Cisársky rez, odborne nazývaný aj sekcia, je chirurgický zákrok, pri ktorom sa dieťa vyberie z tela matky cez rez v brušnej stene a maternici. Hoci ide o pomerne bežnú operáciu, je dôležité si uvedomiť, že ide o vážny zákrok s potenciálnymi rizikami a benefitmi pre matku aj dieťa. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na cisársky rez, vrátane jeho histórie, typov, indikácií, priebehu, možných komplikácií a vplyvu na ďalšie tehotenstvá.
História a vývoj cisárskeho rezu
Cisársky rez je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku. Príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia (starogrécky boh lekárstva) z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska.
Bežne rozšíreným názorom je, že názov cisársky je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara, avšak jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského caedare, čo znamená rezať a zo slova caesones (toto slovo označovalo deti narodené operáciou po smrti matky).
Do 16. až 17. storočia bola prvotnou indikáciou cisárskeho rezu oddeliť dieťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Postupne sa vykonávali pokusy robiť cisársky rez aj na živej žene z indikácie záchrany života matky hlavne po dlhotrvajúcich, život ohrozujúcich pôrodoch. Ženy väčšinou umierali na sepsu (otravu krvi), či vykrvácanie. Chirurgovia si neumývali ruky, pravidlá asepsy (pravidlá a opatrenia, ktoré bránia mikroorganizmom kontaminovať sterilné operačné pole) neexistovali. Až v roku 1852 zašili maternicu prvýkrát.
Vývoj medicíny, najmä objav antibiotík a zavedenie prísnych hygienických štandardov, výrazne znížil úmrtnosť a komplikácie spojené s cisárskym rezom. Vďaka tomu sa táto operácia stala bezpečnejšou a dostupnejšou alternatívou vaginálneho pôrodu v prípadoch, kedy je to medicínsky indikované.
Prečítajte si tiež: Problémy detí a psychológ
Rozdelenie cisárskeho rezu
Cisársky rez môžeme rozdeliť na:
- Plánovaný cisársky rez (elektívny): Indikácia existuje už počas tehotenstva. Takáto operácia je plne plánovaná, určí sa dátum, ktorý má byť po ukončenom 39. týždni kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji.
- Akútny cisársky rez: Vykonáva sa počas pôrodu. Napríklad keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. Dieťa sa má dobre, v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke, ani dieťaťu.
- Urakútny (emergentný) cisársky rez: Znamená, že matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snažíme sa ušetriť každú sekundu.
Indikácie na cisársky rez
Indikácie na cisársky rez sú rôznorodé a môžu zahŕňať stavy ohrozujúce matku, plod alebo oboje. Rozhodnutie o vykonaní cisárskeho rezu je vždy individuálne a závisí od posúdenia lekára.
Indikácie zo strany matky:
- Vcestná placenta: Placenta prekrýva pôrodné cesty, čo znemožňuje vaginálny pôrod.
- Závažné ochorenia matky: Napríklad ochorenia srdca, neurologické ochorenia, ťažká preeklampsia (v minulosti tzv. neskorá gestóza).
- Zúžená panva rodičky: Nepomer medzi veľkosťou panvy matky a veľkosťou plodu.
- Predchádzajúce operácie maternice: Napríklad rozsiahle myomektómie (odstránenie myómov).
- Ortopedické indikácie: Napríklad vážne poškodenie bedrového kĺbu, ktoré obmedzuje hybnosť.
- Infekcie pôrodných ciest: Napríklad genitálny herpes v akútnom štádiu.
- Psychologická indikácia: Strach z pôrodu, ktorý spôsobuje obrovský stres (v niektorých krajinách akceptované).
Indikácie zo strany plodu:
- Nefyziologická poloha plodu: Napríklad priečna alebo šikmá poloha, poloha koncom panvovým (v niektorých prípadoch).
- Veľký plod: Hmotnosť plodu 4000 gramov a viac.
- Ohrozenie plodu nedostatkom kyslíka (hypoxia): Napríklad pri preeklampsii alebo predčasnom odlučovaní placenty.
- Viacplodové tehotenstvo: V niektorých prípadoch, najmä pri komplikáciách.
- Prolaps pupočníka: Pobočník vypadne z maternice pred dieťaťom.
Priebeh cisárskeho rezu
Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak.
- Príprava na operáciu: Dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra dáme gumenú cievku, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu.
- Rez: Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony (čiže tak, aby vám ho nohavičky zakryli), a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez má lepší kozmetický efekt. Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny, a to skalpelom, prstami, nožnicami. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom.
- Hysterotómia (otvorenie maternice): Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé. Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode.
- Vybratie dieťaťa: Pri naliehaní hlavičkou jednu ruku vložíme medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavičku pomocou prstov a dlane jemne nadvihujeme. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor. Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí.
- Pôrod placenty: Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Alebo sa môže vykonať manuálna lýza, čiže placentu rukou odlúčime od steny maternice.
- Šitie (sutúra): Maternicu šijeme (suturujeme) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť.
Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia.
Možné komplikácie a riziká
Cisársky rez je bezpečný, častý, operačná technika je výborná. Prečo potom necháme ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi? Pretože všetko má svoje pre a proti. Aj voľba medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom.
Prečítajte si tiež: Praktický sprievodca obliekaním do škôlky
Cisársky rez má svoje (možné) dôsledky:
Pre matku:
- Väčšie riziko tromboembolizmu.
- Infekcie.
- Možné anesteziologické komplikácie.
- Poškodenie panvových orgánov (močový mechúr, črevo) - riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách.
- V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce.
Pre dieťa:
- Ťažkosti s dýchaním spomínané vyššie.
- Vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení.
- Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými.
Aj vaginálny pôrod môže mať svoje dôsledky, napr. poškodenie panvového dna, análneho zvierača a pod.
Zotavenie po cisárskom reze
Zotavenie po cisárskom reze nie je jednoduchá a bezbolestná záležitosť. Zatiaľ čo žena po klasickom vaginálnom pôrode by sa mala postaviť na nohy do pár hodín, pri cisárskom reze je to o niečo dlhšie. Po spinálnej anestézii mobilizujeme matku po 12 hodinách od operácie, nástup dojčenia po pôrode sekciou nastupuje väčšinou o 1-2 dni neskôr ako po vaginálnom pôrode, dieťa je zatiaľ vo väčšej miere v starostlivosti neonatológa a detskej sestry, samozrejme pokiaľ možno na 24 hod. roomingu. Čo sa týka katétrov, tak močový sa vyberá 12 až 24 hodín po operácii resp. čo najskôr po mobilizácii, keď je schopná prejsť sama alebo za asistencie sestry na WC, kanyla zo žily sa vyberá za štandardnej situácie tiež za 12 hodín. Ak by žena mala zavedený Redonov drain do dutiny brušnej, tak ten sa tiež vyberá do 24 až 48 hodín, ale drenáž dutiny brušnej sa robí len výnimočne pri komplikovaných operačných výkonoch spojených s väčšou stratou krvi, s rozrušovaním jaziev po predošlých operačných výkonoch a podobne.
Pri sekcii sa žene robí tzv. "bikini" rez, ktorý je v mieste nohavičiek, takže by jazvu nemalo byť vidieť ani v plavkách. Pokiaľ sa použije intradermálny steh so vstrebateľným šicím materiálom nevyžaduje si rana okrem bežnej hygieny, teda sprchovania, žiadnu zvláštnu starostlivosť. Ak bol použitý nevstrebateľný materiál, vtedy stehy vyberáme na 7. až 10. deň. Pevné zhojenie jazvy je asi za 3 týždne, no úplná citlivosť kože v okolí rany sa však obnoví za niekoľko mesiacov. Normálne "fungovanie" ženy je podobné ako po vaginálnom pôrode, teda po 6. až 8. týždňoch.
Vaginálny pôrod po cisárskom reze (VBAC)
Ak sa žena rozhodne po cisárskom reze ďalšie dieťatko rodiť prirodzene (VBAC Vaginal Birth After Cesarean) mali by byť dodržané základné pravidlá, s ktorými ju oboznámi gynekológ. Ak by žena rodila skôr ako 1 rok po sekcii, najčastejším rizikom je roztrhnutie jazvy na maternici, čo priamo ohrozuje plod i matku. Ak bude žena rodiť opäť cisárskym rezom, tak ten druhý sa vykonáva v tom istom mieste a žene tak ostáva jedna jazva. Dokonca, ak prvá jazva nevyzerá pekne, tak pôvodná jazva sa môže vyťať a koža sa zašije pekne znovu.
Prečítajte si tiež: Priebeh interrupcie na Slovensku