Pôrod je pre ženské telo náročný proces, ktorý môže viesť k rôznym poraneniam. Jednou z oblastí, ktoré sú počas pôrodu obzvlášť zraniteľné, sú mäkké pôrodné cesty, ktoré zahŕňajú krčok maternice, pošvu a hrádzu. Tento článok sa zameriava na trhliny na maternici, ich príčiny, diagnostiku a možnosti liečby.
Pôrodné cesty a ich zraniteľnosť
Pôrod ľudského mláďaťa je kompromis medzi veľkou hlavou plodu a malou panvou matky, ktorá je prispôsobená chôdzi po dvoch. Pôrodné cesty sa delia na tvrdé (panva) a mäkké (krčok maternice, pošva, hrádza). Mäkké pôrodné cesty sú menej odolné ako tvrdé, a preto sú náchylnejšie na poranenia.
Trhliny krčka maternice
Isté drobné poranenia krčka maternice vznikajú pri každom pôrode a preto krčok maternice u ženy, ktorá porodila, vyzerá inak ako u ženy, ktorá nerodila. Malé ruptúry (trhliny) do cca 1 až 2 cm nemusíme šiť, pokiaľ nekrvácajú. Ruptúra krčka maternice však môže krvácať intenzívne a vyžaduje si ošetrenie. Po každom pôrode sa vyšetruje krčok a ošetrujú sa trhliny.
Ektropium
Ektropium (vyvrátenie) sliznice krčka maternice na vonkajšiu časť krčka maternice sa vyskytuje takmer u všetkých žien po pôrode. Najčastejšou príčinou vzniku ektropia je hojenie popôrodných trhlín krčka maternice. Vyskytuje sa najmä u žien po viacerých pôrodoch. Medzi rizikové faktory patrí aj umelé prerušenie tehotenstva, najmä vo vyššom štádiu, a časté infekcie pošvy. Gynekológ pri pravidelnej prehliadke kontroluje oblasť vagíny a krčka maternice pomocou zrkadiel a kolposkopu. Ektropium je viditeľné voľným okom ako červené a výraznejšie ložisko, ktoré môže pri podráždení krvácať. Ektropium vyzerá veľmi podobne ako prekanceróza, preto je súčasťou preventívnych prehliadok ster z krčka maternice. Liečba nie je potrebná, ak žena nezaznamená príznaky, ktoré by ju obmedzovali alebo obťažovali. Pri výraznejších príznakoch je možné ektropium odstrániť a tak zabrániť krvácaniu a zvýšenej tvorbe hlienu.
Trhliny pošvy
Pošva je trubica, ktorá spája krčok maternice s vonkajším prostredím. Väčšinou vzniká spolu s poranením hrádze, izolovaná ruptúra pošvy je zriedkavá. Pri ruptúre pošvy popisujeme hĺbku. Pošva sa zvykne hojiť dobre, je však dôležité ošetriť aj rektovaginálnu fasciu, ktorá robí podporu pre zadnú pošvovú stenu. Pri poraneniach pošvy sú veľmi zákerné jej skryté poranenia. To znamená, že pri vyšetrení po pôrode je sliznica pošvy neporušená, avšak žena krváca dovnútra a vytvára sa hematóm. Toto sa časom prejaví tlakovou bolesťou, ženy hovoria, že majú pocit, akoby mali znova porodiť. Ak je hematóm iba v pošve, tak je celkom ľahké ošetriť ho, avšak musí to byť na operačnej sále. Hematómy sa môžu šíriť aj ďalej do retroperitonea (priestor za brušnou dutinou, sú tam napr. obličky) a môže to skončiť fatálne. Našťastie je to veľmi zriedkavé. Trhliny pošvy treba ošetriť stehmi. Zle ošetrené trhliny pošvy môžu naďalej krvácať a spôsobiť vznik hematómov v pošve. Vzniknuté hematómy je nutné ošetriť, zadrénovať a naložiť stehy na miesto krvácania.
Prečítajte si tiež: Riziká tehotenstva a rakoviny maternice
Trhliny vulvy
Vulva nemá slovenský názov. Sú to vonkajšie pohlavné orgány (mons pubis, veľké a malé pysky, klitoris). Pri pôrode môže dôjsť k trhlinám vulvy, hlavne na pyskoch (labiách), väčšinou sú povrchové, môžu však dosť krvácať. Pokiaľ sa pôrodník rozhodne, že rana na pyskoch je malá a neošetrí ju, môže to štípať pri močení. Na vulve zvyčajne nájdeme malé trhlinky na malých pyskoch. Tieto netreba ošetrovať. Ošetriť je nutné jedine trhlinky zasahujúce k ramenám klitorisu, pretože môžu veľa krvácať.
Poranenia levátora
Levátor ani nemá slovenský názov. Je pomenovanie pre hlboké panvové svaly. Donedávna sa o nich skôr hovorilo v knihách anatómie ako na gynekologicko-pôrodníckych fórach. Poranenia pri pôrode zahŕňali pošvu, hrádzu, análny zvierač, teraz sa čoraz častejšie spomína aj levátor a vplyv poranenia levátora na ďalší život. Pri pôrode môže nastať avulzia levátora, čiže odtrhnutie svalu. Rizikové faktory sú vysoký vek matky, kliešťový pôrod, predĺžená druhá doba pôrodná a Kristellerova expresia (tlačenie na brucho). Poranenie sa prejavuje pocitom širokej pošvy, ženy opisujú, že „celý spodok“ vypadáva. Liečbu zatiaľ nemáme, levátor sa lekári pokúšali prišiť pomocou rôznych nití, drôtov, sieťok. Nič nefungovalo. Napriek tomu je diagnostika dôležitá, pretože to žene potvrdí, že si nevymýšľa a že naozaj jej niečo je.
Ruptúry hrádze
Perineum je priestor medzi análnym otvorom a pošvovým otvorom. Perineum má dôležitú funkciu. Robí oporu panvovým orgánom a spoluzodpovedá za schopnosť udržať moč, stolicu a orgány v panve. Ruptúry hrádze sú najčastejším pôrodným poranením. Vrstvy hrádze tvorí koža, podkožie a svaly. Príčinou poranení hrádze je zlá ochrana hrádze pôrodníkom a príliš rýchly postup hlavičky, ktorý nedovolí hrádzi stihnúť sa prispôsobiť. Ruptúry hrádze môžu byť rôzneho stupňa:
- Stupeň 1: Poranená je koža perinea alebo sliznica pošvy. Najmenšie možné poranenie.
- Stupeň 2: Poranené sú perineálne svaly: bulbocavernosus a transversus. Poranenie druhého stupňa môže vyzerať rôzne. Môže to byť akoby „hlbšia jednotka“, ale môže to byť aj veľmi veľké a vážne poranenie kombinované s hlbokým poranením pošvy a rektovaginálnej fascie. Tento stupeň môže byť veľmi zákerný, pretože sa ešte nepokladá za závažné poranenie, ale nekvalitné zreparovanie môže narobiť veľa problémov v budúcnosti. Pri poruche funkcie bulbocavernosu sa môže vyskytnúť porušená sexuálna funkcia. Vaginálna penetrácia môže byť bolestivá, alebo žena nemá pôžitok z vaginálneho sexu, pretože sa nestimuluje klitoris (tento sval má spojenie s klitorisom).
- Stupeň 3: Poranený je análny sfinkter (zvierač). Análny sfinkter je zodpovedný za to, že udržíme stolicu. Má kruhovitý tvar a je zložený z dvoch častí. Externý sfinkter (vonkajší zvierač) je tvorený z priečne pruhovaných svalov. To znamená, že ho môžeme voľou ovládať. Pri zlom ošetrení alebo zhojení môže byť porušená jeho funkcia - schopnosť vedome zadržiavať stolicu. Interný sfinkter (vnútorný zvierač) je tvorený hladkými svalmi, je to vlastne zhrubnutie črevnej muskulatúry. Nevieme ho ovládať vôľou. Je neustále aktivovaný, okrem hlbokého spánku a pri tlačení. Interný sfinkter vie rozlíšiť, či je v čreve stolica alebo plyn. Pri poruche funkcie sa stane, že žena nevie rozlíšiť, či ide uvoľniť plyny, alebo tuhú stolicu. Vyskytuje sa taktiež inkontinencia črevných plynov.
Aké časté sú poranenia análneho zvierača? V Spojenom kráľovstve v roku 2015 to bolo 2,9 % celkovo. Tieto poranenia sú častejšie u prvorodičiek (6,1 %) ako u viacrodičiek (1,7 %). Vo Švédsku to v roku 2017 bolo celkovo 2,9 percent. U prvorodičiek 5,2 percent, u viacrodičiek 1,3 percenta.
Rizikové faktory pre ruptúry análneho sfinktera
- Z hľadiska ženy: prvorodička, vek nad 40 rokov, žena po ženskej obriezke, predchádzajúci pôrod cisárskym rezom (pôrodnícky akoby prvorodička), poranenie sfinktra pri predchádzajúcom pôrode, problém s komunikáciou (dôležité pri tlačení, pozri článok o 2. dobe), krátka hrádza.
- Z hľadiska plodu: hmotnosť nad 4 kg, odchýlka v pôrodnom mechanizme (napr. abnormálna rotácia), veľký obvod hlavičky.
Každá ruptúra sa po pôrode ošetrí naložením stehov. Ako prevencia ruptúr sa vykonáva nástrih hrádze (epiziotómia). Ruptúry nižšieho rozsahu sú pri pôrodoch bežné.
Prečítajte si tiež: Vplyv na plodnosť
Nástrih hrádze (epiziotómia)
Ako prevencia ruptúr hrádze sa pri pôrode vykonáva tzv. epiziotómia - nástrih hrádze. Epiziotómiu vykonáva pôrodník pri tlačení hlavičky v prípade, ak usúdi, že vzniká riziko ruptúry hrádze. Epiziotómiou sa lekár snaží zabrániť ťažkým ruptúram. Nástrih sa vykonáva nožnicami, po pôrode sa nástrih dezinfikuje a ošetrí naložením stehov. Epiziotómia zvyčajne nemá žiaden vplyv na ďalšie pôrody a sexuálny život.
Starostlivosť po pôrode
Správne prežité šestonedelie je najlepší štart do rodinného života. Počas skorého šestonedelia musíte hlavne odpočívať poležiačky. Stále sa hoja popôrodné poranenia, a preto pre vás nie je vhodná väčšia fyzická záťaž alebo zdvíhanie bremien. Intenzita odchodu očistkov sa premieňa. Silnejšie bývajú v čase, keď mamička dieťa dojčí. Odchod očistkov môžu dokonca sprevádzať kŕče podobné menštruačným alebo až slabším pôrodným sťahom.
Hygiena a hojenie
Hygiena po pôrode je extrémne dôležitá! V dôsledku popôrodných poranení hrozí riziko infekcie. Na začiatku šestonedelia preto po každom použití toalety mamička musí zamieriť do sprchy alebo rodidla aspoň opláchnuť vodou. Nie je nutné používať intímne mydlo alebo gél. Intímne partie v medzičase udržujte čo najviac v suchu. Pokiaľ to ide, nechajte v domácom prostredí ranu občas len tak vetrať na vzduchu bez popôrodnej vložky. Pri väčších poraneniach vám môže lekár odporučiť krátke sedacie kúpele. V ostatných prípadoch sa počas šestonedelia iba sprchujte, kúpanie ani sedacie kúpele nie sú odporúčané. Ako dlho sa hojí zašitá rana sa odvíja od jej veľkosti. Pri sedení sa na oblasť hrádze vyvíja tlak. Čo najviac preto odpočívajte poležiačky. Svoje rany sa nebojte a nemajte strach sa jej dotknúť. Je dôležité zašitú ranu kontrolovať a sledovať. Ak by sa objavil žltkastý výtok, rana bola horúca a opúchala, obráťte sa na lekára či pôrodnú asistentku. Mohlo by ísť o prejavy infekcie. Ani keď sa rana zacelí, neprestávajte sa o ňu starať. Naopak, prichádza čas, kedy je opäť nutné hrádzu každý deň niekoľko minút masírovať.
Zavinovanie maternice
S očistkami veľmi úzko súvisí zavinovanie maternice. 11x násobne zväčšená maternica sa postupne sťahuje. Jej horný okraj každý deň klesne zhruba o 1 cm. Po 10 dňoch sa už zmenší natoľko, že nebude jednoducho hmatateľná. Prirodzené zavinovanie maternice je možné veľmi jednoducho podporiť. Pôrodná asistentka novopečenej mamičke odporučí niekoľkokrát denne ležať aspoň 10 minút na bruchu. Mamičky po fyziologickom pôrode môžu s ľahnutím na brucho začať od 2. dňa. Ženy po cisárskom reze musia počkať o niečo dlhšie. Obvykle môžu ležať na bruchu až od 4. Vhodné je podkladať koniec hrudníka zloženým uterákom alebo malým vankúšikom, aby sa tlak na ne znížil.
Hormonálne zmeny
Počas dojčenia kontakt mamičky s dieťaťom stimuluje uvoľňovanie hormónu prolaktínu. Prolaktín podporuje tvorbu materského mlieka. Jeho ďalšou funkciou je aj oddialenie nástupu menštruácie. Preto sa u mamičiek, ktoré nedojčia, menštruačný cyklus často obnoví už po šestonedelí alebo do 12 týždňov po pôrode. U dojčiacich mamičiek je nástup 1. menštruácie veľmi individuálny a prichádza obvykle niekedy medzi 2.-18. mesiacom po pôrode. Menštruačné cykly po pôrode sú niekedy silnejšie, než bola žena zvyknutá, a môžu ich sprevádzať výraznejšie menštruačné bolesti.
Prečítajte si tiež: Týždenný sprievodca vývojom
Prevencia
Už posledné týždne pred pôrodom sa venujte príprave naň. A medzi všetkými vecami, ktoré chystáte, nezabudnite na masáž hrádze. Začať sa odporúča približne od 34. týždňa tehotenstva. Masáž hrádze sa robte 1-2 x každý deň po dobu 3-5 minút za pomoci rastlinného oleja. Okrem posilňovania panvového dna sa udržujte aj v celkovej kondícii cvičením pre tehotné.
Cisársky rez ako alternatíva?
Autorka článku upozorňuje, že tento článok nie je navádzaním na plánovaný cisársky rez z dôvodu strachu o panvové dno. Už samotná gravidita zanechá stopy na panvovom dne. A cisársky rez má svoje riziká pre matku aj dieťa, preto by táto operácia mala ostať vo svojich vymedzených indikáciách. Mali by sme sa snažiť o čo najmenšie možné poranenie a cisársky rez je vytvorenie úplne nového otvoru. To, ako priviesť dieťa na svet s čo najmenšími následkami na zdraví matky, je stále veľkou výzvou.
Cisársky rez je definovaný ako pôrod dieťaťa prostredníctvom otvorenia dutiny brušnej a steny maternice. Cisársky rez je život zachraňujúci výkon, ktorý dáva šancu na zdravé dieťa i vysokorizikovým rodičkám. V niektorých prípadoch je jedinou možnou záchranou pre novorodenca ohrozeného nedostatkom kyslíka v maternici. U žien s vcestnou placentou (placenta je v pôrodných cestách) a s priečnou polohou plodu je to jediná šanca na úspešné ukončenie tehotnosti. Sú aj situácie, ktoré síce umožňujú prirodzené vedenie pôrodu, ale hrozí pri nich isté riziko závažných komplikácii pre matku alebo dieťa. V týchto prípadoch isto žiadny rozumný pôrodník neváha a ženu plne informuje o rizikách a navrhuje vedenie pôrodu plánovaným cisárskym rezom.
V súčasnej dobe sa percento cisárskych rezov v Slovenskej republike pohybuje okolo 26%, v Českej republike 22%. Cisársky rez je operácia, ktorá má svoje komplikácie, riziká a krátkodobé i dlhodobé následky.
Riziká, komplikácie a dôsledky cisárskeho rezu
Cisársky rez má oproti prirodzenému pôrodu výrazne vyšší výskyt veľkého počtu komplikácii. Včasné komplikácie vznikajú počas operácie - môže dôjsť k poraneniu okolitých orgánov, najčastejšie močového mechúra, ktorý môže byť vysoko prirastený k prednej stene maternice a niekedy je problém šetrne ho uvoľniť. Rovnako môže byť poranený močovod, alebo aj črevo. Pri závažnom poranení maternice v priebehu operácie hrozí zvýšené krvácanie, až riziko potreby odstránenia maternice. Neskoršie komplikácie predstavuje hlavne trombóza a infekčné komplikácie. Jazva na maternici po cisárskom reze môže občas robiť dlhodobé problémy. Ak sa nezhojí správne, môže byť príčinou nepravidelného krvácania, „špinenia“ a poruchy plodnosti. Žena po cisárskom reze má o 16 % nižšiu šancu na ďalšie dieťa. Najzávažnejším dôsledkom sú riziká v nasledujúcej gravidite. Po operácii zostáva na maternici jazva, ktorá je menejcenným tkanivom, ktoré je pri ďalšej tehotnosti rozťahované a namáhané. Ak sa v tomto tkanive umiestni plod, svojim rastom jazvu roztláča a hrozí veľmi závažné krvácanie, často končiace nutnosťou operačne odstrániť maternicu.
Starostlivosť o jazvu po cisárskom reze
Po cisárskom reze rovnako ako po pôrode koncom panvovým sa ďalej starajte o svoje bruško. Ešte aj po pôrode hrozí na koži vznik strií a pajazvičiek. Ďalej preto používajte svoj prípravok proti striám, ktorý ste mali na tehotenské bruško. Nielen jazve cisárskom reze, ale aj striám a pajazvičkám hrozí po vystavovaní na slniečku nevzhľadná pigmentácia.