Tento článok poskytuje podrobné informácie o procese žiadosti o predĺženie starostlivosti o dieťa od Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP). Cieľom je poskytnúť jasný a štruktúrovaný prehľad pre rodičov a zákonných zástupcov, ktorí potrebujú predĺžiť starostlivosť o svoje dieťa, s dôrazom na kúpeľnú starostlivosť.
Kúpeľná starostlivosť a VšZP
Kúpeľná starostlivosť nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť a VšZP ju schvaľuje v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Schvaľovanie prebieha buď v papierovej forme, alebo elektronicky cez portál pre PZS (poskytovateľov zdravotnej starostlivosti).
Návrh na kúpeľnú starostlivosť
Návrh na kúpeľnú starostlivosť, známy aj ako e-Žiadosť, vypisuje lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Je dôležité, aby bol kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie.
Posudzovanie a schvaľovanie
VšZP posudzuje úhradu kúpeľnej starostlivosti v súlade so zákonom, pričom vychádza z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. Dôležité je, aby sa poistenec v čase schvaľovania iniciatívne nezaujímal o výsledok, pretože to nemá vplyv na proces rozhodovania.
Zmluvné podmienky s kúpeľmi
VšZP prehodnocuje zmluvné podmienky s prírodnými liečebnými kúpeľmi (PLK) s cieľom skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti. Medzi PLK, s ktorými má VšZP zmluvy, patria napríklad:
Prečítajte si tiež: Hepatitída A: Očkovanie a príspevok od VšZP
- Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a.s.
- Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a.s.
- Bardejovské kúpele a.s.
- Kúpele Bojnice, a.s.
- Kúpele Brusno, KB SPA s r.o.
- Kúpele Dudince a.s.
- Pieniny Resort s.r.o. Slovthermae Dudince, Diamant, š.p.
- Kúpele Horný Smokovec s.r.o.
- Špecializovaný liečebný ústav Marína š.p.
- Kúpele Lúčky, a.s.
- Horezza a.s.
- Kúpele Nimnica, a.s.
- Kúpele Sliač a.s.
- Kúpele Štós a.s.
- Sanatórium Tatranská Kotlina, n.o. Horezza a.s.
- Sanatórium Dr. Guhra, n.o.
- Kúpele Vyšné Ružbachy a.s.
- Prírodné jódové kúpele Číž a.s.
- Kúpele Kováčová s.r.o.
- Kúpele Lučivná, a.s.
- Kúpele Nový Smokovec a.s.
- Kúpele Trenčianske Teplice, a.s.
- Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice, a.s.
- Slovenské liečebné kúpele Piešťany a.s.
- Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, a.s.
Predĺženie starostlivosti: Postup a dokumenty
V prípade, že je potrebné predĺžiť starostlivosť o dieťa, je dôležité dodržiavať správny postup a predložiť potrebné dokumenty.
Situácie vyžadujúce žiadosť o predĺženie
- Skončenie platnosti Návrhu/e-Žiadosti: Ak skončila platnosť pôvodného návrhu, poistenec (rodič alebo zákonný zástupca) musí doručiť písomnú žiadosť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR.
- Prerušenie kúpeľnej starostlivosti: Ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, je potrebné podať písomnú žiadosť s prílohami na Odbor schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo.
Potrebné dokumenty
K žiadosti o predĺženie je potrebné priložiť nasledujúce dokumenty:
- Prepúšťacia správa z PLK (prírodných liečebných kúpeľov).
- Potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti dieťaťa.
Doručenie žiadosti
Žiadosť s prílohami je možné doručiť:
- Osobne na ktorejkoľvek pobočke VšZP v SR.
- Prostredníctvom online formulára na webovej stránke VšZP.
- Priamo na Odbor schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo (v prípade prerušenia starostlivosti nad 30 dní alebo po termíne platnosti Návrhu/e-Žiadosti).
Stanovisko VšZP
Po doručení žiadosti VšZP zašle písomné stanovisko k pokračovaniu alebo k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.
Elektronická žiadosť (e-Žiadosť)
VšZP neumožňuje prepracovanie e-Žiadostí. Ak je žiadosť zamietnutá, PZS (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti) je elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku.
Prečítajte si tiež: Preplatenie IVF v ČR VšZP
Obsah e-Žiadosti
E-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-Žiadosti.
Doplatky a poplatky
Poistenec hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň v PLK bez ohľadu na dĺžku pobytu. O ďalších doplatkoch informuje poistenca PLK.
Nadštandardné služby VšZP
Od mája 2023 VšZP poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašle. VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme, ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP.
Informácie pre poistenca
Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informuje o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená.
Dokumenty zasielané poistencovi
VšZP zasiela poistencovi nasledujúce dokumenty:
Prečítajte si tiež: Poistenie počas rodičovskej dovolenky
- List o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti.
- Stanovisko VšZP o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený schválený počet dní kúpeľnej starostlivosti a posledný možný termín nástupu.
Výber kúpeľov a zmluvné podmienky
Poistenec si vyberie PLK, v ktorom chce liečebný pobyt absolvovať. VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr.
Sprievodca pri kúpeľnej starostlivosti
Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom).
VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.
Zamietnutie úhrady kúpeľnej starostlivosti
V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.
Kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti
Medzi kontraindikácie patrí:
- Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
- Epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
- Inkontinenciu moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.
Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti
V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú starostlivosť.
Ďalšie dôležité informácie
Povinnosti poistenca
- Poistenec, ktorý je zamestnancom, je povinný oznámiť zamestnávateľovi v deň nástupu do zamestnania príslušnú zdravotnú poisťovňu a počas trvania zamestnania zmenu príslušnej zdravotnej poisťovne do ôsmich dní odo dňa každej zmeny príslušnej zdravotnej poisťovne; ak je zamestnancom u viacerých zamestnávateľov, je povinný uvedené skutočnosti oznámiť každému zamestnávateľovi.
- Poistenec, ktorý je zamestnancom, je povinný oznámiť zamestnávateľovi aj údaje, ktoré sú rozhodujúce pre zmenu sadzby poistného podľa § 12, do ôsmich dní od vzniku alebo zmeny týchto údajov.
Bydlisko vs. Pobyt
Je dôležité rozlišovať medzi pojmami bydlisko a pobyt. Bydlisko znamená miesto, kde osoba zvyčajne býva a kde sa nachádza zvyčajné centrum jej záujmov - rodinných, sociálnych a finančných. Pobyt je naopak charakterizovaný krátkodobosťou. Trvalý pobyt automaticky neznamená bydlisko.
Prenosný dokument S1
S prenosným dokumentom S1 alebo tiež nárokovým dokladom má poistenec nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v štáte poistenia, ako aj v štáte bydliska. Prenosný dokument S1 vydáva príslušná inštitúcia - zdravotná poisťovňa, v ktorej je dotknutá osoba zdravotne poistená.
tags: #vszp #ziadost #o #predlzenie #starostlivosti #o