Cisársky rez, medicínsky známy ako sekcia, je chirurgický zákrok, pri ktorom sa dieťa narodí cez rez v brušnej stene a maternici matky. Na Slovensku sa približne každé tretie bábätko narodí cisárskym rezom. Pôrodníci však apelujú na znižovanie tohto čísla, pretože hoci je sekcia v súčasnosti veľmi bezpečná, stále so sebou prináša viacero rizík. Dôležité je uvedomiť si, že ide o pomerne veľkú brušnú operáciu.
Indikácie cisárskeho rezu
„Na cisársky rez by mal byť vždy vážny medicínsky dôvod, pričom benefit takéhoto pôrodu musí vždy presahovať jeho riziko,“ uviedla pôrodníčka Dana Kobidová z Nemocnice Agel vo Zvolene. „Pôrod cisárskym rezom sa indikuje vtedy, keď nie je z rôznych príčin možné priviesť bábätko na svet prirodzenou cestou. Dôvody môžu byť rôznorodé, akútne i vopred očakávané. Do hry často vstupujú rôzne ťažkosti či ochorenia matky, ale tiež zdravotný stav či poloha ešte nenarodeného dieťaťa."
Rozhodnutie o plánovanom cisárskom reze často vychádza z medicínskych dôvodov, ktoré robia vaginálny pôrod rizikovým alebo nemožným. Medzi tieto dôvody patria:
- Vcestná placenta: Placenta prekrýva pôrodné cesty, čo znemožňuje vaginálny pôrod.
- Poloha dieťaťa: Ak je dieťa v polohe koncom panvovým alebo priečnej polohe, cisársky rez môže byť najbezpečnejší spôsob pôrodu.
- Veľký plod: Ak je plod príliš veľký na to, aby prešiel pôrodnými cestami, môže byť potrebný cisársky rez.
- Ťažkosti či ochorenia matky: Rôzne ochorenia matky môžu spôsobiť, že vaginálny pôrod je príliš rizikový.
- Psychologické aspekty: Intenzívny strach z pôrodu (tokofóbia) môže negatívne ovplyvniť celý pôrodný proces.
Plánovaný cisársky rez
Plánovaný cisársky rez je chirurgický zákrok, pri ktorom sa dieťa narodí cez rez v bruchu a maternici matky. Na rozdiel od núdzového cisárskeho rezu sa tento postup plánuje vopred, často z medicínskych dôvodov alebo na základe osobného rozhodnutia matky. Kontrolované podmienky cisárskeho rezu umožňujú lekárom optimálne pripraviť sa na zákrok a minimalizovať riziká. Pre niektoré ženy predstavuje ochrana panvového dna dôležitý aspekt rozhodnutia.
Príprava na cisársky rez
Na rozdiel od prirodzeného pôrodu je príprava na cisársky rez pre matku viac-menej pasívna. Rodička pred sekciou absolvuje aj klystír a zavádza sa jej Folleyov katéter, samozrejmosťou sú antitrombotické pančuchy. „Prítomnosť otca priamo pri pôrode sekciou je ovplyvnená zvyklosťami konkrétneho pracoviska a priestorov operačnej sály. Záleží aj na tom, či ide o akútny alebo plánovaný cisársky rez. V našej pôrodnici prítomnosť otecka pri sekcii aktuálne nie je možná.
Prečítajte si tiež: Čo robiť pri zvracaní krvi po cisárskom reze?
Priebeh cisárskeho rezu
Cisársky rez je jednou z možností, ako môže dieťatko prísť na svet. Počas cisárskeho rezu lekári postupne otvárajú viacero vrstiev - kožu, podkožné tkanivo, brušné svaly, pobrušnicu a nakoniec aj stenu maternice. Samotné bábätko sa narodí pomerne rýchlo - už do niekoľkých minút. Na operačnej sále sa stretáva niekoľko špecialistov - pôrodník, asistenti operatéra, anestéziológ, operačná sestra, neonatológ, pôrodná asistentka a ďalší.
Typ anestézie má zásadný vplyv na priebeh cisárskeho rezu. Najčastejšie sa používa spinálna alebo epidurálna anestézia, pri ktorej je žena pri vedomí, ale necíti bolesť. Môže počuť prvý plač dieťaťa, privinúť si ho a prežiť tie najvzácnejšie chvíle.
Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak.
- Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra dáme gumenú cievku, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu. Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony (čiže tak, aby vám ho nohavičky zakryli), a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez má lepší kozmetický efekt. Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny, a to skalpelom, prstami, nožnicami. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom.
- Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé. Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode.
- Laická predstava je, že sa pôrodník načiahne po dieťa a vyberie ho, ale je to veľmi vzdialené realite. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Pri naliehaní hlavičkou jednu ruku vložíme medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavičku pomocou prstov a dlane jemne nadvihujeme. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor. Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí. Nasleduje pôrod placenty. Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Alebo sa môže vykonať manuálna lýza, čiže placentu rukou odlúčime od steny maternice.
- Maternicu šijeme (suturujeme) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť.
Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia.
Bonding po cisárskom reze
Je dôležité si uvedomiť, že cisársky rez nie je zlyhaním. V Pôrodnici Bory kladú dôraz nielen na odborný výkon, ale aj na prežívanie samotného momentu narodenia. Ak to zdravotný stav matky a dieťaťa umožňuje, podporujú bonding už na operačnej sále. Ak to nie je možné, bábätko prevezme do kontaktu sprevádzajúca osoba, formou skin-to-skin kontaktu na hrudi.
Prečítajte si tiež: Cisársky rez a hypertenzia
Zotavenie po cisárskom reze
Po pôrode je dôležité nielen zotavenie, ale aj správna výživa. V minulosti ženy po cisárskom reze čakali na prvé jedlo aj 24 hodín. V Pôrodnici Bory sa riadia ERAS protokolmi (Enhanced Recovery After Surgery), ktoré podporujú rýchlejšie zotavenie, znižujú riziko komplikácií a zlepšujú komfort.
- Prvý týždeň - maximálny odpočinok, minimálna aktivita
- 2.-3. týždeň - postupné zvyšovanie aktivity
- 4.-6. týždeň - návrat k bežným činnostiam
- 6.-8. "Zotavovanie po cisárskom reze je individuálny proces.
Počas operácie necítite bolesť vďaka anestézii. Po zákroku sa bolesť tlmí analgetikami a postupne ustupuje. Ľahké prechádzky môžete začať už druhý deň po operácii. Moderné techniky šitia minimalizujú viditeľnosť jazvy. Rez sa robí nízko nad sponou, takže je skrytý pod spodnou bielizňou. Termín sa volí obvykle medzi 37.-39. týždňom tehotenstva, aby bolo dieťa donosené.
Možnosť vaginálneho pôrodu po cisárskom reze (VBAC)
Cisársky rez v minulosti neznamená, že aj ďalší pôrod musí prebehnúť rovnakým spôsobom. Pre ženy po predchádzajúcom cisárskom reze existuje možnosť vaginálneho pôrodu. Každé rozhodnutie o VBAC je individuálne a založené na dôkladnom zhodnotení zdravotného stavu aj očakávaní budúcej mamy.
Starostlivosť o jazvu po cisárskom reze
Hojeniu jazvy po cisárskom reze napomáha vzduch. Po vybratí stehov je možné využiť aj lymfatické tejpovanie. Tejpovacia páska sa nalepí do okolia jazvy tak, aby dopomohla hojivým procesom prostredníctvom podpory priechodu lymfy. Môžu sa využiť rôzne hojivé maste, či oleje. Najskôr päť týždňov po pôrode sa môže jazva manuálne ošetriť tak, aby sa stala funkčne plnohodnotným tkanivom a aby sa zmobilizovali navzájom jednotlivé vrstvy, ktoré boli prerezané. Neošetrená jazva môže robiť neskôr problém a prejaviť sa ako úplne iná funkčná porucha a môže mať negatívny vplyv na vytvorenie diastázy brušných svalov alebo sa prejaví ako bolesť krížov alebo zlá funkcia svalov panvového dna - inkontinencia.
V prípade cisárskeho rezu naučí fyzioterapeut ženu, ako si pridržať jazvu pomocou poskladaného uteráka alebo vankúšika pri vstávaní a pohybe. Všeobecne sa doporučuje vstávanie cez bok. To však môže byť pre niektoré ženy nepríjemné, pretože maternica je ťažká a vplyv gravitácie pri tomto úkone spôsobí neznesiteľnú bolesť v mieste rezu. Ak to žena zvládne, môže sa zodvihnúť pomocou hrazdičky zavesenej nad posteľou alebo v prípade elektricky polohovateľného lehátka si môže dať podhlavkovú časť vyššie (až do sedu) a potom len spustiť nohy na podlahu. Bruško si tiež môže facilitovať, avšak vyhýba sa zatiaľ jazve.
Prečítajte si tiež: Pôrodnica Košice Rastislavova cisársky rez
Dojčenie po cisárskom reze
Cisársky rez môže spočiatku sťažiť dojčenie kvôli anestézii a bolestivosti, ale väčšina žien úspešne dojčí. Po cisárskom reze sa dieťatko položí na poskladaný paplón alebo vankúš z boku (akoby pod pazuchu ženy), aby netlačilo na ranu. Dojčenie sa stane pre matku a dieťa jednou z najhlavnejších činností denného života. Pri vypestovaní si nevhodného polohového návyku, môže pôsobiť veľmi deštruktívne na pohybový systém a neskôr sa prejaviť blokádami a bolesťou chrbtice.
Riziká a komplikácie cisárskeho rezu
Cisársky rez je bezpečný, častý, operačná technika je výborná. Prečo potom necháme ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi? Pretože všetko má svoje pre a proti. Aj voľba medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom.
Cisársky rez má svoje (možné) dôsledky. Pre matku to sú najmä: väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr, črevo, riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách. V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce. Následky pre dieťa: ťažkosti s dýchaním spomínané vyššie, čoraz viac sa hovorí aj o dlhotrvajúcich následkoch, ako je vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení. Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré skúmajú vplyv dodatočného potierania detí narodených cisárskym rezom matkiným sekrétom, aby sa kolonizovali tými správnymi baktériami. Toto však ešte nie je bežnou rutinou.
Epidurálna analgézia pri pôrode
Epidurálna analgézia pôsobí miestne na prenos bolestivých podnetov a pri dodržiavaní podmienok je spoľahlivou a vysoko bezpečnou ako pre matku, tak pre dieťa. Z pohľadu tíšenia bolestí patrí k najefektívnejším a najúčinnejším, preto sa hovorí aj o " bezbolestnom pôrode". V prvom rade je to vaše želanie, na základe odporúčania pôrodníka budete vyšetrená anestéziológom. PEDA sa môže následne aplikovať, priaznivo však ovplyvňuje aj priebeh rizikových pôrodov (predčasný pôrod, pôrod koncom panvovým, pôrod u matiek s cukrovkou, s vysokým tlakom).
Výkon spočíva v zavedení tenkej cievky (katétra) k nervom v bedrovej oblasti zodpovedajúcim za prenos bolestivých impulzov. Cez túto cievku sa podávajú lokálne anestetiká (znecitlivujúce látky) a to samotné alebo v kombinácii s opioidmi (látky tíšiace bolesť). Činnosť maternice nie je ovplyvnená, kontrakcie prebiehajú ďalej, len pre vás už nie sú bolestivé. Koncentrácia anestetika je znížená, aby prevažne ovplyvnila vnímanie bolesti, nie schopnosť pohybu a aktívnej spolupráce.
Možné komplikácie epidurálnej analgézie
Výskyt a závažnosť závisí od veľkosti dávky anestetika, sú predpovedateľné a odoznejú po určitom čase.
- svalová slabosť - vyššia koncentrácia anestetika môže spôsobiť svalovú slabosť dolných končatín, takže je ťažké nimi pohybovať. Mnoho žien ju pociťujú nepríjemne. Oslabenie sa môže týkať aj svalstva panvového dna, ktoré spoluúčinkuje pri otáčaní hlavičky dieťaťa v pôrodných cestách, takže je nutné umelo dopomôcť otočeniu.
- pokles tlaku krvi - príčiny sú dve. Prvá, fyziologická je pokles tlaku pri odstránení bolesti, čiže ide o normalizáciu zvýšeného tlaku pri bolesti. Druhou príčinou je, že povolením svalstva v cievach v postihnutej oblasti dôjde k poklesu tlaku, pretože krv prúdi cez otvorenejšie riečisko. Ak nedôjde k úprave tlaku pri zmene polohy tela, môžeme upraviť tlak liekmi, ktoré sú bezpečné pre matku aj dieťa.
- postpunkčná bolesť hlavy - v tomto prípade ihla sa dostane hlbšie akoby mala a prepichne tvrdú plenu (obal v chrbticovom kanáli). Závisí od skúseností lekára, ako aj od anatomických pomerov rodičky. Samotné prepichnutie nie je závažnou komplikáciou, môže však spôsobiť silné bolesti hlavy. Táto bolesť vzniká až nasledujúci deň, zhoršuje sa pri vzpriamení, nepodobá sa na bolesti hlavy pociťovaných v minulosti. Bolesť hlavy je liečiteľná liekmi alebo v prípade neúspechu podaním krvi do epidurálneho priestoru, tzv. blood patch.
- celková lokálna anestézia - môže vzniknúť, ak sa podajú lieky pri nespoznanej punkcii tvrdej pleny. Ide o závažnú komplikáciu, pri správnom postupe je nepravdepodobná.
- bolesti chrbta - niekoľko dní môže žena pociťovať bolesti v mieste vpichu. Väčšinou odoznejú spontánne. Mnohé epidurálne katétre sú obviňované zo všetkých bolestí chrbta.
- neurologické komplikácie sú extrémne zriedkavé.
Množstvo lieku, ktoré prejde cez placentu je minimálne. Nezistil sa žiadny negatívny účinok na dieťa, skôr sa predpokladá, že epidurál má pozitívny vplyv na dieťa.