Predčasný pôrod predstavuje pre rodinu extrémne náročnú situáciu. Namiesto pôrodného plánu prichádza plán ventilácie, výživy, transfúzií a nekonečných kontrol. Namiesto prvých prechádzok sú tu prvé gramy pribratej váhy. Tento článok poskytuje ucelený pohľad na problematiku predčasne narodených detí, najnovšie odporúčania v starostlivosti o ne a dôležité aspekty, ktoré ovplyvňujú ich zdravý vývoj.
Úvod do problematiky predčasných pôrodov
Predčasný pôrod je naliehavým problémom verejného zdravia. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa za predčasný pôrod považuje každý pôrod pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva. Každý rok sa odhaduje, že 15 miliónov detí sa narodí predčasne, čo predstavuje viac ako 1 z 10 všetkých pôrodov na celom svete, a ešte vyšší počet - viac ako 20 miliónov detí - má nízku pôrodnú hmotnosť. Komplikácie spojené s predčasným pôrodom sú najčastejšou príčinou úmrtia detí do 5 rokov - približne 900 000 detí ročne o život prichádza práve kvôli tomu, že sa narodili priskoro. Na Slovensku sa predčasný pôrod týka každého trinásteho novorodenca.
Klasifikácia predčasne narodených detí
Predčasne narodené novorodencov môžeme rozdeliť podľa týždňa tehotnosti alebo podľa pôrodnej hmotnosti:
- Ľahká nezrelosť: 32. až 36. týždeň
- Stredná nezrelosť: 28. až 31. týždeň
- Ťažká nezrelosť: pod 28. týždeň
Najzraniteľnejšou skupinou sú extrémne nezrelí novorodenci, narodení pred 28. týždňom tehotenstva. Tvoria cca 5 % zo všetkých predčasne narodených detí. Vyžadujú vysokošpecializovanú a finančne náročnú zdravotnú starostlivosť v špecializovaných, tzv. perinatologických centrách.
Príčiny predčasných pôrodov
Faktory, ktoré spôsobujú predčasný pôrod sú rôznorodé, môžu súvisieť s chorobnými stavmi matky, plodu, aj vonkajšími faktormi. Medzi najčastejšie príčiny patria:
Prečítajte si tiež: Život predčasne narodeného dieťaťa
- gynekologické komplikácie: vrodené chyby maternice, myómy, viacplodové tehotenstvo,
- infekcie v tehotenstve,
- krvácanie v I. a II. trimestri,
- životný štýl mamičky, životospráva, náročná práca, stres, depresia,
- požívanie návykových látok,
- chronické ochorenia matky (napr. cukrovka, vysoký krvný tlak),
- využívanie centier asistovanej reprodukcie (často vedie k viacpočetnej tehotnosti).
Nové odporúčania WHO pre starostlivosť o predčasne narodené deti
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vydala nové odporúčania týkajúce sa starostlivosti o predčasne narodené deti a deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Tieto odporúčania odrážajú nové dôkazy a zdôrazňujú potrebu zaistiť, aby matka a rodina hrali ústrednú úlohu pri starostlivosti o ich bábätko.
Tieto nové odporúčania WHO "… odrážajú nové dôkazy poukazujúce na to, že jednoduché intervencie ako Materská starostlivosť klokankovaním okamžite po pôrode, skoré začatie dojčenia, používanie CPAP a liekov ako kofeín pri dýchacích ťažkostiach dokážu zásadným spôsobom znížiť úmrtnosť detí, ktoré sa narodili predčasne alebo s nízkou pôrodnou hmotnosťou.
Dokument ďalej zdôrazňuje, že rodičia by mali mať prístup na jednotky intenzívnej starostlivosti 24 hodín denne, aby nedochádzalo k separácii matiek od bábätiek. Pretože prítomnosť rodičov zlepšuje zdravotný stav bábätiek a ich prospievanie. Úloha rodín v starostlivosti o tieto bábätká už od pôrodu je nenahraditeľná.
Nové vedecké postupy WHO z novembra roku týkajúce sa starostlivosti o predčasne narodené bábätká a bábätká narodené s nízkou pôrodnou hmotnosťou obsahujú 25 odporúčaní a jeden opis dobrej praxe. Všetky odporúčania sú aktualizované a 11 odporúčaní je úplne nových, ktoré sa zmenili na základe nových vedeckých dôkazov a štúdií.
Medzi kľúčové odporúčania patria:
Prečítajte si tiež: Predčasný pôrod a vývoj
- Odporúča sa kontakt koža na kožu (Materská starostlivosť klokankovaním) ako rutinný spôsob starostlivosti pre všetky predčasne narodené bábätká a bábätká s nízkou pôrodnou hmotnosťou.
- Odporúča sa okamžitý kontakt koža na kožu po narodení.
- Na kŕmenie sa odporúča matkino vlastné materské mlieko, a to aj deti narodené pred 32. týždňom.
- Ak materské mlieko vlastnej matky nie je k dispozícii, odporúča sa darcovské materské mlieko, a to aj pre deti narodené pred 32. týždňom.
Vo všetkých odporúčaniach sa dojčenie dôrazne odporúča na zlepšenie zdravotných výsledkov predčasne narodených detí a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, pričom vedecké dôkazy ukazujú, že sa znižuje riziko infekcie v porovnaní s umelou výživou. Na základe spätnej väzbu od rodín obsiahnutej vo viac ako 200 štúdiách, odporúčania tiež obhajujú zvýšenú emocionálnu a finančnú podporu pre rodičov. Rodičovská dovolenka je potrebná na pomoc rodinám pri starostlivosti o dieťa, uvádzajú odporúčania, pričom vládne a regulačné opatrenia a nároky by mali zabezpečiť, aby rodiny predčasne narodených detí a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou dostali dostatočnú finančnú podporu a podporu na pracovisku.
Materská starostlivosť klokankovaním (KMC)
Kontakt koža na kožu s rodičmi - známy ako materská starostlivosť klokankovaním - by sa mal začať ihneď po narodení, bez akéhokoľvek počiatočného obdobia v inkubátore. Ide o významnú zmenu oproti predchádzajúcim usmerneniam a bežnej klinickej praxi.
Keď sa bábätko narodí predčasne, je potrebné vynahradiť mu pobyt v maternici. Pri predčasne narodenom bábätku preberá funkciu maternice a placenty matkin hrudník a dojčenie. Pre predčasne narodené bábätká nie je kontakt koža na kožu len maznaním sa s bábätkom. Predčasne narodené bábätko potrebuje kontakt koža na kožu a dojčenie rovnako intenzívne ako lekármi poskytovanú starostlivosť. Kontakt koža na kožu umožňuje popôrodnú adaptáciu, pomáha dýchaniu, podporuje činnosť srdca, lepšie ako inkubátor udržiava teplotu, zabraňuje pauzám v dýchaní, reguluje činnosť tráviaceho traktu a využívanie živín, je ochranou pred infekciami a umožňuje sled dejov, ktoré vedú k dojčeniu, zvyšuje tvorbu mlieka, pomáha prospievaniu bábätka a jeho rastu, reguluje spánok a jeho kvalitu, je nesmierne dôležitý pre rast a rozvoj mozgu. Kontakt koža na kožu by pri predčasne narodených bábätkách mal trvať nepretržite celý deň a celú noc, ideálne v časových úsekoch, ktoré majú najmenej 6 hodín. Takýto kontakt sa vedecky nazýva Materská starostlivosť klokankovaním. Vedie k začatiu dojčenia a skoršiemu prepusteniu z nemocnice. Kontakt koža na kožu a dojčenie predstavujú pre predčasne narodené bábätko základ, ku ktorému je možné pridať potrebnú techniku. Bábätká by nemali zostať samy, separované od matky bez možnosti kontaktu s jej telom.
Materská starostlivosť klokankovaním je úžasná metodika podpory telesného kontaktu dieťatka s matkou či otcom. Klokankovanie podporuje maximálnu stabilizáciu životných funkcií nezrelého novorodenca. Princíp klokankovania spočíva v tom, že nahé bábätko je v bezprostrednom kontakte s kožou matky alebo otecka s odhaleným hrudníkom. Čím viac neprerušovaného času strávi bábätko v kontakte koža na kožu, tým lepšie. Za ideálny časový úsek je považovaný čas najmenej 6 hodín.
Výživa predčasne narodených detí
Predčasne narodené bábätká môžu byť dojčené hneď, ako o to v kontakte koža na kožu prejavia záujem. Nie je dôvod začínať ich učiť sa kŕmiť z fľaše. Mnoho z ťažkostí s dojčením predčasne narodených bábätiek pochádza z toho, že na dojčenie nedostanú šancu, že nezažívajú kontakt koža na kožu a že sa s ich dojčením nezačína po narodení, ale niekedy mnoho týždňov neskôr a až po tom, čo dostávali fľašku alebo striekačkou namiesto pomoci s dojčením. Kontakt koža na kožu vedie predčasne narodené bábätká k dojčeniu a zvyšuje tvorbu mlieka.
Prečítajte si tiež: Zastavenie predčasných kontrakcií
Svetová zdravotnícka organizácia v dokumente s názvom Narodili sa príliš skoro (Born Too Soon, 2012) uvádza, že pre prežitie predčasne narodených detí je kŕmenie materským mliekom a dojčením a kontakt koža na kožu rovnako dôležitý ako napríklad vybavenie na resuscitáciu dieťatka či iné faktory podporujúce prežitie. Predčasniatka potrebujú byť dojčené (prípadne kŕmené materským mliekom) pre svoje prežitie, pre ochranu tráviaceho traktu ako aj pre ochranu pred infekciami. A na toto je potrebná podpora žien, ktorým sa bábätko narodí predčasne, pretože mnohé z nich hovoria o tom, že stratili mlieko. Ďalší krok, ktorý je kľúčový, je zakladanie bánk materského mlieka, aby darcovské materské mlieko bolo k dispozícii zadarmo všetkým bábätkám, ktoré ho potrebujú.
Predčasne narodené deti majú spomalenú pohyblivosť čriev, menej tráviacich enzýmov a spomalené vyprázdňovanie. Medzi pomerne časté komplikácie po záťaži tráviaceho traktu mliekom patrí nekrotizujúca enterokolitída.
Nekrotizujúca enterokolitída (NEC)
Nekrotizujúca enterokolitída (NEC) je závažné a potenciálne smrteľné ochorenie tráviaceho traktu, vyskytujúce sa takmer výlučne pri predčasne narodených deťoch. Ide pri ňom o zápal menšej alebo väčšej časti tenkého alebo hrubého čreva, ktorý spôsobuje odumieranie postihnutých častí tráviaceho traktu. Ide o najobávanejšiu diagnózu, ktorá postihuje najmä bábätká narodené do 30. týždňa tehotenstva. Ak sa neuskutočňuje kontakt koža na kožu a nepodporuje dojčenie, je podľa štúdií až 20-násobne vyššie riziko vzniku NEC aj pri bábätkách narodených po 30. týždni gestačného veku. Bábätká výlučne kŕmené umelým mliekom, majú totiž podľa štúdií 6 - 10-násobne zvýšené riziko vzniku NEC. Materské mlieko má preventívny účinok tým, že účinkuje ako inhibítor dráhy NF-kappaB. Materské mlieko navyše obsahuje mnoho faktorov, ktoré samostatne vplývajú na zdravie tráviaceho traktu: látky pomáhajúce dozrievaniu čreva, vystieľajúce črevnú sliznicu, vyše 700 kmeňov rôznych baktérií. Akékoľvek fortifikátory (ako prídavok k materskému mlieku) by mali byť vyrábané z materského mlieka, pretože ak sa vyrábajú z kravského mlieka, tak môžu prispievať k vzniku NEC.
Bežné zdravotné problémy predčasne narodených detí
Predčasniatka nie sú úplne pripravené na život mimo maternice. Ich orgány a systémy sú nezrelé a vyžadujú si špeciálnu starostlivosť. Medzi najčastejšie zdravotné problémy patria:
- Termolabilita: Vzhľadom k nízkym zásobám podkožného tuku a tenkej koži si nedokážu udržať telesnú teplotu a majú sklon podchladzovať sa.
- Problémy s dýchaním: K najzávažnejším komplikáciám súvisiacim s prematuritou patrí syndróm dychovej tiesne. Je spôsobený nedostatočnou tvorbou surfaktantu (látky, ktorá sa tvorí v pľúcnych bunkách a zabraňuje kolapsu pľúcnych mechúrikov).
- Srdcovocievne komplikácie: Vo včasnom popôrodnom období často dochádza k obehovej nestabilite a výkyvom krvného tlaku. K ďalším komplikáciám patrí otvorená artériová spojka medzi srdcovnicou a pľúcnicou.
- Krvácanie do mozgových komôr: Predstavuje závažnú komplikáciu hlavne u ťažko prematúrnych novorodencov. Hlavnou príčinou je nezrelosť mozgového tkaniva aj ciev v okolí mozgových komôr a výkyvy krvného tlaku hlavne v prvých dňoch života.
- Problémy s výživou: Predčasne narodené deti majú spomalenú pohyblivosť čriev, menej tráviacich enzýmov a spomalené vyprázdňovanie. Medzi pomerne časté komplikácie po záťaži tráviaceho traktu mliekom patrí nekrotizujúca enterokolitída.
- Metabolické komplikácie.
- Hematologické komplikácie.
- Znížená obranyschopnosť: Imunitný systém predčasniatok je nezrelý a nedokáže účinne bojovať s infekciami.
- Očné komplikácie: Retinopatia nezrelých novorodencov je ochorenie, ktoré postihuje sietnicu vplyvom atypicky sa tvoriacich ciev. Ohrození sú hlavne extrémne nezrelí novorodenci, ktorých je potrebné pravidelne kontrolovať očným lekárom a v prípade potreby včas zasiahnuť.
Starostlivosť o predčasne narodené dieťa v nemocnici
Extrémne nedonosení novorodenci sú umiestňovaní do inkubátora, ktorý má stabilnú teplotu a vlhkosť a poskytne im potrebný teplotný komfort počas prvých týždňov života. Na polohovanie v inkubátore slúžia polohovacie pomôcky, ako napr. novorodenecké hniezdo, tzv. Pomáhajú bábätkám zaujať komfortnú polohu, akú mali v maternici. Vzhľadom na závažnú nezrelosť pľúc im v začiatkoch pri dýchaní pomáhajú prístroje. Preferovaným spôsobom je podporná neinvazívna ventilácia. Ak je aj napriek tomu dýchanie neefektívne, povrchné, nedochádza k adekvátnej výmene plynov a stúpa v krvi kysličník uhličitý, je na mieste intubácia a umelá pľúcna ventilácia. Rozhodujúca pre ďalší osud je aj primeraná koncentrácia kyslíka.
Čo najskôr po narodení je potrebné začať s infúznou výživou. S výživou mliekom sa začína čo najskôr, akonáhle je dieťa cirkulačne stabilné. Najlepšou výživou pre predčasniatka je materské mlieko, eventuálne pasterizované ženské mlieko (od darkyne). Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, je potrebné mlieko pre predčasniatka obohacovať o bielkoviny, vápnik a fosfor vo forme fortifikačného prášku, ktorý sa do mlieka primiešava.
Obdobie pobytu predčasniatka v nemocnici nie je jednoduché ani pre jeho rodičov. Zažívajú strach, obavy o svoje dieťa, každý deň sú zasypaní množstvom nových informácií o zdravotnom stave, pozitívnych aj menej pozitívnych. Pre rodičov a rovnako aj pre ich dieťa je nesmierne dôležitý vzájomný kontakt. Väčšina centier tento vzájomný kontakt podporuje a rodičia, hlavne matky, sú neoddeliteľnou súčasťou tímu, ktorý sa o bábätko stará.
Starostlivosť o predčasne narodené dieťa doma
Extrémne nedonosení novorodenci sa domov z nemocnice dostávajú po dlhých týždňoch až mesiacoch, dĺžka hospitalizácie sa u nich pohybuje okolo 8 až 12 týždňov. Vo väčšine prípadov sú prepúšťaní do domáceho prostredia niekedy okolo termínu plánovaného pôrodu.
Po prepustení do domácej starostlivosti sú nedonosení novorodenci pod dohľadom mnohým odborníkov - pneumológov, neurológov, oftalmológov a iných špecialistov. V neskoršom veku sa totiž u týchto detičiek, bohužiaľ, častejšie vyskytujú pľúcne problémy, infekčné komplikácie, problémy so zrakom a sluchom. A v prípade, že bezprostredne po pôrode došlo k mozgovému krvácaniu, tak aj nepriaznivý neurologický vývoj. Mať doma predčasniatko je teda boj na dlhú trať.
Podpora pre rodiny predčasne narodených detí
Príchod dieťaťa na svet pred 36. týždňom tehotenstva znamená pre rodinu extrémne náročnú situáciu. Občianske združenia, ako napríklad Malíček, spájajú rodičov, zdravotníkov a verejnosť, aby mali tieto deti čo najlepší štart do života. OZ malíček pritom pripomína, že nejde len o symbolické svetlo spolupatričnosti. Nie si sám/sama. Tvoje dieťatko je bojovník.
Rodičia predčasne narodených detí a predovšetkým matky, by mali dostať potrebnú podporu, aby mohli dojčiť, poskytovať starostlivosť svojim deťom počas pobytu v nemocnici, ako aj po návrate domov. Pri predstavovaní odporúčaní zástupcovia WHO zdôraznili, že tieto sa netýkajú iba rozvojových krajín, ale majú univerzálnu platnosť. Vzťahujú sa aj na rozvinuté krajiny.