Utrpenie transrodových ľudí je obrovské a cesta k akceptácii a tranzícii je často náročná. Tento článok sa snaží osvetliť problematiku transrodovosti, jej príčiny, prejavy a možnosti starostlivosti.
Čo je transrodovosť?
Transrodovosť je diagnostická jednotka uznávaná medzinárodnými medicínskymi klasifikáciami. Opiera sa o subjektívne presvedčenie jedinca, že je príslušníkom opačného pohlavia, jeho nespokojnosťou s anatomickým pohlavím a túžbou žiť a byť akceptovaný v sociálnej role ako príslušník opačného pohlavia. Nejde o subjektívnu voľbu človeka.
Vývoj pohlavnej identity
Počas vnútromaternicového vývoja sa vplyvom pohlavných hormónov v mozgu vyvíjajú samostatné centrá sexuálnej orientácie a sexuálnej identity. Sexuálna identita vyjadruje, či sa človek cíti byť ženou alebo mužom. Za mužskú diferenciáciu mozgu sú zodpovedné mužské pohlavné hormóny androgény. Znížená, resp. zvýšená produkcia androgénov môže byť spôsobená nedostatkom enzýmov a materským stresom v kritickom období druhého trimestra tehotenstva (medzi 16.-19 týždňom). Ak v tomto období vývoja semenníky plodu produkujú výrazne nižšie hladiny androgénov, mužský mozog môže byť programovaný ako ženský. Naopak ak nadobličky ženského plodu produkujú zvýšené množstvo androgénov, mozog môže byť diferencovaný ako mužský. Všetky teórie, ktoré tvrdili, že pohlavnú identitu utvára anatomické pohlavie, výchova a kultúrne vplyvy zlyhali.
Kedy sa prejavuje transrodovosť?
V zásade hovoríme o dvoch skupinách:
- Gender dysfória s včasným nástupom: Začína v detstve a plynule pokračuje do dospelosti. Tieto deti už v predškolskom veku tvrdia, že sú alebo si prajú byť opačného pohlavia, resp. že vyrastú na osobu druhého pohlavia. Chlapci uprednostňujú dievčenské rovesnícke skupiny, kde dobre zapadnú, zaujímajú sa o dievčenské hry a témy, odmietajú hrať typicky chlapčenské hry napr. futbal. Dievčatá dobre zapadajú do chlapčenských skupín, uprednostňujú chlapčenské účesy a oblečenie. V snoch a fantáziách sa vyskytujú v tele, ktoré zodpovedá ich psychickej identite. Obe pohlavia vyhľadávajú včasnejšiu hormonálnu liečbu a žiadajú o chirurgické zákroky.
- Genderová dysfória s neskorým nástupom: Začne sa prejavovať v priebehu puberty alebo neskôr počas života.
Vývoj rodového vnímania u detí
Rozdiely medzi vonkajšími prejavmi mužov a žien, tzv. gender role si všímajú deti už vo veku dvoch rokov. Zvyčajne pred štvrtým rokom života si deti uvedomujú, či sú chlapci alebo dievčatá. Deti so štandardným psychosexuálnym vývinom sa zvyčajne hrajú s rodovo príslušnými hračkami, v mladšom školskom veku vyhľadávajú kamarátov/ky rovnakého pohlavia, a naopak odmietajú alebo sú ľahostajné voči rovesníkom opačnému pohlaviu. Dievčatá pri hrách skôr vykazujú správanie so sociálnym charakterom - hry na mamu, lekárku, učiteľku, na salón a pod. Chlapcov zaujímajú hry na vojakov, prieskumníkov. Vo veku 6-12 rokov sa posilňuje osvojovanie kultúrnych a sociálnych stereotypov. V období dospievania (13-15 rokov) nastáva rastový špurt, rozvoj sekundárnych pohlavných znakov, proces sexuálnej identifikácie, prijatie svojho pohlavia ako súčasti osobnej identity. U chlapcov je vysoko cenená mužnosť, úspech u dievčat, v športe.
Prečítajte si tiež: Diagnostika ABKM u 6-mesačného dieťaťa
Situácia transrodových ľudí na Slovensku
Vráťme sa k prvej skupine ľudí, u ktorých sa pohlavná dysfória začne objavovať v detskom veku. Do veku 18 rokov sú v starostlivosti detských psychiatrov, ktorých máme veľmi málo. Navyše Slovensko nemá ani jedného detského sexuológa. Tieto deti nedostávajú adekvátnu starostlivosť alebo iba výnimočne, pretože neexistuje pracovisko, ktoré by s nimi komplexne pracovalo. S nástupom puberty transrodoví chlapci ťaživo prežívajú rast prsníkov, menštruačné krvácanie a ženské krivky, sťahujú si hrudník, na maskovanie nosia široké oblečenie. Transrodové dievčatá trpia tým, že sa ich telo mení na mužské, že majú hrubý hlas. Aj keď už sú k dispozícii lieky, ktoré by pozastavili rozvoj sekundárnych pohlavných znakov, z ideologických dôvodov na Slovensku nie sú dostupné. U našich detí necháme prebehnúť štandardný telesný vývoj, čím prehlbujeme ich utrpenia častokrát na hranicu znesiteľnosti. Títo mladí ľudia majú pocit, že im nikto nepomôže. Trpia úzkosťami, mnohí zostávajú izolovaní doma, nechodia do školy. Často sú po samovražedných pokusoch, samopoškodzujú sa.
Blokátory puberty
Oficiálne medicínske postupy odporúčajú u pubertálnych detí s poruchou rodovej identity dočasné pozastavenie puberty. Táto liečba je realizovaná prostredníctvom tzv. blokátorov puberty a používa sa na potlačenie produkcie testosterónu a estrogénu v trvaní približne dva roky. Kritériami na podávanie liečby je vysoká miera identifikácie s opačným pohlavím, zhoršenie genderovej dysfórie s nástupom puberty, súhlas právnych zástupcov (rodičov) a aktívna podpora adolescenta rodinou v liečbe. Podávanie blokátorov puberty významným spôsobom znižuje psychické utrpenie dieťaťa, zlepšuje celkový efekt tranzície a znižuje rozsah chirurgických zákrokov. Dieťa je v tom období sledované tímom špecialistov, ak pretrváva vysoká miera identifikácie s opačným pohlavím, od 16 rokov sa pristupuje k podávaniu hormonálnej liečby. To má pre dieťa zásadný význam, nakoľko po vytvorení sekundárnych pohlavných znakov má hormonálna liečba svoje limity. U detí, ktoré sa narodia v ženskom tele nie je po puberte možné liečbou zmenšiť veľkosť prsníkov a dostatočne upraviť ženské krivky. Raz ako spoločnosť sa budeme hanbiť za to, že sme tieto deti nechali takto trpieť.
Pozitívne zmeny a prekážky
Za posledné roky som si všimla pozitívnu zmenu v postoji jednotlivých pedagogických kolektívov a riaditeľov škol, ktorí pochopili situáciu transrodových študentov a umožňujú im sociálnu tranzíciu na pôde školy, oslovujú ich v súlade s ich mentálnym rodom. Bohužiaľ nie je. Ideológie, ktoré sa do tejto problematiky zaplietli zabraňujú aplikovanie postupov na minimalizáciu poškodzovania zdravia transrodových osôb. Je to pre nich hrozná situácia. Napríklad Česká republika síce nepoužíva blokátory puberty, ale lekári tam môžu podávať hormonálnu liečbu od 16 rokov života. To je v prípade detí. Po dosiahnutí plnoletosti môže ísť človek rovno k sexuológovi.
Proces tranzície
Nasleduje komplexné posúdenie celkového psychického stavu rozšírené so zameraním na psychosexuálny vývin, rodový nesúlad pred pubertou, priebeh puberty a adolescencie, rodovú identitu, jej prežívanie a prejavy, retrospektívne ich pretrvávanie a stálosť v čase, partnerstvá, coming out, prijatie okolím. Ďalej prejavy rodovej dysfórie a pokusy a jej zmiernenie. Výnimočne sa môžu vyskytovať bludy pohlavnej identity.V prípade duševnej choroby sa pacient prelieči a bludy vymiznú.
Multidisciplinárna starostlivosť
Starostlivosť o transrodovú osobu zabezpečuje multidisciplinárny tím špecialistov, ktorý koordinuje sexuológ. Zahŕňa genetické, endokrinologické, urologické/gynekologické vyšetrenie. Treba povedať, že pohlavie ako také sa nedá zmeniť. Ide o tranzíciu a prepis rodu. A má to niekoľko fáz. Prvá je diferenciálna diagnostická fáza, čiže potvrdenie, že sa jedná o poruchu rodovej identity. Ako som spomínala, je potrebné vylúčiť všetky poruchy, ktoré by to mohli imitovať. Prebieha diagnostika klinickým psychológom, ktorý okrem iného posudzuje pripravenosť na zmenu roly, sebapoznanie a schopnosť presadiť sa (ak je v pláne administratívna zmena pohlavia). Nasleduje hormonálna liečba, potom definitívna zmena matričného pohlavia. Ak klient vyjadrí záujem, tak sa pristupuje k chirurgickým zákrokom - odstránenie maternice/semenníkov a úprava prsníkov. Rekonštrukčné zákroky genitálu sa na Slovensku nevykonávajú.
Prečítajte si tiež: Príznaky náročného dieťaťa
Časový priebeh a ciele tranzície
Časové trvanie jednotlivých fáz vychádza z individuálnej potreby osoby, a jej schopnosti prispôsobovať sa na novú rolu, coming-outu v privátnej a pracovnej oblasti, telesným zmenám. Cieľom je potlačiť znaky natálneho, teda vrodeného pohlavia a navodiť sekundárne pohlavné znaky želaného pohlavia tak, ako je to v súčasných možnostiach medicíny. V podstate sa u natálnych žien zastavuje menštruácia, začne hrubnúť hlas a rásť mužské ochlpenie u natálnych mužov sa zasa stimuluje rast prsníkov, aj keď iba mierne. Premodeluje sa tuková a svalová hmota. Čiže mužské telo dostáva kontúry ženského tela. Na ženskom tele ubúda tukové tkanivo a zväčšuje sa svalová hmota. Prvé zmeny sa zvyčajne prejavujú o tri mesiace, ustália sa do dvoch rokov. Výsledný efekt záleží od jedinca k jedincovi a môže byť naozaj veľmi dobrý. Na niektorých klientoch, ktorí trpia gender dysfóriou vidíme už pri príchode do ambulancie, že natálni chlapci majú dievčenské postavy a opačne. Samozrejme, neplatí to absolútne, ale niekedy je to evidentné. Diagnostická fáza trvá minimálne rok, kedy musí byť v sledovaní sexuológa alebo skúseného psychiatra, aby sa potvrdila stabilita a konzistentnosť diagnózy v čase. Následná hormonálna liečba trvá tiež minimálne rok. Jednotlivé fázy môžu trvať samozrejme aj dlhšie. Minimálne časové limity a počty návštev u jednotlivých odborníkov sú dané.
Medicína založená na dôkazoch
Presne tak. Ako aj v iných oblastiach medicíny sa riadime podľa Evidence-based medicine, t.j. medicíny založenej na dôkazoch. Postupujeme v súlade s medzinárodnými medicínskymi postupmi. Diagnostická a intervenčná fáza zahŕňajúca hormonálnu liečbu a chirurgické odstránenie reprodukčných orgánov (maternica+vaječníky/ semenníky) sú hradené zo zdravotného poistenia. Vždy to tak bolo a nebol s tým v minulosti problém, keďže transsexualizmus je v medzinárodnej klasifikácii chorôb, ktorá je platná, záväzná a tieto postupy sú lege artis, teda v súlade s najnovšími medicínskymi poznatkami.
Minulosť a súčasnosť kastračných požiadaviek
Ešte predtým, než ministerstvo zdravotníctva schválilo Štandardný postup pre diagnostiku a komplexný manažment zdravotnej starostlivosti o dospelú osobu s transsexualizmom, bolo vyžadované zamedzenie plodnosti, teda kastrácia týchto ľudí. Bola to podmienka zmeny matričného pohlavia. Kastrácia ale nemôže byť vo vyspelom svete podmienkou, má byť vyhradená iba pre tých, ktorí ju sami požadujú. Je to ideologická požiadavka na zabránenie a zamedzenie plodnosti. Na Slovensku nekastrujeme ani sexuálnych vrahov. Je to absolútne neprijateľné zasahovanie do ľudských práv. Ostatné chirurgické zákroky - úprava hrudníka, operácie hlasiviek, zákroky plastickej chirurgie, atď.
Rozhodnutie o tranzícii
Samozrejme, môže to urobiť kedykoľvek. Niektorí si to rozmyslia, pretože majú na to svoje dôvody. Napríklad majú člena rodiny, ktorý to nedokáže prijať, alebo prechádzajú ťažkým obdobím a odložia proces tranzície na neskôr. Miera pripravenosti na zmenu role, sebapoznanie a schopnosť presadiť sa je veľmi dôležitá.
Skúsenosti z praxe
Utrpenie transrodových ľudí je obrovské. Už zahájenie procesu tranzície znižuje napätie a celkovo významne zlepšuje psychický stav a zvyšuje kvalitu života. Štandardný postup k starostlivosti o transrodové osoby od 18. roku schválil bývalý minister zdravotníctva Vladimír Lengvarský. Vedeckými poznatkami a zabehnutými postupmi v danej oblasti. Posledné usmernenie vyšlo vo vestníku Ministerstva zdravotníctva ešte z roku 1981. Česko-Slovensko bolo priekopníkom v sexuálnych ľudských právach a už v roku 1961 odkriminalizovalo homosexualitu, čím predstihlo aj mnohé západné krajiny. Zaujímavosťou je, že zmena pohlavia bola možná dokonca v Sovietskom zväze. Potvrdzuje to dokument Právna zmena rodovej identity bez psychiatrickej liečby a chirurgického zákroku z roku 1926. V Sovietskom zväze bolo sedem až 12 miliónov mŕtvych v občianskej vojne, hladomor, nedostatok pracovnej sily.
Prečítajte si tiež: Dávkovanie Burow Ušná Instilácia VULM
Súčasná situácia a budúcnosť
Medicínski odborníci pokračujú v praxi tak, ako doteraz. Sme viazaní Hippokratovou prísahou a máme povinnosť poskytovať zdravotnú starostlivosť lege artis a nie podľa náboženských ideológií. Zdravotná starostlivosť transrodovým osobám sa na Slovensku poskytuje v súlade s medzinárodnými medicínskymi štandardami desiatky rokov. Dokonca ani komunistický režim nemal s tým problém. Viete, keď sa stiahne odborné usmernenie pre liečbu cukrovky, tak prestanú ju diabetológovia liečiť? Asi nie. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva SR bolo vypracované odbornou pracovnou skupinou za účelom stanoviť jednotný transparentný diagnostický postup a zdravotnícky manažment starostlivosti multidisciplinárneho tímu špecialistov pre dospelú transrodovú osobu. Je v súlade s Ústavou SR, Dohovorom OSN o právach osôb so zdravotným postihnutím a taktiež judikatúrou Európskeho súdu pre ľudské práva.
Dopady na transrodových ľudí
Mala som od toho času sedenia s transrodovými osobami a väčšinu času sme venovali tejto problematike, lebo cítia úzkosť, beznádej a pýtajú sa, čo s nimi bude. Máme klientov, o ktorých sa bojíme, aby to neskončilo samovraždou a dúfam, že ich udržíme pri živote, že budeme dávať nádej, že bude lepšie a že im matričné úrady budú prepisovať rod. Ja osobne tiež mám klientov, ktorí, myslím si, že keď im to nebude umožnené, budú bilancovať a nebudú vládať ďalej pokračovať. No následky sú na strane štátu. Politici by si mali uvedomiť, že majú nielen moc, ale aj zodpovednosť.
Ako dosiahnuť prijatie a toleranciu?
Dôvody vzniku a udržiavania transfóbie sú zložité. Zdá sa, že predsudky a diskriminácia inakosti sú súčasťou genetickej výbavy ľudstva s atavistickými stereotypmi myslenia, kedy „iní ako my“ sú vnímaní ako nepriatelia. Živí to nenávisť, skupinový narcizmus a vnútornú súdržnosť skupiny a ospravedlňuje ubližovanie slabším. Tu narážame na podstatu ľudskej krutosti, kedy osobu prestávame vnímať ako celok. Rôznorodé menšiny môžu čeliť podobným formám nenávisti. Príkladom je rasizmus, antisemitizmu alebo homofóbia. Diskriminácia sexuálnych menšín pokračuje aj v súčasnosti, v obdobiach ekonomických a spoločenských kríz sa vyťahuje ako zástupný problém. Potrebná je výchova k tolerancii, a celkové scitlivenie na utrpenie iných ľudí. V ľudskej DNA je hlboko zakorenený altruizmus, prívetivosť a schopnosť starať sa o najzraniteľnejších. V tom spočíva naša ľudskosť. Musíme sa snažiť, aby spoločnosť bola ľudskejšia, aby sme sa starali o tých, čo to potrebujú. Pretože títo ľudia to naozaj potrebujú.