Pôrod je jedným z najvýznamnejších zážitkov v živote ženy. Hoci je spojený s radosťou z príchodu nového života, často ho sprevádza aj bolesť, obavy a strach. Moderná medicína však ponúka rôzne možnosti, ako túto bolesť zmierniť alebo úplne potlačiť. Aké formy tlmenia dozvukov pôrodných kontrakcií sú platené a aké nie? Aké možnosti majú budúce mamy na Slovensku?
Trápenie vs. úľava
Ženy vedia, že najväčším postrachom, čo sa samotného pôrodu týka, je bolesť, obavy a strach. Za tým všetkým sa však skrýva radosť z očakávaného bábätka, no ako čo najbezbolestnejšie prežiť tie fázy predtým?
Podľa MUDr. Martina Krča, ktorý pracuje ako sekundárny lekár v NsP Myjava na Gynekologicko-pôrodníckom oddelení a v Senici v Odbornej gynekologickej ambulancii, v poslednom období ženy skôr uprednostňujú prirodzený pôrod bez akýchkoľvek zásahov. Často sa však stáva, že mamičky samotnú prípravu naň podcenia a potom sa pre ne v dôsledku bolestí stáva nezvládnuteľný. Na druhej strane sú podľa neho ženy, ktoré si často zle určia priority a radšej zaplatia peniaze za 3D či 4D ultrazvuk, než za nejakú účinnú formu tlmenia bolestí. Sú tu aj mamičky, ktoré sú za intervenciu lekára, čiže chcú od neho pomoc aj v podobe utíšenia bolestivých kontrakcií.
Dôležitá je komunikácia s budúcou rodičkou. Ak sa žena naučí akceptovať bolesť a vidí ju ako prirodzenú smerujúcu k zrodeniu nového života a niečoho pre oboch rodičov krásneho, veľakrát naozaj i napriek veľkému strachu z bolestí, nemusíme k ich tlmeniu pristúpiť. Každá žena má iný prah bolesti, preto by mal skúsený pôrodník i sám odporučiť pôrodnú analgéziu. Ako sa žena javí pri vyšetrovaní v rámci prenatálnej poradne, ako kladie otázky, ako zvládla predošlý pôrod, to všetko by mal lekár zvážiť a ženu usmerniť. Vynikajúcou sa pre budúce mamy ukazuje poctivá predpôrodná príprava. Už tam sa žena veľakrát rozhodne, či si nechá pootvorené zadné vrátka vo forme pôrodného tlmenia bolesti.
Faktory ovplyvňujúce vnímanie bolesti
Je dôležité si uvedomiť, že vnímanie bolesti je veľmi individuálne a ovplyvňuje ho mnoho faktorov:
Prečítajte si tiež: Celostný prístup k zdraviu: Kraniosakrálna terapia
- Psychologické faktory: Strach, úzkosť a stres môžu zvyšovať vnímanie bolesti.
- Fyzická kondícia: Dobrá fyzická kondícia a príprava na pôrod môžu pomôcť lepšie zvládať bolesť.
- Skúsenosti z predchádzajúcich pôrodov: Ženy, ktoré už rodili, môžu mať iné vnímanie bolesti ako prvorodičky.
- Kultúrne a sociálne faktory: Vnímanie bolesti môže byť ovplyvnené kultúrnymi normami a očakávaniami.
Nefarmakologické metódy tlmenia bolesti
Tieto metódy sa zameriavajú na využitie prirodzených mechanizmov tela na zmiernenie bolesti. Sú bezplatné a dostupné takmer v každej slovenskej pôrodnici.
Hydroanalgézia: Využitie kúpeľa, pôrodnej vane, masážnej vane, relaxačnej sprchy alebo termoforu na oblasť bedier. Voda má relaxačný účinok a uľavuje od bolesti a stresu, žena sa tak lepšie uvoľní. Používa sa teplá voda - sprcha alebo vaňa.
Elektroanalgézia (TENS): Transkutánna elektrická nervová stimulácia využíva elektrické stimuly na kožu na oboch stranách chrbtice. Je vhodná najmä pri sakrálnych (krížových) bolestiach počas pôrodu. Nástup analgézie nie je okamžitý, dostaví sa do 40 minút po jeho zavedení. Bolesť v oblasti hrádze nie je ovplyvnená. TENS je neškodná metóda pre matku a plod, analgetická účinnosť je okolo 20%. Princíp TENS je založený na elektrických stimuloch kože, elektródy sú umiestnené po obidvoch stranách chrbtice.
Akupunktúra a akupresúra: Alternatívna metóda, ktorá je vysvetľovaná uvoľňovaním endorfínov a enkefalínov a teóriou regulácie a modulácie bolesti. Analgetická účinnosť u mamičiek belošiek je okolo 5%.
Psychologické metódy (predpôrodná príprava): Podstatou je vytvoriť u ženy reflexy, ktoré sú viazané na pôrodný proces a ktoré nevedú k bolestivým zážitkom, ale k aktívnemu sústredeniu na iné podnety - dýchanie, svalovú relaxáciu a pod. Otvorenou témou v rámci psychologických metód je aj hypnopôrod, ale ten si vyžaduje ochotu a školenie personálu, vybavenie a rovnako filozofiu pôrodnice, preto je na Slovensku naozaj výnimočný.
Prečítajte si tiež: Cvičenie a pohyb pre ľahší pôrod
Audioanalgézia: Zmierňuje alebo potláča pocit bolesti reorganizáciou aktivity mozgovej kôry. Podstatou je dráždenie sluchového centra behom kontrakcií „bielym šumom“, čo je zmes všetkých počuteľných frekvencií rovnakej intenzity. Rodiaca žena má na ušiach slúchatká, v ktorých má pustené zvuky, ktoré pripomínajú najčastejšie tečúcu vodu.
Alternatívne polohy pri pôrode: Poloha rodičky na chrbte je nefyziologická a môže spôsobiť poruchy prekrvenia maternice a placenty. Viacerí podporujú myšlienku výberu polohy samotnou matkou bez použitia analgetík. Mali by sme hlavne eliminovať polohu rodičky na chrbte, najmä v I. dobe pôrodnej, pretože je z hľadiska prekrvenia maternice a placenty nevýhodná. Žene je umožnené si nájsť takú polohu pri pôrode, kedy bolesť pociťuje najmenej, žena môže rodiť v stoji, v sede alebo v podrepe. Najčastejšie sa však ženám odporúča horizontálna poloha, pretože pri tejto polohe sa dá predísť mnohým pôrodným poraneniam. Rodička by mala mať možnosť voľného pohybu počas celého pôrodu (počas prvej aj druhej doby pôrodnej).
Partner pri pôrode: Podpora rodičky sprevádzajúcou osobou je veľmi prospešná.
Miestna aplikácia tepla alebo chladu.
Masáž.
Prečítajte si tiež: Trendy v pôrodníctve na Slovensku
Príprava na pôrod
Rôzne výskumy naznačujú, že dostatočná príprava na pôrod, môže prispieť k zníženiu bolesti alebo aspoň zmeniť vnímanie bolesti a zníženie úzkosti. Dobrá fyzická kondícia: odporúča sa každodenné nenáročné cvičenie, tehotné ženy by nemali fajčiť a piť alkohol, mali by sa vyvarovať zlej strave. Pravidelné cvičenie posilňuje svaly a pripravuje telo na stres pri pôrode. S cvičením by sa to však nemalo preháňať.
Predpôrodná príprava: oboznámenie sa s pôrodom, naučiť sa o pôrode čo najviac. Tehotným ženám sa odporúča navštíviť predpôrodné kurzy, kedy sa naučia o tom, čo ich pri pôrode čaká, naučiť sa správne dýchacie techniky, akupunktúra, hypnóza, joga, meditácia. Psychoprofylaxia alebo tzv. Lamazova metóda je to oboznámenie sa s pôrodom vedené psychológom alebo špeciálne vyškolenou pôrodnou asistentkou, ktorá pripraví a mentálne nastaví rodičku na to čo ju čaká, aby tak otupila pocit vnímania bolesti, ak žena chápe priebeh pôrodu a je o všetkom poučená, strach z pôrodu by mal byť odstránený a pôrod by mal prebiehať ľahšie - inak budú pociťované pôrodné bolesti, tehotná žena sa pri tejto metóde oboznámi s tehotenstvom, dozvie sa všetko o novorodencovi a dojčení, naučí sa základy prvej pomoci. Ďalším krokom terapie je príprava na samotný pôrod, kedy sa kladie dôraz na pocity, nácvik dýchania a šestonedelie.
Farmakologické metódy tlmenia bolesti
Tieto metódy využívajú lieky na zmiernenie bolesti.
Systémové analgetiká: Použitie liekov sa využíva len málo. Na niektorých pracoviskách sa používajú Paralenové čípky, ktorých analgetický účinok je však malý a môže ísť len o placebo efekt. Silnejšími analgetikami sú preparáty ako Dolsina a Tramal, ktoré sa podávajú do žily samotné, alebo ako súčasť tzv. lytických zmesí. Nevýhodou užitia liekov je sťažená popôrodná adaptácia novorodenca, pretože tieto lieky prechádzajú placentou. Lieky proti bolesti môžu byť podané rôznym spôsobom, môžu sa podať priamo do žily alebo priamo do svalu. Medzi najčastejšie používaný liek proti bolesti patrí v súčasnosti injekcia s účinnou látkou Petidín. Je to silný liek proti bolesti, podáva sa injekčne priamo do svalu do zadku, môže sa však podať aj vnútrožilovo. Nežiadúce účinky petidínu nie sú časté, ale niekedy sa môžu objaviť.
- Nežiadúce účinky petidínu pre matku: závraty a nevoľnosť, dezorientácia a porucha vnímania, sťažené dýchanie.
- Nežiadúce účinky petidínu pre bábätko: útlm dýchania pri narodení, sací reflex novorodenca môže byť utlmený.
Inhalačná analgézia (Entonox): Anestetikum sa podáva inhalačne, a v presne dosiahnutých analgetických koncentráciách. Povolené je podávať len plynnú zmes N2O s O2 v pomere 1:1. Výhodou je jednoduchosť aplikácie. Nevýhodou je možnosť depresie CNS plodu a novorodenca, rovnako plyny inhaluje i personál pôrodných sál. Plyn podáva pôrodná asistentka. Často sa Entonox používa pri šití pôrodných poranení po pôrode. Použitie Entonoxu je vo väčšine pôrodníc spoplatnené a zaradené do medikácií, ktoré poisťovne nehradia. Pri inhalačnej analgézii (Entonoxe) sa používa oxid dusný, ktorý sa inak nazýva rajský plyn. Počas pôrodu sa podáva rodičke v zmesi s kyslíkom cez masku, žena musí pri aplikácii rajského plynu hlboko dýchať, oxid dusný nezastaví pôrodnú bolesť úplne, ale dokáže ju mierne utlmiť, výhodou Entonoxu je, že nemá žiadny vplyv na novorodenca. V slovenskom pôrodníctve si už zažil svojich 5 minút slávy. Ako hlavnú nevýhodu využitia tejto formy tíšenia bolesti pri vaginálnom pôrode, vidia pôrodníci nekontrolované dávkovanie a teda, v extrémnych prípadoch, predávkovanie a následné nevoľnosti, zvracanie; ale oveľa častejšie problematickú komunikáciu s rodičkou. Žena sa môže dostať do stavu eufórie, akoby bola pod vplyvom návykových látok, pri pôrode sa zvykne ponúkať rodičkám, ktoré zo subjektívnych dôvodov odmietajú epidurálnu analgéziu, no majú tak neznesiteľné bolesti, že žiadajú cisársky rez, na ktorý však z medicínskeho hľadiska nie je dôvod.
- Možné nežiadúce účinky rajského plynu: nevoľnosť, zvracanie, dezorientácia, nedostatočná úľava od bolesti.
Regionálna analgézia: Najčastejšie sa používa aplikácia anestetík v rámci umŕtvenia pošvy a hrádze pri šití pôrodných poranení, resp. pred nástrihmi pred pôrodníckymi operáciami (vákuumextrakcia - VEX, kliešťový pôrod). Kontraindikáciou je alergia na lokálne anestetikum ako i väčšie popôrodné poranenie. Výhodou je jednoduchosť a finančná nenáročnosť. Tento typ analgézy prevádza pôrodník sám. Najčastejšie sa používa Mesocain. Obstrek pošvy a hrádze s anestetikom sa využíva v dnešnej dobe najčastejšie, niektorý pôrodníci využívajú pôrodnícky gél, ktorý sa aplikuje na steny pošvy a vytvorí tam vrstvu, ktorá zabezpečuje menšie pociťovanie pôrodných bolestí pri prechode dieťaťa pôrodným kanálom.
Epidurálna analgézia (EDA, epidurál): Je spoľahlivá a vysoko bezpečná ako pre matku, tak aj pre dieťa. Z pohľadu tíšenia bolestí patrí k najefektívnejším a najúčinnejším, preto sa hovorí aj o tzv. bezbolestnom pôrode. Jedným z účinkov je to, že sa ženy ihneď cítia lepšie, udávajú pocit uvoľnenia a relaxácie a schopnosť tešiť sa z pôrodu. Epidurálna analgézia sa podáva na želanie rodičky, ktoré posúdi pôrodník a na základe jeho súhlasu nasleduje vyšetrenie anesteziológom. Môže sa aplikovať na základe žiadosti u zdravých rodičiek, priaznivo však ovplyvňuje aj priebeh rizikových pôrodov (predčasný pôrod, pôrod koncom panvovým, pôrody u matiek s diabetom a vysokým tlakom). Samotný výkon spočíva v zavedení tenučkej cievky - katétera k nervom v bedrovej oblasti. V priebehu cca 10 - 15 minút sa bolesti strácajú a dostavuje sa pocit úľavy. Činnosť maternice však nie je anestetikom ovplyvnená. Kontrakcie prebiehajú ďalej, len už nie sú bolestivé. V súčasnosti podávaná koncentrácia anestetika je oproti minulosti znížená tak, aby prevažne ovplyvnila vnímanie bolesti, nie však schopnosť pohybu a aktívnej spolupráce pri vlastnom pôrode, ten sa prihlási nutkavým tlakom na konečník. Prvá dávka je indikovaná pri pravidelnej kontrakčnej činnosti maternice a pôrodnej bránke otvorenej na 3 - 4 cm. V tomto čase už nedochádza k predĺženiu I. doby pôrodnej ani k vyššiemu výskytu operačného ukončenia pôrodu. Účinok epidurálu na dieťa je vzhľadom na množstvo látky, ktoré prejde cez placentu, minimálny. Nezistil sa žiadny negatívny účinok na dieťa a skôr sa predpokladá, že pozitívny vplyv na dieťa.
Vo všeobecnosti sa PEDA odporúča pri nedostatočnej účinnosti iných možností tíšenia bolesti. Sú však situácie, keď použitie tejto metódy u rodičky nie je vhodné alebo je príliš rizikové: alergia na lokálne anestetiká, poruchy krvného zrážania, závažná infekcia alebo krvácanie. Zdravotnú spôsobilosť na PEDA u každej rodičky v Pôrodnici Bory posúdi pôrodník a anesteziológ. Metódu môže skomplikovať alebo znemožniť aj výrazná deformácia chrbtice alebo nadmerná hmotnosť.
V prípade, že sa rodička rozhodne pre epidurálku, pôrodník podľa priebehu pôrodu a sily bolestí v spolupráci s anesteziológom určí čas, kedy je najvhodnejšie epidurálku zaviesť. Môže to byť v ktorejkoľvek časti pôrodu, ale odporúčame včasné zavedenie, obzvlášť pri vyvolávanom (indukcia) alebo predčasnom pôrode. Samotný výkon trvá približne 20 minút, po podaní dávky bude rodička v priebehu 10 až 15 minút cítiť úľavu od bolestí. Jednorazová dávka bude účinkovať približne 40 minút až dve hodiny. Ak to zdravotný stav rodičky a pôrodnícky nález umožní, rodička bude môcť voľne chodiť v priestoroch pôrodnice alebo napríklad aj sedieť na fit lopte. Je veľmi dôležité pôrodnej asistentke ihneď nahlásiť opätovný nástup bolestí (akonáhle sa začnú zosilňovať kontrakcie), aby ďalšia dávka včas a dostatočne zaúčinkovala. Pri bežnom pôrode u prvorodičky sa zvyčajne použije približne päť dávok.
Vo všeobecnosti ide o veľmi účinnú metódu s minimálnym účinkom na plod alebo na priebeh pôrodu. Rodička však niekedy môže napriek správnemu zavedeniu pociťovať bolesť v spodnej časti v dôsledku slabšieho rozšírenia liekov v oblasti chrbtice. Niekedy je tlmenie bolesti menej účinné na jednej strane tela. Samotná metóda, žiaľ, nevie garantovať stopercentnú účinnosť u všetkých žien v každom okamihu pôrodu. Účinné potlačenie bolesti musí byť vyvážené rizikami vedľajších účinkov. Realistické očakávania pre intenzitu bolesti (na stupnici 0=žiadna bolesť a 10=najhoršia predstaviteľná bolesť) sú 0 až 2 pre prvú dobu pôrodnú a 0 až 5 pre druhú dobu pôrodnú (fáza aktívneho tlačenia).
Každá medicínska metóda prináša okrem prínosu aj vedľajšie účinky a riziká možných komplikácií. Vo všeobecnosti ide o veľmi bezpečnú metódu so zanedbateľným rizikom závažných komplikácií, ale napriek tomu je dôležité, aby s nimi bola každá rodička dostatočne oboznámená.
Na základe súčasných medicínskych poznatkov vieme, že použitie PEDA môže mierne skrátiť prvú dobu pôrodnú, na druhú dobu pôrodnú má minimálny vplyv. Na priebeh pôrodu, ako aj prípadnú nutnosť cisárskeho rezu alebo inštrumentálneho pôrodu (vákuumextrakcia, pôrodnícke kliešte), vplýva mnoho faktorov. V súčasnosti máme dostatok spoľahlivých údajov a vedeckých poznatkov, aby sme mohli tvrdiť, že použitie PEDA v dávkovaní používanom v Pôrodnici Bory nezvyšuje riziko inštrumentálneho pôrodu ani cisárskeho rezu.
V súčasnosti máme dostatok poznatkov na tvrdenie, že použitie epidurálnej liečby bolesti je pre dieťa bezpečné, nemá vplyv na stav dieťaťa pri pôrode ani na včasnú adaptáciu po pôrode. Niektorí odborníci tvrdia, že odstránenie bolesti a stresu ženy môže mať dokonca priaznivý vplyv na dieťa. Stíšenie bolesti môže niekedy spôsobiť nezávažnú, prechodnú odchýlku pulzov plodu alebo zmenu reaktivity a napätia maternice, ktoré ak nie sú spôsobené inou príčinou, nemajú žiadne ďalšie následky.
Intravenózna analgézia: Ide o tlmenie pôrodných bolestí podaním malej dávky silného analgetika (remifentanilu - ultrakrátko pôsobiaceho analgetiká, opioidu) do žily. Tým sa len zmierni vnímanie pôrodných bolestí. Výhodou metódy je, že je k nej možné pristúpiť v akejkoľvek fáze pôrodu (s výnimkou posledných minút pred samotným pôrodom bábätka) vrátane tzv. "indukcie pôrodu," ktorá niekedy býva bolestivá. Konkrétny čas začiatku intravenóznej analgézie určí pôrodník. Výkon vykonáva anestéziológ. Pri podaní intravenóznej analgézie je nutná dobrá spolupráca rodičky s anestéziológom i pôrodníkom. Rodička má k dispozícii tlačidlo, ktoré stlačí vždy, keď sa bude bolesť stupňovať a dávkovač jej do žily podá účinnú dávku. Pôrod nebude úplne bezbolestný, ale oveľa menej bolestivý a pre rodičku (a tým aj pre jej dieťa) oveľa znesiteľnejší. Najvyšší účinok sa zvyčajne prejaví hlavne v cca prvých 2/3 trvania pôrodu. Používa sa veľmi krátko. Pôsobiace analgetikum (liek proti bolesti) funguje len niekoľko krátkych minút. Z tohto dôvodu sa podáva kontinuálne do žily v malej "udržiavacej" dávke a rodička v prípade potreby stlačením tlačidla dostane ďalšiu presne určenú dávku, ktorá jej uľaví od bolesti. Dobre tlmí pôrodné bolesti a dieťaťu neškodí. Analgéziu, a tým aj celkové množstvo podaného lieku si riadi rodička sama podľa potreby. Môže sa aplikovať aj u rodičiek na tzv. "antikoagulačnej terapii," kedy je kontraindikovaná aj napr.
Čo sa platí a čo nie?
Takmer všetky nefarmakologické spôsoby tlmenia bolestí sú bezplatné. Psychickú úľavu poskytujú sedenia priamo so zdravotnou sestrou v pôrodnici. Rovnako i sprchy, vane, masážne vane, sprchové kúty či fit lopty by mali byť k dispozícii v takmer každej slovenskej pôrodnici. Ak má pôrodnica vo výbave pôrodné kreslo, rovnako je jeho použitie bezplatné. Alternatívne polohy sú rovnako bez nutnej úhrady. Na zmiernenie bolestí si môže rodička zvoliť aj muzikoterapiu, ktorá je tiež poskytovaná bezplatne.
Aplikácia liekov proti bolesti (Dolsin, Tramal atď.) je bezplatná. Entonox sa bežne nepoužíva, no ak je k dispozícii, platí si ho mamička. Väčšinou sa potom účtuje za čas, ktorý plyn inhalovala. Epidurál považujú zdravotné poisťovne za nadštandard, preto si ho mamičky platia v plnej výške. Poplatok závisí od pracoviska.
Komplikácie a starostlivosť po pôrode
Po pôrode je dôležité sledovať stav novorodenca a v prípade potreby mu poskytnúť potrebnú starostlivosť.
Pôrodná asfyxia a jej liečba
Stav, keď novorodenec pred alebo počas pôrodu trpí nedostatkom kyslíka a s tým súvisiacim nedostatočným okysličením/nedokrvením orgánov, nazývame odborne termínom pôrodná asfyxia. Asfyktický (pridusený) novorodenec po pôrode nedýcha alebo dýcha lapavo, má zníženú akciu srdca pod 100 úderov za minútu, modrú alebo bielu farbu kože, je chabý, so slabou spontánnou reakciou na podnety a pohybovou aktivitou. Apgarovej skóre je < ako 5 v 5. a 10. minúte. Postihnutie mozgu v dôsledku pôrodnej asfyxie sa odborne nazýva termínom hypoxicko-ischemická encefalopatia.
- I. stupeň (ľahká forma): Príznaky z postihnutia centrálnej nervovej sústavy sú mierne, väčšinou prechodného charakteru a odznievajú do 24 až 48 hodín.
- II. stupeň (stredne závažná forma): Príznaky sa objavujú krátko po narodení, patrí k nim letargia, znížené svalové napätie, oslabenie alebo absencia novorodeneckých reflexov, môžu sa objaviť aj kŕče.
- III. stupeň (závažná forma): Prejavuje sa poruchou vedomia, neprítomnosťou novorodeneckých reflexov, väčšina novorodencov je v kritickom stave. Štandardom liečby stredne závažnej a závažnej formy pôrodnej asfyxie sa v ostatných rokoch stala terapeutická hypotermia (liečebné chladenie). Hypotermia znižuje metabolizmus mozgu, a tým mieru neurologického postihnutia a pôsobí na mozog neuroprotektívne.
Syntetický oxytocín a jeho vplyv
Syntetický oxytocín sa v pôrodníctve bežne používa pri vyvolávaní pôrodu, jeho urýchľovaní, alebo ako prevencia popôrodného krvácania. Štúdie ukazujú, že ženy, ktoré dva mesiace po pôrode dojčili výlučne, dostali pri pôrode podstatne menej syntetického oxytocínu, než ženy, ktoré dva mesiace po pôrode už výlučne nedojčili. Vyššia dávka syntetického oxytocínu pri pôrode sa navyše spájala s väčším prežívaním depresie, úzkosti a somatizácie.
Podľa newyorských odborníkov nie je v poriadku, ak sa pitocín - syntetickú formu prirodzeného hormónu oxytocínu, pichnú nesystematicky či len z preventívnych dôvodov bez prihliadnutia na individuálny priebeh pôrodu. Kontrakcie umelo vyvolané pitocínom sú totiž niekoľkonásobne silnejšie a nastupujú veľmi náhlo, takže sa na ne nestihnete pripraviť, tak ako je to pri prirodzených kontrakciách. Okrem toho, umelý oxytocín súčasne blokuje vylučovanie toho prírodného - známeho ako "hormónu lásky", ktorý okrem stimulovania kontrakcií má za úlohu podporiť bonding s bábätkom - vzájomné zamilovanie sa.