Syndróm spánkového apnoe (OSA) je závažná porucha spánku, ktorá postihuje čoraz viac ľudí. Charakterizuje sa opakovanými prestávkami alebo znížením dýchania počas spánku, ktoré môžu trvať od niekoľkých sekúnd až po minúty a vyskytujú sa opakovane počas noci. Tieto apnoické pauzy vedú k zníženiu okysličenia orgánov a môžu mať vážne zdravotné dôsledky.
Čo je syndróm spánkového apnoe?
Syndróm spánkového apnoe je porucha spánku, pri ktorej dochádza k opakovanej prestávke alebo zníženiu dýchania počas spánku. Tieto prestávky môžu trvať niekoľko sekúnd až minút a môžu sa vyskytnúť viackrát za hodinu. Ide o pomerne časté respiračné ochorenie, pri ktorom ľudia opakovane prestávajú počas spánku dýchať (majú apnoické pauzy), pretože dochádza ku kolapsu (zúženiu) horných dýchacích ciest.
Príčiny obštrukčného spánkového apnoe (OSA)
Kolaps horných dýchacích ciest môže byť spôsobený zhoršením svalovej činnosti, zvýšením hrúbky alebo inými štrukturálnymi vlastnosťami tkaniva okolo horných dýchacích ciest u predisponovaných jedincov. K etiológii prispieva aj anatómia horných dýchacích ciest, kde dochádza k obštrukcii, pričom orofarynx je najčastejším miestom uzáveru hltanu. Vnútorné rozmery horných dýchacích ciest u pacientov so spánkovým apnoe sú menšie ako u zdravých osôb.
Medzi ďalšie faktory patria:
- Kraniocefálne abnormality: Sú do značnej miery geneticky determinované.
- Veľké krčné mandle, predĺžené mäkké podnebie, makroglosia a retrognácia: Sú obštručnou príčinou OSA.
- Edém a zmohutnenie štruktúr HCD: Vzniká trvalým pretlakom v dýchacích cestách.
- Obezita: Až u 2/3 apnoikov, pričom najvýznamnejším prediktorom poruchy ventilácie v spánku je uloženie tuku v krčnej oblasti.
Hltan je počas spánku fyziologicky celkove užší ako počas bdelosti. Obturácia a edém nosovej sliznice prispievajú k zväčšeniu negatívnych inspiračných tlakov vo faryngu, čo mení kolapsibilitu hltanu. Pri OSA dochádza k instabilite riadenia dýchania počas spánku. Priesvit hltanu je najmenší na konci expíria a v tomto období je najväčšia pravdepodobnosť kolapsu. V priebehu apnoe sú dýchacie cesty uzatvorené, pri hypopnoe je priesvit dýchacích ciest redukovaný.
Prečítajte si tiež: Diagnostika ABKM u 6-mesačného dieťaťa
Mechanizmus apnoických pauz
Negatívny tlak v dýchacích cestách stúpajúci ku koncu každého inspíria napomáha udržovať obštrukciu. V momente, kedy sa dýchacie cesty opäť otvoria, vzniká prebúdzacia reakcia. V tomto momente sa faryngeálne svaly aktivujú, dýchacie cesty sa inšpiračným zachrápaním rýchlo otvárajú a odpor v dýchacích cestách klesá. Nasleduje kompenzačná hyperventilácia s redukciou PaCO2 a návratom PaO2 k norme. Hlavným príznakom OSA je neefektívne inspiračné úsilie, ktoré môže dosahovať až hodnoty -65 mm Hg.
Dôsledky apnoických pauz na kardiovaskulárny systém (KVS)
Zvyšuje sa venózny návrat, dochádza k distenzii pravej komory, medzikomorová prepážka sa vyklenie doľava, je porušené plnenia ľavej komory. Negatívny vnútrohrudný tlak môže viesť k poruche myokardiálnej relaxácie a to ďalej zhoršuje plnenie ľavej komory. Hypoxia - počas obštrukčného apnoe je individuálna, znižuje kontraktilitu myokardu, aktivuje sympatický nervový systém (SNS) a zhoršuje ischémiu srdca u chorých s koronárnym poškodením srdca. Tiež je zodpovedná za akútny vzostup TK po ukončení apnoe.
Zobúdzacie reakcie: každé obštrukčné apnoe je ukončené krátkym prebudením - arousal. Reakcia je obranná, aktivuje svalstvo HCD, v dôsledku čoho dochádza k otvoreniu dýchacích ciest a nedochádza k asfyxii pri OSA. Dôsledky OSA na KVS zaznamenávame nielen počas noci, ale aj v bdelom stave. OSA predisponuje k akútnym ischemickým príhodám, k rozvoju akútneho ľavokomorového zlyhania, srdcovým arytmiám, artériovej hypertenzii, dysfunkcii ľavej komory srdca a cievnym mozgovým príhodám.
Príznaky a diagnostika OSA
Apnoickým pauzám často predchádza hlasné a vytrvalé chrápanie. Prestávky v dýchaní (apnoické pauzy) sa môžu vyskytnúť niekoľko krát za hodinu. Vzduch sa pri nich nemôže dostať do pľúc, hladina kyslíka v krvi klesá a hladina oxidu uhličitého sa zvyšuje. To vedie k nekľudnému spánku, opakovaným prebúdzaniam sa, ktoré niekedy sprevádza až lapanie po dychu.
Medzi ďalšie príznaky patria:
Prečítajte si tiež: Príznaky náročného dieťaťa
- O apnoe a hypopnoe sa pacienti dozvedajú od svojich partnerov.
- Pocit dusenia v spánku je zriedkavý symptóm.
- Mnohí sa sťažujú na zahlienenie a suchosť v ústach, vznikajúce v dôsledku dýchania ústami v spánku.
- Častým príznakom je nočná polyúria.
- Nadmerné nočné potenie opisujú niektorí pacienti ako veľmi obťažujúce.
- Pacienti trpia silným pocitom únavy, je znížená pozornosť a výkonnosť, ďalej je to nadmerná denná spavosť.
- Nebezpečné je neočakávané usínanie, zvlášť pri riadení motorových vozidiel. Ku kvantifikácii nadmernej dennej spavosti sa používa Epworthovská škála spavosti.
- Pri kognitívnom deficite je hlavne postihnutá pamäť a sústredenie.
- Sexuálne dysfunkcie a pokles libida sú dôsledkom nedostatku hlbokého NREM spánku.
- Ranná cefalea sa dáva do súvislosti s vibráciami pri chrápaní, nesprávnym dýchaním počas spánku a tiež so zmenami vnútrolebečného tlaku pri apnoe.
Pri podozrení na OSA pneumológ najskôr realizuje screeningové vyšetrenie - nočnú pulznú oxymetriu, kedy v domácom prostredí prístroj orientačne zisťuje saturáciu kyslíka v krvi počas noci. Pre definitívne potvrdenie diagnózy je potrebné uskutočniť polysomnografické vyšetrenie v spánkovom laboratóriu. Vyšetrenie sleduje spánok, dýchacie parametre, hladinu kyslíka v krvi, činnosť srdca a zaznamenáva aj mozgovú aktivitu. Zlatým štandartom pri OSA je celonočný polysomnografický záznam (ekg, eeg, eog, emg, respiračné pohyby hrudníka a brucha, prúdenie vzduchu nosom a pulzná oximetria). Ako skríningová metóda sa používa pulz-oximetria.
Liečba OSA
Po stanovení definitívnej diagnózy lekár spánkového laboratória zahajuje liečbu. Zlatým štandardom v liečbe OSA je prístroj CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). „Niektorí pacienti si CPAP mýlia s kyslíkovou terapiou. Tu nejde o liečbu kyslíkom, ale o vdychovanie vzduchu pod trvalým pretlakom, aby nedochádzalo k uzavretiu horných dýchacích ciest počas spánku,“ poznamenáva MUDr. CPAP -- continuous positive airway pressure - trvalý pretlak v cestách dýchacích zvyšuje intraluminálny tlak, pôsobí ako pneumatické rozšírenie dýchacích ciest, zabraňuje kolapsu HCD a tým eliminuje apnoe a hypopnoe. Prístroj pozostáva z výkonnej turbíny, z ktorej cez ohybnú hadicu prúdi vzduch do nosovej masky. Efekt CPAP bol dokázaný mnohými štúdiami. Pri správnom používaní CPAP mizne apnoe, hypopnoe, chrápanie, hlasné dýchacie zvuky a prebúdzacie reakcie. Obnovuje sa normálna štruktúra spánku, mizne denná ospalosť, únava a časť kognitívneho deficitu.
Spánkové apnoe u detí
Poruchy spánku u detí sú pomerne časté, objavujú sa u 30% detí a adolescentov. Dôsledkom porúch spánku u detí sú poruchy správania a nálady, zhoršenie pamäti, hyperaktivita. Ospalé deti sú podráždené, nepokojné, plačlivé, úzkostné, deťom sa zhorší prospech v škole.
Delenie porúch spánku:
- Poruchy spojené s nedostatočne dlhým alebo nekvalitným spánkom.
- Hypersomnia - nadmerná spavosť.
- Parasomnia - poruchy spánku, predstavuje skupinu rôznych neprirodzených stavov, ktoré sprevádzajú spánok. Objavujú sa počas spánku, ale aj pri prebudení (nočné desy, pomočovanie).
Prejavy:
Príznaky porúch spánku sú ovplyvňované vývinom dieťaťa. Niektoré príznaky by sa už v dospelosti považovali za patológiu, u detí však ešte spadajú do normy. V novorodeneckom období prevláda REM spánok a dieťa sa preto často budí. V predškolskom veku pribúdajú hlboké štádia NonREM spánku. Pri ich prechode do REM spánku sa môžu objaviť nočné desy.
Spánkové poruchy vzhľadom na vek:
- Novorodenecké obdobie: Skutočné poruchy spánku sa objavujú zriedkavo, k lekárovi prídu najčastejšie rodičia, ktorí majú skreslené predstavy o potrebách svojho dieťaťa. Dôležité je informovať rodičov o režime spánku u detí.
- Dojčenské obdobie: K najčastejším príčinám nespavosti v tomto období patrí porucha z naučených asociácií pri zaspávaní dieťaťa, napr. dieťa zaspí iba pri kŕmení, v náručí rodiča. K ďalším príčinám patrí temperament dieťaťa, poruchy výživy, často sa objavuje škrípanie zubami.
- Predškolské obdobie: Spánok je relatívne stabilný, nespavosť sa objavuje zriedkavo. Môže sa objaviť porucha zaspávania a udržania spánku (dieťa zaspí len v prítomnosti rodiča).
- Nočné desy: Prejavia sa do troch hodín od zaspatia krikom a prebudením, zrýchleným tepom, dieťa je spotené, nedá sa upokojiť, pamätajú si ich len matne. Výskyt je nepredvídateľný. K možným príčinám patrí únava, stres, silné emočné zážitky.
- Somnambulizmus - námesačnosť: Dieťa sa v noci prebudí a vstane z postele, pohyby sú nekoordinované, necielené.
- Nočné mory: Výskyt je ovplyvnený traumatickými udalosťami. Deti si ich pamätajú.
- Somnilokvia - hovorenie zo sna: Objavuje sa asi u 50% detí. Často ide o bežný jav, porucha však môže sprevádzať skutočné poruchy spánku alebo epilepsiu.
- Spánkové apnoe: Je to porucha regulácie dýchania, pre ktorú sú charakteristické prestávky v dýchaní. Príznaky - chrápanie, prestávky v dýchaní, opakované prebudenia. Príčiny - obezita, zväčšenie mandlí.
- Obdobie puberty: Adolescenti spia málo počas týždňa (nočné pozeranie filmov, nočné vysedávanie pri notebooku), tento spánkový dlh dospávajú cez víkend. K narušeniu spánku prispieva aj chýbanie piatkového alebo sobotného spánku kvôli diskotékam a pitiu energetických nápojov.
Spánkové poruchy spojené s iným ochoreniami:
Spánkové poruchy sa objavujú aj ako súčasť iných ochorení: depresia, neurotické poruchy, epilepsia, gastroezofageálny reflux, svrbenie pri kožných ochoreniach.
Prečítajte si tiež: Dávkovanie Burow Ušná Instilácia VULM
Liečba porúch spánku:
Najprv treba vylúčiť spojitosť porúch spánku s iným ochorením. Ak sa zistí napr. epilepsia, lieči sa toto základné ochorenie.
- Úprava režimu dieťaťa.
- Nácvik samostatného zaspávania u predškolákov.
- Psychoterapeutické postupy.
- Dodržiavanie pravidiel spánkovej hygieny:
- Dostatočná denná aktivita.
- Denný pitný režim.
- Obmedzenie kofeínu u adolescentov.
- Obmedzenie emočných zážitkov pred spaním.
- Dieťa by nemalo pozerať televízor z postele.
- Miestnosť má byť dostatočne vetraná, tichá.
- Dieťa má mať istotu, že rodič je na blízku.
- Lieky sa v liečbe využívajú veľmi zriedkavo.
Spánkové apnoe a obezita u detí
Niekoľko nedávnych štúdií ukazuje silnú súvislosť medzi pediatrickými poruchami spánku a detskou obezitou. Judith Owens, riaditeľka spánkovej liečby v Národnom zdravotníckom centre detí vo Washingtone, DC, sa domnieva, že primeraný zdravý spánok je rovnako dôležitý ako správna strava a dostatočné cvičenie pri prevencii detskej obezity. Manažment hmotnosti, vrátane nutričných, cvičebných a behaviorálnych prvkov by mal byť dôrazne podporovaný u všetkých detí s apnoe. Je totiž zistená veľká súvislosť s nekvalitou spánku, jeho nedostatkom a nadváhou alebo obezitou.
Spánkové apnoe u malých detí
Spánkové apnoe u malých detí je často problém diagnostikovať. Deti okrem hlasného chrápania sa môžu v noci nadmerne potiť alebo majú nočné mory. Pri podozrení, že dieťa má spánkové apnoe, treba navštíviť lekára, ktorý sa špecializuje na poruchy spánkového apnoe. U novorodencov a predčasne narodených bábätiek sú zástavy dychu spôsobené nezrelým dychovým centrom v mozgu dieťatka. K zástave dychu dochádza vtedy, keď mozog bábätka nevyšle signál k nadýchnutiu. K obnoveniu dychu v takom prípade môže dôjsť až po opakovanej stimulácii centra, ktoré začne opäť vysielať signály navodzujúce dýchanie. V prípade obštrukčného apnoe dochádza u spiaceho dieťaťa ku krátkodobému prebudeniu, počas ktorého sa dýchacie cesty otvoria. V prípade dojčenského apnoe tomu tak bohužiaľ nie je. Nedochádza k výraznému nadýchnutiu. Dieťatko môže začať modravieť a dostať sa až do stavu, ktorý ho môže ohroziť na živote. Ak dôjde k vynechaniu dychu (tzv. dychovým pauzičkám) u nedonosených bábätiek či u čerstvo narodených detí, v drvivej väčšine prípadov postačí bábätko stimulovať napr. pošťuchnutím a dýchanie sa obnoví.
SIDS (Syndróm náhleho úmrtia dojčiat)
Syndróm náhleho úmrtia v detstve (SIDS) je definovaný ako smrť, ktorá je náhla a neočakávaná, vzhľadom na predchádzajúci stav dieťatka. V definíciách sa uvádza, že sa viaže špecificky na prvý rok života dieťaťa a najväčší počet takýchto úmrtí sa objavuje medzi 2. - 4. mesiacom, málokedy v prvom mesiaci života dieťaťa. Pri úmrtí dieťatka je podozrenie na SIDS, pokiaľ sa jedná o dieťa dovtedy zdravé, obvykle mladšie než 6. mesiacov, ktoré bolo nájdené bez známok života v spánku. Dieťa sa pred spánkom správalo normálne, normálne jedlo. Obvykle sa začne s kardiopulmonárnou resuscitáciou, no bez úspechu. O SIDS sa medzi rodičmi veľa hovorí a takmer každý budúci rodič sa tohto fenoménu obáva. Čo je úplne normálne a pochopiteľné. Reálne čísla hovoria o nízkom počte detí, ktorých sa daný problém týka. Vo Veľkej Británii je to asi 300 prípadov ročne, v Japonsku cca 0,09 % na 1000 detí, na Novom Zélande 0,8 / 1000 detí). Na Slovensku epidemiologické výskumy z posledných rokov udávajú výskyt SIDS porovnateľný s vyspelými krajinami, 0,2 až 0,6 promile. SIDS sa častejšie objavuje u chlapcov, u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou (až 5x častejšie), častejšie sa objaví v zimných mesiacoch. Najtypickejší čas, kedy sa tento syndróm prejaví, je skoré ráno.
Príčina SIDS - stále neznáma
O príčinách SIDS sa veľa hovorí, rodičia sa snažia odstrániť všetky aspoň trochu reálne, i tie domnelé dôvody, ktoré by akokoľvek mohli ohroziť ich dieťatko. Ťažko povedať, čo sa ako prevencia reálne urobiť dá a čo už je v rukách niekoho iného. Skutočná príčina SIDS ostáva stále neznáma. Odborníci sa zhodujú na tom, že SIDS je výsledkom viacerých, navzájom na seba pôsobiacich faktorov.
Tu sú niektoré hypotézy:
- Vývin dieťaťa a SIDS: Najfrekventovanejšia teória hovorí o tom, že SIDS môže odrážať oneskorenie alebo abnormality vo vývoji nervových buniek, ktoré sú zodpovedné za správnu srdečnú činnosť a normálne fungovanie pľúc. Abnormálny či oneskorený vývin týchto buniek môže negatívne ovplyvňovať schopnosť prenášať nervové vzruchy a tým pádom schopnosť dieťaťa prebudiť sa zo spánku v prípade ohrozenia. Napr. dieťa, ktoré spí na brušku, sa môže v spánku otočiť tak, že nos i ústa sú upchaté, nepriechodné, dieťa nemôže dýchať. To spôsobí zmenu hladiny kyslíka a oxidu uhličitého v krvi dieťaťa. Za normálnych okolností by takáto zmena spôsobila prenos nervových vzruchov, ktoré by viedli k tomu, že sa dieťa otočí tak, aby znova mohlo dýchať.
- Nedostatočná cirkulácia vzduchu: Okolo nosa a úst dieťaťa. Ak dieťa leží na brušku, prúdenie vzduchu okolo jeho úst môže byť narušené. To môže spôsobiť, že dieťa vdychuje späť oxid uhličitý, ktorý práve vydýchlo. Túto nedostatočnú cirkuláciu môžu spôsobiť aj veľmi jemné materiály posteľného prádla (dieťa sa do nich ľahko zamotá) alebo hračky (najčastejšie plyšové, ktoré si dieťa pritlačí k tvári, ak ich má s postieľke).
- Hypertermia ako príčina SIDS: Nadmerné obliekanie a prikrývanie dieťaťa, zvyšovanie okolitej teploty a izbovej teploty môže viesť k zrýchleniu metabolizmu u detí a strate kontroly nad dýchaním.
- Chronická hypoxia: Takmer v 2/3 prípadov boli popísané zmeny buniek v štruktúrach mozgu, ako aj sledované biochemické parametre, ktoré potvrdzujú prítomnosť ľahkej chronickej - hypoxie (nedostatku kyslíka).
- Apnoe: Je to prestávka v dýchaní, ktorá je pomerne bežná aj u dospelej populácie počas spánku. U niektorých detí, najmä nezrelých novorodencov, sa apnoické pauzy predlžujú (nad 20 sekúnd). Tieto apnoické pauzy môžu byť spôsobené nedostatočnou činnosť dýchacieho centra v mozgu a dávajú sa do súvisu s nezrelosťou CNS. U niektoré detí s apnoickými pauzami môže byť nápomocný monitor dychu. Lekári však upozorňujú, že samotný monitor nie je prevenciou SIDS.
- Poruchy kardiorespiračnej činnosti: Ďalšou je hypotéza o srdečnom zlyhaní, ktoré by mala spôsobovať ventrikulárna fibrilácia (srdcových komôr). Fibrilácia komôr je stav, pri ktorom sú kontrakcie svalu srdcových komôr nekoordinované, čím sa viac chvejú, než riadne sťahujú.
- Infekcia ako spúšťač SIDS: Táto hypotéza vychádza z predpokladu, že baktérie, ktoré nastupujú ako sekundárna infekcia po vírusovej infekcii v dýchacom trakte, tvoria toxíny, ktoré môžu byť príčinou SIDS. Vedci dokázali, že za istých okolností vzájomné pôsobenie týchto toxínov s tzv. enterobaktériami (baktérie, ktoré máme aj za bežných okolností v našom tele), môže mať smrteľné účinky. Pričom napr. nikotín zvyšuje vzájomné pôsobenie týchto dvoch zložiek. Deti rodičov - fajčiarov sú tak vo väčšom ohrození.
- Gastroezofageálny reflux: MUDr. Jura vo svojej práci uvádza, že spojenie SIDS a GER je pomerne kontroverzné. Je ale pravdou, že deti s výrazným refluxom majú väčšie riziko respiračných komplikácií.
- Pronačná poloha v spánku a SIDS: Poloha na brušku. Z rôznych štúdií vyšla táto poloha pre spánok dieťaťa ako najrizikovejšia. Oproti polohe na chrbátiku boli v tejto polohe zaznamenané zvýšená srdcová frekvencia a zvýšená teplota, čo svedčí o zhoršenej schopnosti udržať metabolickú a dýchaciu rovnováhu.