ochranu, požiadali ste o azyl, pracujete alebo máte živnosť.
Zhrnutie: Dôležité informácie podľa vášho statusu
- Prechádzam cez územie Slovenska do inej krajiny: Zdravotnú starostlivosť si musíte platiť v plnej výške.
- Som na Slovensku v rámci bezvízového styku: Zdravotnú starostlivosť si musíte platiť v plnej výške. Ak ste vstúpili na územie Slovenska z Ukrajiny, možno sa nárok na bezplatnú alebo čiastočne spoplatnenú neodkladnú zdravotnú starostlivosť týka aj vás.
- Mám dočasné útočisko: Máte nárok na bezplatnú alebo čiastočne spoplatnenú zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu (okrem kúpeľnej liečby).
- Mám doplnkovú ochranu: Máte nárok na bezplatnú alebo čiastočne spoplatnenú neodkladnú zdravotnú starostlivosť, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny.
- Čakám na udelenie azylu: Máte nárok na bezplatnú alebo čiastočne spoplatnenú neodkladnú zdravotnú starostlivosť a ďalšiu nevyhnutnú zdravotnú starostlivosť, ktorú stanoví lekár pri vyšetrení.
- Mám azyl: Ste v systéme povinného verejného zdravotného poistenia. Máte nárok na bezplatnú alebo čiastočne spoplatnenú zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu.
Často kladené otázky
- Môžem si pri nástupe do zamestnania slobodne zvoliť zdravotnú poisťovňu? Áno.
- Ako sa mení rozsah bezplatnej zdravotnej starostlivosti ak mám dočasné útočisko a ukončím alebo stratím zamestnanie? Rozsah sa zmení na taký, aký ste mali pred nástupom do zamestnania.
- Čo mám robiť, ak ma všetci všeobecní lekári odmietnu zaradiť do svojej evidencie? Lekári sú povinní prijať vás do svojej evidencie, ak ste v systéme povinného verejného zdravotného poistenia, alebo máte dočasné útočisko.
- Musím platiť na pohotovosti, aj keď mám povinné verejné zdravotné poistenie? Áno, poplatok sa vyberá.
- Je pobyt v nemocnici z dôvodu choroby alebo úrazu bezplatný? Ak máte dočasné útočisko, máte pobyt v nemocnici bezplatný.
eDohody: Novinky v uzatváraní dohôd o poskytovaní zdravotnej starostlivosti
Čo je eDohoda?
Ide o elektronickú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorá má zjednodušiť a zefektívniť proces uzatvárania dohôd medzi pacientom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
Kto môže uzatvárať eDohody?
Lekári, sestry a pôrodné asistentky, ktoré disponujú platným elektronickým preukazom zdravotníckeho pracovníka a majú nahlásený pracovnoprávny vzťah. Ak lekár pracuje na ambulancii s odborným garantom, ten má kompetenciu uzatvárať dohody.
Ako prebieha uzatvorenie eDohody?
Pacient vloží eID kartu, nemusí zadávať žiadne kódy. Poskytovateľ musí využívať informačný systém s overením zhody, ktorý podporuje službu elektronických dohôd a čítačku kariet pre pacienta. Po zadaní rodného čísla pacienta sa poskytovateľovi predvyplnia všetky dôležité údaje. Dohodu pacient podpíše a rovnako aj poskytovateľ.
Čo ak pacient nemá eID kartu?
V tomto prípade sa dohoda uzatvára v listinnej podobe.
Aký je postup pri zmene poskytovateľa zdravotnej starostlivosti?
Pôvodná dohoda automaticky zaniká posledný deň kalendárneho mesiaca, v ktorom bola uzatvorená nová dohoda, ktorá sa zapisuje do registra dohôd. Po uzatvorení dohody s novým poskytovateľom, dostane pôvodný poskytovateľ notifikáciu. Po skončení platnosti pôvodnej dohody, je pôvodný poskytovateľ povinný zaslať zdravotnú dokumentáciu novému poskytovateľovi.
Ako postupovať v prípade pacientov s nárokovým dokladom S1 alebo cudzími štátnymi príslušníkmi?
Postup je rovnaký ako v prípade občanov Slovenskej republiky.
Aký je postup v prípade občanov Ukrajiny, ak majú štatút odídencov, ale majú kartu poistenca našich zdravotných poisťovní?
S takýmito pacientmi je nutné uzatvoriť dohodu.
Čo ak pacient chce ukončiť platnosť dohody bez toho, aby si zvolil nového poskytovateľa?
Pacient môže písomne, alebo osobne u poskytovateľa požiadať o ukončenie platnosti dohody.
Čo ak poskytovateľ služby eDohody nebude využívať po 1. septembri 2025?
Zdravotná poisťovňa nebude môcť kapitovať prírastky.
Čo ak dôjde k porušeniu zákona?
Na výkon dohľadu je oprávnený subjekt, ktorý vydal povolenie.
Podpora pre všeobecných lekárov
Nedostatok lekárov a finančné zdravie ambulancií
Na Slovensku chýba 400 všeobecných lekárov pre dospelých a 223 primárnych pediatrov. Ukazovateľmi finančného zdravia všeobecnej ambulancie sú počet pacientov, rozsah starostlivosti o nich a prístup zdravotníckeho personálu.
Dotácie a úvery: Ako získať finančné prostriedky na otvorenie ambulancie?
Ministerstvo zdravotníctva zverejňuje výzvy, kde je možné získať dotácie pre vznik nových ambulancií pre všeobecných lekárov pre dospelých a pediatrov. Ak kombinácia takejto podpory a vlastných zdrojov lekárovi nestačí, je možné obrátiť sa aj na banku a využiť financovanie formou úveru.
Zmluva so zdravotnou poisťovňou: Povinnosť pre poisťovňu
Zdravotná poisťovňa s vašou ambulanciou povinne uzavrie zmluvu, len čo preukážete dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti aspoň s jedným pacientom danej poisťovne.
Kapitácia a výkony: Dva zdroje príjmu
Všeobecní lekári a gynekológovia sú platení aj od kapitácie, teda paušálnej mesačnej platby za pacientov, o ktorých sa starajú. Kapitácia závisí od veku pacientov a sú v nej zohľadnené náklady, ktoré súvisia so základným poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Okrem kapitačnej úhrady hradia zdravotné poisťovne aj dodatkovú a doplnkovú kapitáciu podľa percenta plnenia kvalitatívnych parametrov. Zároveň môže všeobecný lekár aj pediater vykonávať výkony hradené nad rámec kapitácie.
Programy pre lekárov, ktorí chcú zostať na Slovensku
Pre lekárov a lekárky, ktorí chcú zostať a ordinovať na Slovensku, sú pripravené špeciálne programy.
Dlh na zdravotnom poistení: Čo robiť?
Dôsledky dlhu
Dlh sa môže navýšiť o úroky z omeškania, poplatok za vydanie výkazu nedoplatkov alebo trovy exekúcie. Informácie o dlžníkoch sú zverejňované a zdieľané napríklad s bankovými inštitúciami. Fyzickým osobám je poskytovaná úhrada len neodkladnej zdravotnej starostlivosti, okrem zákonom stanovených výnimiek.
Ako postupovať pri dlhu?
- Preberať zásielky, ktorými vás oboznamujeme o neuhradených záväzkoch ďalších krokoch v prípade ich nesplnenia.
- Aktualizovať kontaktné údaje a údaje preukazujúce platiteľov poistného, ako aj uskutočnené platby.
- Máte možnosť požiadať o povolenie splátok dlhu.
- Pred samotným začatím exekučného konania vás informujeme o nedoplatku zaslaním výzvy na úhradu nedoplatku alebo výkazom nedoplatkov.
Ako uhradiť dlh?
- Na účet súdneho exekútora, kde je potrebné pri platbe použiť identifikačné údaje z „Upovedomenia o začatí exekúcie“.
- Priamo na účet VšZP alebo osobne na vybraných pobočkách.
Dôležité upozornenie
Úhradou dlhu priamo na účet poisťovne alebo na pobočke sa nezbavujete povinnosti uhradiť trovy exekúcie. Pokiaľ bude vymáhaný dlh uhradený priamo nám, je potrebné kontaktovať exekútora za účelom vysporiadania trov súvisiacich s exekúciou.
Úmrtie platiteľa poistného
V prípade úmrtia platiteľa poistného prihlasujeme svoje pohľadávky do dedičského konania.
Finančná tieseň
Ocitli ste sa v ťažkej finančnej situácii a neviete splácať svoje dlhy alebo nemôžete prijať podmienky splátkového kalendára?
Zmluvné podmienky zdravotných poisťovní
Ministerstvo zdravotníctva zverejňuje vybrané parametre zmluvných podmienok zdravotných poisťovní 2 x ročne, platné k 1.7. a k 1.1. kalendárneho roka.
Príspevky a úhrady od Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP)
Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu jeho náhradných dielov
Poistenec podáva Žiadosť o poskytnutie príspevku na riaditeľstvo VšZP, až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS. Povinnými prílohami žiadosti sú: originál faktúry, originál potvrdenia o úhrade faktúry, podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol), záručné podmienky. Nárok na príspevok nevzniká v prípade žiadosti o úhradu spotrebného materiálu, žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja, plynutia záručnej doby. O príspevok je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.
#