Pôrod cisárskym rezom je rozsiahly chirurgický zákrok, ktorý má svoje špecifické indikácie a riziká. Jednou z otázok, ktoré si nastávajúce mamičky kladú, je, či je možné podstúpiť cisársky rez aj po začatí pôrodných kontrakcií. Tento článok sa zaoberá touto problematikou z rôznych uhlov pohľadu, pričom zohľadňuje najnovšie poznatky a štúdie.
Úvod
V súčasnosti sa v medicíne kladie veľký dôraz na minimalizáciu „pôrodnej traumy“. Moderné metódy ako echografia a počítačová tomografia odhalili, že krvácania do mozgu sú možné už v prenatálnom období, teda ešte pred začiatkom pôrodu. Dokonca sa zistilo, že pôrodné kontrakcie môžu mať priamy vplyv na lebku plodu a spôsobiť intrakraniálne krvácania. Niektorí odborníci sa domnievajú, že pôrod je vždy spojený s určitou mierou kraniocerebrálnej traumy, ktorá zahŕňa zmeny tlaku v lebke a chrbtici, čo môže viesť k poruchám makro- a mikrocirkulácie.
Frekvencia a indikácie cisárskych rezov
Frekvencia cisárskych rezov sa líši v závislosti od praxe a skúseností lekára. Pri rozhodovaní o rozšírení indikácií pre cisárske rezy u predčasných tehotenstiev je dôležité zohľadniť úmrtnosť rodičiek. Štúdie ukázali, že cisárskym rezom porodilo 41,4 % žien s neskorou toxikózou a 13,4 % žien s extragenitálnou patológiou. Väčšina žien (61,8 %) podstúpila cisársky rez.
Analýza úmrtí pri predčasných pôrodoch ukázala, že 93,4 % žien zomrelo po pôrode. Hlavnými príčinami perinatálnej úmrtnosti sú fetoplacentárna insuficiencia, pôrodná trauma a malformácie plodu. Znalosť týchto príčin umožňuje hľadať spôsoby, ako znížiť perinatálnu úmrtnosť v prenatálnom, intranatálnom aj postnatálnom období.
Vplyv aktívnej fázy pôrodu a spôsobu pôrodu na intrakraniálne krvácania
Štúdie skúmali vplyv aktívnej fázy pôrodu a spôsobu pôrodu na frekvenciu intrakraniálnych krvácaní. Zistilo sa, že celková frekvencia krvácaní, ktoré sa vyvinuli v prvých 7 dňoch života, bola približne rovnaká u detí narodených cisárskym rezom v skorom a neskorom štádiu pôrodu, ale čas ich výskytu bol odlišný. U väčšiny detí narodených cisárskym rezom pred aktívnou fázou pôrodu sa krvácanie vyvinulo do 1 hodiny po narodení, zatiaľ čo u detí narodených počas aktívnej fázy pôrodu sa krvácanie vyvinulo neskôr.
Prečítajte si tiež: Otehotnenie a ovulácia: Dôležité informácie
Cisársky rez pri predčasných pôrodoch a polohe panvovým koncom
Skoršie štúdie sa zaoberali otázkou vykonania cisárskeho rezu v polohe panvovou počas predčasného pôrodu a v prítomnosti dvojčiat s plodmi s hmotnosťou nižšou ako 2500 g, ak je jeden z nich v polohe panvovou. Napríklad, ak sa cisársky rez v polohe panvovou a tehotenstve trvajúcom 32 - 36 týždňov vykonal s plodom s hmotnosťou 1501 - 2500 g, počet novorodencov, ktorí po operácii zomreli, bol 16-krát nižší ako pri predčasných pôrodoch prirodzenými pôrodnými cestami. V tomto prípade bola ťažká a stredne ťažká asfyxia 2,5-krát nižšia v skupine detí narodených cisárskym rezom. Preto sa odporúča používať túto operáciu vo väčšej miere pri predčasných pôrodoch.
Iní autori napriek zvýšenej frekvencii cisárskych rezov pri predložke panvovým a predčasných pôrodoch nezistili žiadne rozdiely v stave detí s hmotnosťou od 1501 do 2500 g v porovnaní s deťmi narodenými prirodzenými pôrodnými cestami. Podľa moderných údajov je frekvencia cisárskych rezov pri predčasnom tehotenstve približne 12 %. Takmer v polovici prípadov sa vykonáva plánovane, u každej piatej ženy - kvôli krvácaniu a predloženiu plodu panvovým koncom alebo jeho hypotrofii. U polovice žien sa operácia vykonáva počas pôrodu.
Väčšina autorov sa v súčasnosti prikláňa k názoru, že veľmi nízka telesná hmotnosť (menej ako 1500 g) počas cisárskeho rezu si zaslúži ďalšie štúdium. Pozornosť si zaslúžia výsledky cisárskeho rezu pred 32. týždňom tehotenstva. V tomto prípade sú hlavnými indikáciami k operácii: akútna fetálna tieseň, chronická hypoxia, samotný predčasný pôrod, viacpočetné tehotenstvo a nevyhnutný predčasný pôrod, choroby matky, kombinované indikácie. Približne 70 % detí narodených pred 32. týždňom tehotenstva malo normálny psychomotorický vývoj pri sledovaní do 5 rokov.
Výhody a komplikácie cisárskeho rezu
Výhody operatívneho abdominálneho pôrodu pri predčasnom pôrode s predložením plodu panvovým koncom sú presvedčivo preukázané. Niektorí autori sa domnievajú, že výsledok operácie u novorodenca je ovplyvnený rezom na maternici, pretože pri tehotenstve 26-32 týždňov a hmotnosti plodu od 501 do 1500 g je potrebný mimoriadne opatrný pôrod. Zároveň sa v týchto obdobiach pozoruje slabý vývoj dolného segmentu maternice a obvod hlavy v 28. týždni je 25 cm a v 32. týždni tehotenstva približne 30 cm, dĺžka plodu je 23 cm v 26. týždni a 28 cm v 32.
Niektorí autori sa zároveň domnievajú, že predčasne narodené deti narodené cisárskym rezom majú počas novorodeneckého obdobia množstvo zvláštností. Výsledok operácie pre plod je určený komplikáciami tehotenstva, prítomnosťou a stavom jazvy na maternici, extragenitálnymi ochoreniami matky a stupňom zrelosti plodu.
Prečítajte si tiež: Oneskorený vývin reči a sluch
Napriek tomu, že mnohí autori sa zdržiavajú cisárskeho rezu pri predložení panvovým koncom a hmotnosti plodu nižšej ako 1500 g, treba si uvedomiť, že frekvencia popôrodných úmrtí detí je pri cisárskom reze dvakrát nižšia a frekvencia nízkeho skóre Apgarovej stupnice a intrakraniálnych krvácaní sa v oboch skupinách nelíši. Najvyššia frekvencia operácie bola v tehotenstve v termíne 29 - 34 týždňov. Zároveň sa zistilo, že lekári nemajú možnosť naučiť sa, ako rodiť deti pri predložení panvovým koncom, pretože na každú žiačku pripadnú dva pôrody panvovým koncom ročne. Preto sa frekvencia cisárskych rezov pri predložení panvovým koncom môže v budúcnosti zvýšiť a dosiahnuť 100 %. V súčasnosti by všetky pôrody pri predložení panvovým koncom mali končiť cisárskym rezom.
Nebol však zaznamenaný žiadny významný vzťah medzi perinatálnou úmrtnosťou a frekvenciou cisárskych rezov. Použitie cisárskeho rezu teda neznižuje výskyt hypoxie, pôrodnej traumy, encefalopatie ani novorodeneckej úmrtnosti. Preto sa dospelo k záveru, že pri predčasných pôrodoch s plodom v panvovej polohe nemá použitie cisárskeho rezu v 29. - 36. týždni žiadne výhody oproti vaginálnemu pôrodu. Operácia pred 29. týždňom môže byť vo väčšine prípadov opodstatnená.
Vaginálny pôrod po cisárskom reze (VBAC)
S narastajúcim počtom cisárskych rezov narastá aj počet žien s jazvou na maternici. Vaginálny pôrod po cisárskom reze (VBAC) je možnosť, ktorú by mal pôrodník s rodičkou prediskutovať. Hlavným rizikom VBAC je ruptúra maternice, teda roztrhnutie maternice v mieste predchádzajúcej jazvy. Riziko ruptúry maternice pri jednom nízkom transverzálnom reze je 0,2 - 0,7 %.
Žena s jazvou na maternici je považovaná za rizikovú rodičku a je dôležité monitorovanie oziev plodu. Väčšina žien sa môže pokúsiť o vaginálny pôrod po sekcii, ak má jeden alebo dva cisárske rezy v anamnéze vykonané transverzálnym rezom a žiadne prekážky vaginálneho pôrodu. Ak má za sebou vaginálny pôrod aj pôrod cisárskym rezom, je veľmi pravdepodobné, že ďalší pôrod pôjde vaginálne bez komplikácií.
Na lepšiu identifikáciu žien s vyšším rizikom ruptúry počas pokusu o vaginálny pôrod sa hodnotila hrúbka dolného segmentu na ultrazvukovom vyšetrení. Avšak, tieto merania sa menia vzhľadom na gestačný vek a v súčasnosti neexistujú žiadne hodnoty použiteľné v klinickej praxi, ktoré by predpovedali integritu jazvy na maternici počas pôrodu.
Prečítajte si tiež: Dávkovanie Paralen počas tehotenstva
Čím väčšia je hmotnosť plodu, tým menšia je nádej na VBAC. Riziko ruptúry maternice rastie s hmotnosťou. Pri plode s odhadovanou hmotnosťou nad 4 200 g je už riziko ruptúry 2,4 %. Štúdie u žien s dvojičkami, ktoré podstúpili TOLAC (pokus o vaginálny pôrod po cisárskom reze), preukázali, že ich výsledky sú v tomto podobné ženám s jednopočetným tehotenstvom.
Epidurálna analgézia sa môže použiť u rodičky s jazvou na maternici. Obavy, že epidurálna analgézia prekryje bolesť pri ruptúre maternice, sa ukázali ako neopodstatnené. Indukcia pôrodu (vyvolanie) je možné, ale s veľkou opatrnosťou. Riziko ruptúry je 1 % oproti 0,5 % pri spontánnom nástupe činnosti. Oxytocín sa môže použiť.
Alternatívne metódy a podpora počas pôrodu
Moderné pôrodníctvo sa snaží vytvoriť príjemnú a vrúcnú atmosféru pre rodičku. Nemocnice používajú teplé farby a špeciálne osvetľovacie systémy. Pôrodné asistentky majú znalosti o bylinkách a masážach. Po pôrode žena zostáva v nemocnici aspoň šesť hodín, aby sa zabezpečilo, že nekrváca. Podporuje sa 24-hodinový rooming-in, kedy je dieťa s matkou po celý čas. Partner môže byť prítomný 24 hodín denne v súkromnej izbe.
Ženy prídu pred pôrodom na takzvaný “midwife chat”, kde s nimi prediskutujeme ich priania a možnosti. Aj keď chce doktor vyvolať pôrod a nie je na to žiaden medicínsky dôvod, môžeme to s nimi stále prediskutovať. Napríklad, ak im praskla voda, ale nemajú ešte žiadne kontrakcie, nie je potrebné hneď vyvolávať pôrod. Takže im navrhneme, či nechcú skúsiť akupunktúru, ísť sa prejsť alebo si dať špeciálny čaj, čo môže pomôcť dostať kontrakcie. Alebo masáž so špeciálnym olejom. Ak je doktor okej, tak dá žene nejaký čas, ak tam nie je žiadny medicínsky dôvod.
Skúsenosti žien s cisárskym rezom
Hodnotenia a skúsenosti s cisárskym rezom sú rôzne. Niektoré ženy sú s cisárskym rezom spokojné, pretože bol rýchly, takmer bezbolestný a naplánovaný. Iné ženy mali problémy s kojením a zotavovaním sa po operácii. Niektoré ženy mali život ohrozujúce komplikácie, ako napríklad vnútorné krvácanie a hematómy.