Pôrodné poranenia novorodenca: Príčiny a prevencia

Pôrod je jedinečný a pre ženu nezabudnuteľný okamih. Hoci ide o prirodzený proces, nie je úplne bez rizík. V súčasnosti sa v medicíne čoraz viac hovorí o pôrodnom traumatizme, teda o poraneniach, ktoré môžu postihnúť matku alebo novorodenca. Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný pohľad na pôrodné poranenia novorodencov, ich príčiny, diagnostiku, prevenciu a možnosti ošetrenia.

Úvod do problematiky pôrodných poranení

Zrod nového života je jedinečný okamih, ktorý je výsadou žien. Napriek tomu, že ide o biologicky prirodzený dej, pôrod nie je bez rizík. V modernej medicíne sa čoraz viac hovorí o tzv. pôrodnom traumatizme, teda o poraneniach, ktoré môžu postihnúť matku alebo novorodenca.

Profesor Jozef Záhumenský, prednosta II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky LF UK a UNB, v relácii Zdravie na TA3 uviedol: „V súčasnej dobe sa pozeráme na pôrod stále ako na prirodzený dej.“ Upozornil však, že aj pri nízkorizikovej tehotnosti nie je možné presne predpovedať, ako sa pôrod vyvinie. „80 % zdravých žien nepotrebujú vôbec lekára, môžu porodiť doma, ale 5 % je vážne ohrozených a my dopredu nevieme, ktoré to budú,“ vysvetlil.

Hodnotenie novorodenca po pôrode

V predchádzajúcom článku o prvom vyšetrení novorodenca som sa zmienila o hodnotení novorodencov na základe stavu výživy. Na posudzovanie stavu výživy používajú neonatológovia tzv. percentilové grafy. Udávajú, koľko by mal novorodenec po pôrode vzhľadom k dĺžke tehotenstva vážiť. Ak dieťa primerane rastie a dosahuje po narodení hmotnosť v rozmedzí 10. až 90. Pokiaľ dosahuje jeho hmotnosť v grafe pásmo nad 97. percentil, hovoríme o hypertrofickom novorodencovi (s nadmernou výživou), naopak, ak dosahuje menej ako 3. percentil hovoríme o hypotrofickom (podvyživenom) novorodencovi. Pásmo medzi 90. až 97. percentilom je vyhradené pre hranične hypertrofických novorodencov a pásmo medzi 3. až 10. percentilom pre hranične hypotrofických novorodencov.

Hypertrofický novorodenec (LGA)

V tomto článku sa zameriam na kategóriu hypertrofických alebo nadmerne veľkých novorodencov. V anglickej literatúre sú označovaní termínom LGA (large for gestational age), t.j. veľký vzhľadom na svoj vek (dĺžku tehotenstva.) Niekedy sa môžeme stretnúť aj s termínom makrozómny novorodenec. Termín LGA sa používa tak pre donosených ako aj nedonosených novorodencov, zatiaľčo termín makrozómny je vyhradený výlučne pre novorodencov narodených v termíne.

Prečítajte si tiež: Kompetencie sestier a PA

Ak sa narodí veľké bábätko, je to pre väčšinu rodičov radostná udalosť a prejav vitality a zdravia bábätka. Najčastejším rizikovým faktorom, ktorý sa podieľa na nadmernom raste plodu, je cukrovka matky. Predstavuje až 40% riziko, že bude plod v maternici nadmerne rásť, zvlášť v prípadoch, keď je cukrovka nedostatočne kompenzovaná (diétou alebo inzulínom). Tejto téme bude venovaný samostatný článok, preto ju nateraz nebudem podrobnejšie rozoberať.

Druhom najčastejšou príčinou nadmerného rastu plodu je genetická predispozícia. Sú to tzv. väčšie hmotnostné prírastky matky počas tehotenstva - zvyšujú riziko veľkého plodu, ale nie je to pravidlo; viacrodičky - s počtom tehotenstiev sa zvyšuje hmotnosť novorodenca v priemere o 100 až 150 g (platí to len do piateho tehotenstva); vek matky - staršie ženy rodia vo všeobecnosti väčšie deti (platí len do veku 35 až 40 rokov); prenášanie - trvanie tehotnosti nad 41. týždeň zvyšuje riziko makrozómie; mužské pohlavie - viac sa rodí veľkých chlapcov ako dievčat; predchádzajúca gravidita s veľkým plodom - zvyšuje pravdepodobnosť 5 až 10x, že sa opäť narodí veľký novorodenec; rasa a etnický pôvod - vyšší výskyt veľkých novorodencov je u belochov; socio-ekonomické faktory - podľa štatistík sa väčšie deti rodia v rodinách s vyššou sociálnou úrovňou; vrodené vývojové chyby a genetické príčiny spojené s nadmerným rastom - patria sem niektoré genetické ochorenia spojené s nadmerným rastom, ako napr.

Komplikácie spojené s hypertrofickým novorodencom

U veľkých novorodencov je zvýšené riziko komplikácií počas samotného pôrodu. Pôrod môže byť prolongovaný (zdĺhavý), častokrát musí byť ukončený pomocou klieští, vákuumextraktora alebo akútneho cisárskeho rezu. Incidencia dystokie ramienok (výskyt zaklinenia ramienok v panve), jednej z najdramatickejších komplikácií počas pôrodu, je 10-krát vyššia ako u eutrofických novorodencov (novorodencov primeranej výživy). U hypertrofických novorodencov je vyšší výskyt pôrodných poranení; najčastejšie sú to kefalhemóm, pôrodný opuch hlavičky, zlomenina kľúčnej kosti, zriedkavo krvácanie do mozgových komôr. Úzko súvisí s mechanizmom samotného pôrodu.

U hypertrofických novorodencov sa môžu vyskytnúť metabolické komplikácie:

• Hypoglykémia (nízka hladina krvného cukru) vzniká pri zvýšenej hladine hormónu inzulínu u plodu. Je to hormón tvorený v pankrease (podžalúdkovej žľaze) a patrí k najdôležitejším regulátorom rastu plodu. Hypoglykémiou sú najviac ohrození novorodenci matiek s cukrovkou. Títo novorodenci majú dlhodobo zvýšené hladiny inzulínu v krvi (obzvlášť ak nie je cukrovka dobre kompenzovaná). Po pôrode, keď po podviazaní pupočníka dôjde k zastaveniu dodávky glukózy z krvi matky, im môže vplyvom zvýšeného inzulínu klesnúť hladina krvného cukru pod optimálne hodnoty. Hypoglykémia môže byť asymptomatická alebo sa môže prejaviť zvýšenou dráždivosťou, trasom, dokonca až kŕčmi.
• Hypokalcémia (nízka hodnota vápníku v krvi) - mechanizmus vzniku nie je presne známy, pravdepodobne k tomu dochádza vplyvom nízkych hodnôt hormónov prištítnych teliesok u matiek s diabetom (cukrovkou).
• Žltačka u novorodencov diabetických matiek býva spôsobená hlavne zvýšeným rozpadom červených krviniek pri polycytémii (vysokom počte červených krviniek).

Diagnostika a charakteristika hypertrofického novorodenca

Hypertrofický (nadmerne veľký) novorodenec je na prvý pohľad veľké dieťa. Má nadmerné zásoby podkožného tuku, čo spôsobuje väčší obvod ramien aj brucha. Podrobná diagnostika rastu plodu sa realizuje v prenatálnych poradniach, kde sa pravidelne meria ultrazvuková biometria plodu (veľkosť plodu). Budúcim mamičkám sa kontroluje krvný cukor za účelom včasného zachytenia tehotenskej cukrovky.

Prečítajte si tiež: Knihy o pôrodných babiciach

Pôrodné cesty a mechanizmus pôrodu

Viackrát som spomínala, že pôrod ľudského mláďaťa je kompromisom medzi veľkou hlavou na strane plodu a malou panvou na strane matky (aby sme mohli chodiť po dvoch). Pôrodné cesty delíme na tvrdé a mäkké. Tvrdé pôrodné cesty tvorí panva. Mäkké tvorí krčok maternice, pošva, hrádza. Už názov napovedá, že mäkké pôrodné cesty sú menej odolné ako tvrdé. Pokiaľ je panva priúzka, plod neprejde. Ale pri mäkkých pôrodných cestách si môže dieťa urobiť svoju cestu. Isté drobné poranenia krčka vznikajú pri každom pôrode, preto krčok maternice u ženy, ktorá porodila, vyzerá inak. Malé ruptúry (trhliny) do cca 1 až 2 cm nemusíme šiť, pokiaľ nekrvácajú. Ruptúra krčka maternice však môže krvácať intenzívne.

Poranenia mäkkých pôrodných ciest

• Pošva: Pošva je trubica, ktorá spája krčok maternice s vonkajším prostredím. Väčšinou vzniká spolu s poranením hrádze, izolovaná ruptúra pošvy je zriedkavá. Pri ruptúre pošvy popisujeme hĺbku (napr. Pošva sa zvykne hojiť dobre, je však dôležité ošetriť aj rektovaginálnu fasciu, ktorá robí podporu pre zadnú pošvovú stenu. Pri poraneniach pošvy sú veľmi zákerné jej skryté poranenia. To znamená, že pri vyšetrení po pôrode je sliznica pošvy neporušená, avšak žena krváca dovnútra a vytvára sa hematóm. Toto sa časom prejaví tlakovou bolesťou, ženy hovoria, že majú pocit, akoby mali znova porodiť. Ak je hematóm iba v pošve, tak je celkom ľahké ošetriť ho, avšak musí to byť na operačnej sále. Hematómy sa môžu šíriť aj ďalej do retroperitonea (priestor za brušnou dutinou, sú tam napr. obličky) a môže to skončiť fatálne. Našťastie je to veľmi zriedkavé.

• Vulva: Vulva nemá slovenský názov. Sú to vonkajšie pohlavné orgány (mons pubis, veľké a malé pysky, klitoris). Pri pôrode môže dôjsť k trhlinám vulvy, hlavne na pyskoch (labiách), väčšinou sú povrchové, môžu však dosť krvácať. Pokiaľ sa pôrodník rozhodne, že rana na pyskoch je malá a neošetrí ju, môže to štípať pri močení.

• Levátor ani: Je pomenovanie pre hlboké panvové svaly. Donedávna sa o nich skôr hovorilo v knihách anatómie ako na gynekologicko-pôrodníckych fórach. Poranenia pri pôrode zahŕňali pošvu, hrádzu, análny zvierač, teraz sa čoraz častejšie spomína aj levátor a vplyv poranenia levátora na ďalší život. Pri pôrode môže nastať avulzia levátora, čiže odtrhnutie svalu. Rizikové faktory sú vysoký vek matky, kliešťový pôrod, predĺžená druhá doba pôrodná a Kristellerova expresia (tlačenie na brucho). Poranenie sa prejavuje pocitom širokej pošvy, ženy opisujú, že „celý spodok“ vypadáva. Liečbu zatiaľ nemáme, levátor sa lekári pokúšali prišiť pomocou rôznych nití, drôtov, sieťok. Nič nefungovalo. Napriek tomu je diagnostika dôležitá, pretože to žene potvrdí, že si nevymýšľa a že naozaj jej niečo je.

• Perineum (hrádza): Perineum je priestor medzi análnym otvorom a pošvovým otvorom. Perineum má dôležitú funkciu. Robí oporu panvovým orgánom a spoluzodpovedá za schopnosť udržať moč, stolicu a orgány v panve.

  Prečítajte si tiež: Komplexná starostlivosť v pôrodnici Humenné

  • Stupeň 1: Poranená je koža perinea alebo sliznica pošvy. Najmenšie možné poranenie.
  • Stupeň 2: Poranené sú perineálne svaly: bulbocavernosus a transversus. Poranenie druhého stupňa môže vyzerať rôzne. Môže to byť akoby „hlbšia jednotka“, ale môže to byť aj veľmi veľké a vážne poranenie kombinované s hlbokým poranením pošvy a rektovaginálnej fascie. Tento stupeň môže byť veľmi zákerný, pretože sa ešte nepokladá za závažné poranenie, ale nekvalitné zreparovanie môže narobiť veľa problémov v budúcnosti. Takže nie je „dvojka“ ako „dvojka“. Pri poruche funkcie bulbocavernosu sa môže vyskytnúť porušená sexuálna funkcia. Vaginálna penetrácia môže byť bolestivá, alebo žena nemá pôžitok z vaginálneho sexu, pretože sa nestimuluje klitoris (tento sval má spojenie s klitorisom).
  • Stupeň 3: Poranený je análny sfinkter (zvierač). Análny sfinkter je zodpovedný za to, že udržíme stolicu. Má kruhovitý tvar a je zložený z dvoch častí. Externý sfinkter (vonkajší zvierač) je tvorený z priečne pruhovaných svalov. To znamená, že ho môžeme voľou ovládať. Pri zlom ošetrení alebo zhojení môže byť porušená jeho funkcia - schopnosť vedome zadržiavať stolicu. Interný sfinkter (vnútorný zvierač) je tvorený hladkými svalmi, je to vlastne zhrubnutie črevnej muskulatúry. Nevieme ho ovládať vôľou. Je neustále aktivovaný, okrem hlbokého spánku a pri tlačení. Interný sfinkter vie rozlíšiť, či je v čreve stolica alebo plyn. Pri poruche funkcie sa stane, že žena nevie rozlíšiť, či ide uvoľniť plyny, alebo tuhú stolicu. Vyskytuje sa taktiež inkontinencia črevných plynov. Aké časté sú poranenia análneho zvierača? V Spojenom kráľovstve v roku 2015 to bolo 2,9 % celkovo. Tieto poranenia sú častejšie u prvorodičiek (6,1 %) ako u viacrodičiek (1,7 %). Vo Švédsku to v roku 2017 bolo celkovo 2,9 percent. U prvorodičiek 5,2 percent, u viacrodičiek 1,3 percenta. Zo všetkých OASIS bol 4.

Rizikové faktory poranenia análneho zvierača

Nízke percento pôrodných poranení nemusí znamenať dobrú starostlivosť. V niektorých krajinách počet poranení sfinktra narástol a potom začal znova klesať. Toto hovorí o zlepšenej starostlivosti, pretože personál sa viac venuje nájdeniu poranenia. Takže príliš nízke číslo hovorí skôr o tom, že na príslušnej klinike tomu nevenujú pozornosť. Mať poranenie zvierača je problém, ešte väčší problém je, keď sa neodhalí a neošetrí poriadne.

• Rizikové faktory z hľadiska ženy: prvorodička, vek nad 40 rokov, žena po ženskej obriezke, predchádzajúci pôrod cisárskym rezom (pôrodnícky akoby prvorodička), poranenie sfinktra pri predchádzajúcom pôrode, problém s komunikáciou (dôležité pri tlačení, pozri článok o 2. dobe), krátka hrádza.
• Rizikové faktory z hľadiska plodu: hmotnosť nad 4 kg, odchýlka v pôrodnom mechanizme (napr. abnormálna rotácia), veľký obvod hlavičky.

Nástrih hrádze (epiziotómia)

Nástrih hrádze je chirurgický zákrok, pri ktorom lekár alebo pôrodná asistentka urobí rez v oblasti hrádze, aby sa zväčšil pôrodný kanál. Kedysi bol nástrih hrádze považovaný za rutinný preventívny zákrok, ale dnes sa už vie, že rutinné vykonávanie epiziotómie neprináša žiadne výhody a môže mať aj negatívne následky.

Indikácie pre epiziotómiu

• Časová tieseň pri pôrode: ak bábätku začnú klesať ozvy a hrozí mu nedostatok kyslíka.
• Vyčerpanie rodičky: ak je pôrod príliš dlhý a namáhavý a žena nemá silu tlačiť.
• Inštrumentálny pôrod: ak je potrebné použiť kliešte alebo vákuový extraktor.
• Predchádzajúce poranenie zvierača konečníka

Typy epiziotómie

• Mediálny: rez sa vedie kolmo na hrádzu, smerom k análnemu otvoru. Tento typ sa v Európe neodporúča, pretože zvyšuje riziko poranenia análneho zvierača.
• Mediolaterálny: rez sa vedie šikmo od stredu hrádze do strany. Tento typ je v Európe najčastejší.
• Laterálny: rez sa vedie do boku od hrádze. Tento typ sa hojí najhoršie.

Prevencia epiziotómie a spontánnych poranení

• Masáž hrádze: Od 34. týždňa tehotenstva sa odporúča pravidelne masírovať hrádzu špeciálnymi olejmi. Masáž pomáha zjemniť tkanivo a zvýšiť jeho elasticitu.
• Aniball alebo Epino: Ide o pomôcky, ktoré sa používajú na nácvik uvoľnenia svalov panvového dna a na prípravu hrádze na pôrod. Používajú sa od 37. týždňa tehotenstva.
• Fyzioterapia: Cvičenie s fyzioterapeutom môže pomôcť uvoľniť svaly panvového dna a zlepšiť celkovú kondíciu tela.
• Poloha pri pôrode: Žena by si mala vybrať polohu, ktorá jej najviac vyhovuje a v ktorej sa cíti najpohodlnejšie.

Starostlivosť o pôrodné poranenia

Po pôrode je dôležité dôkladne sa starať o poranenia, aby sa predišlo infekcii a urýchlilo hojenie.

• Hygiena: Po každom použití toalety sa odporúča umývať rodidlá čistou vodou. Môžete použiť aj špeciálne intímne mydlá s dubovou kôrou alebo repíkom.
• Obklady: Na zmiernenie bolesti a opuchu môžete použiť chladivé obklady.
• Masti a gély: V lekárni si môžete zakúpiť masti a gély na hojenie rán.
• Sedenie: Čo najviac odpočívajte poležiačky, aby sa na oblasť hrádze nevyvíjal tlak.
• Kontrola rany: Pravidelne kontrolujte ranu, či sa neobjavujú známky infekcie (žltkastý výtok, horúčka, opuch).
• Lieky proti bolesti: Na zmiernenie bolesti môžete užívať lieky proti bolesti, ako je paracetamol alebo ibuprofén.

Komplikácie po pôrodných poraneniach

Medzi možné komplikácie po pôrodných poraneniach patria:

• Infekcia rany
• Bolesť pri sedení, chôdzi a močení
• Inkontinencia (únik moču alebo stolice)
• Bolestivý pohlavný styk
• Hematóm
• Prolaps panvových orgánov

Kefalhematóm u novorodenca

Kefalhematóm je krvácanie pod periost lebečnej kosti. Periost je pevný väzivový obal kosti. Pri ťažších pôrodoch, najmä ak lekár na vybratie bábätka z pôrodných ciest musí použiť kliešte či “zvon” - teda vákuumextraktor, môžu u dieťatka vznikať tzv. pôrodné poranenia. Kefalhematóm je jedným z nich.

Ako vyzerá kefalhematóm?

Kefalhematóm vyzerá ako opuch, hrča na hlavičke, na pohmat je mäkký. Je presne ohraničený. Je to preto, lebo neprekračuje hranice lebečnej kosti, keďže vzniká pod jej obalom a kosti u novorodenca ešte nie sú zrastené. Najčastejšie vzniká na temennej kosti , menej často na záhlaví. Neobjaví sa ihneď po pôrode, ale ukáže sa postupne po niekoľkých hodinách až 2-3 dňoch od pôrodu. Koža nad ním nie je farebne zmenená. Nie je viditeľná žiadna modrina, pretože krv je vyliata pod obalom kosti, nie pod kožou. Mizne v priebehu 1-6 týždňov až 3 mesiacov.

Prečo vzniká kefalhematóm?

Príčinou vzniku kefalhematómu je poškodenie cievok medzi kosťou a jej obalom (periostom) Vzniká napríklad pri rýchlom pôrode, nešetrnom vypudzovaní bábätka (napr. tlačení na brucho počas pôrodu), ťažkom pôrode, najmä pri použití pôrodníckych klieští či “zvonu” - vákuumextraktora

Je kefalhematóm nebezpečný?

Kefalhematóm nie je krvácanie do mozgu. Zakrvácanie sa v prípade kefalhematómu nachádza nad kosťou. Znamená to, že od mozgu je oddelený kosťou a pevnými mozgovými obalmi. Mozog je teda dôkladne chránený. Nemusíte mať obavy, že bábätko je priamo ohrozené na živote. V drvivej väčšine prípadov dôjde k vymiznutiu kefalhematómu bez komplikácií v priebehu 2-6 týždňov, v niektorých prípadoch to môže trvať aj 3 mesiace. Problémom je, ak nedochádza k rýchlemu vstrebávaniu, pretože už po 1-2 týždňoch môže okraj kefalhematómu kalcifikovať. Ak kalcifikuje celý kefalhematóm, vzniká na hlavičke tvrdý hrbol, ktorý už sa nevstrebe. Táto komplikácia je veľmi zriedkavá. Názory lekárov na prepichnutie a odsávanie kefalhematómu sa líšia - niektorí ju volia po 3 týždňoch, iní skôr, niektorí vôbec nie sú jej fanúšikmi z dôvodu možného zavlečenia infekcie a komplikácií. Najčastejšou komplikáciou kefalhematómu je novorodenecká žltačka. Dôvodom je rozpad nahromadených krviniek - hemoglobín z nich sa odbúrava na bilirubín. Ak sa u novorodenca objavia známky infekcie, kefalhematóm musíme považovať vždy za podozrivý zdroj infekcie. Všímajte si svoje dieťatko, či mu chutí jesť, nie je nadmerne spavé (oboje sa však objavuje aj pri novorodeneckej žltačke) alebo naopak nepokojné, či nemá zvýšenú teplotu.

S čím si môžem pomýliť kefalhematóm?

Na hlavičke novorodenca môžeme nájsť niekedy podobný útvar ako je kefalhematóm. Nazýva sa caput succedaneum. Nejde o zakrvácanie pod obal kosti, ale o opuch pod kožou hlavičky, čiže nad obalom kosti. Je spôsobený dočasným nedokrvením pri tlaku hlavičky počas pôrodu. Ako sa odlišuje od kefalhematómu? Je viditeľný ihneď po pôrode, ďalej už sa nezväčšuje a vstrebáva sa bez následkov a rýchlejšie ako kefalhematóm, spravidla v priebehu zopár dní. Nie je jasne ohraničený a môže presahovať okraje lebečných kostí, lebo s kosťami nesúvisí. Niekedy môžu bábätku v oblasti caput succedaneum vypadnúť vlásky. Oblasť bez vláskov má prstencovitý tvar.

Šestonedelie a starostlivosť o ženu po pôrode

Šestonedelie (puerperium) je obdobie po pôrode, ktoré trvá približne 6-8 týždňov. Počas tohto obdobia sa telo ženy postupne vracia do stavu pred tehotenstvom.

Zmeny v tele ženy po pôrode

• Očistky (lochia): Očistky sú výtok z maternice, ktorý obsahuje krv, hlien a zvyšky tkaniva. Trvajú približne 3-6 týždňov.
• Zavinovanie maternice: Maternica sa postupne sťahuje do svojej pôvodnej veľkosti.
• Hormonálne zmeny: Hladiny hormónov sa po pôrode prudko menia, čo môže spôsobiť náladovosť, únavu a problémy so spánkom.
• Dojčenie: Dojčenie stimuluje uvoľňovanie hormónu prolaktínu, ktorý podporuje tvorbu materského mlieka a oddialuje nástup menštruácie.
• Poranenia: Počas pôrodu môžu vzniknúť poranenia hrádze, pošvy alebo krčka maternice.

Starostlivosť o seba po pôrode

• Odpočinok: Dostatok odpočinku je pre zotavenie po pôrode veľmi dôležitý.
• Výživa: Jedzte zdravú a vyváženú stravu, aby ste mali dostatok energie a živín.
• Hygiena: Dôkladne sa starajte o intímne partie, aby ste predišli infekcii.
• Cvičenie: Po šestonedelí môžete začať s jemným cvičením na posilnenie svalov panvového dna a brucha.
• Psychická pohoda: Ak sa cítite smutné alebo úzkostlivé, vyhľadajte pomoc psychológa alebo psychiatra.

Prevencia pôrodných poranení: Zhrnutie

Je v záujme každého prítomného pri pôrode, aby poranenie bolo čo najmenšie. Samotná rodička to môže ovplyvniť tak, že bude aj počas tlačenia počúvať, kedy tlačiť a hlavne kedy netlačiť. V záverečnej fáze sa hlavička brzdí, aby sa tkanivá stihli adaptovať. V Nórsku prebehol program, kedy sa lekári aj pôrodné asistentky učili chrániť hrádzu a „hands on“ techniku. V našich končinách je hands on technika v podstate tradičná a dobre adaptovaná. Ochrana hrádze nie je iba protitlak a brzdenie hlavičky, ale znamená to aj mať úplný prehľad o hrádzi a komunikáciu.

tags: #porodne #poranenia #novorodenca