Trombofília, stav charakterizovaný zvýšenou tendenciou k tvorbe krvných zrazenín, predstavuje počas tehotenstva a pôrodu špecifické riziká. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o trombofílii, jej typoch, rizikách spojených s tehotenstvom a pôrodom, ako aj o možnostiach prevencie a liečby.
Čo je trombofília?
Trombofília (z latinčiny trombus - krvná zrazenina a filiie - zvýšená náchylnosť k určitému javu) je stav, ktorý vedie k zvýšenému riziku vzniku krvnej zrazeniny (trombu) v cievnom systéme. Vzniknutý trombus môže čiastočne alebo úplne uzavrieť postihnuté cievy. Môže sa vyskytnúť v arteriálnom aj žilovom riečisku. Zrazeniny v žilovom systéme patria medzi najčastejšie ochorenia cievneho systému.
Krvná zrazenina môže dôjsť až tak ďaleko, že úplne alebo čiastočne uzavrie cievy, čo vedie k stavu hlbokej žilovej trombózy. Krvná zrazenina sa môže krvným riečiskom dostať až do srdca, a po jeho prechode môže uzavrieť aj niektorú z pľúcnych ciev, čo vedie k pľúcnej embólii. Akútne vzniknutá zrazenina v artériách sa prejavuje najčastejšie ako srdcový infarkt a náhla cievna mozgová príhoda. Predstavuje najčastejšiu príčinu náhlej smrti v rozvinutých krajinách. Trombóza môže nastať aj v cievach placenty a ohroziť tak celý priebeh tehotenstva.
Typy trombofílie
Trombofíliu delíme na vrodenú alebo získanú.
Vrodené trombofilné stavy
Vrodené trombofilné stavy sú dedičné a charakteristické zvýšeným rizikom vzniku zrazenín. Tieto stavy sa najčastejšie prejavujú zrazeninami v žilovom riečisku pred 40. rokom života. Vyskytujú sa v nezvyčajných lokalizáciách, najmä v pečeňových a mozgových žilách, a často sa opakujú.
Prečítajte si tiež: Celostný prístup k zdraviu: Kraniosakrálna terapia
V dnešnej dobe sa u viac ako 70% osôb so žilovou trombózou dokáže niektorá z dedične podmienených trombofílií. Sú spôsobené zvýšenou tvorbou prirodzených zrážacích faktorov, ktoré spôsobujú vznik zrazenín, alebo nižšou tvorbou faktorov, ktoré v našom tele zabezpečujú rovnováhu, aby sa netvorilo nadbytočné množstvo zrazenín (koagulácia - zrážanie krvi).
Delíme ich na:
- Dedične podmienené zvýšenie aktivity zrážacích faktorov
- Leidenská mutácia - ide o mutáciu génu tzv. faktora V. Faktor V je dôležitý pri zrážaní krvi a pri tejto mutácii dochádza k nadbytku tohto faktora s následnou zvýšenou tvorbou zrazenín. Tieto poruchy sú zriedkavé a patrí sem nedostatok proteínu C a S.
Leidenská mutácia je najčastejším vrodeným trombofilným stavom. V populácii zdravých osôb sa vyskytuje v 2 - 6 percentách. U pacientov s trombózou sa nachádza až v 20 - 40 % prípadov. Genetický defekt, ktorý spôsobuje APC-R, objavil v r. 1994 Bertina a spoluprac. Ide o bodovú mutáciu génu faktora V (FV), ktorý je lokalizovaný na 1. chromozóme, a to zámenu guanínu za adenín v nukleotidovej polohe 1691 v exóne desať. Táto substitúcia nukleotidov má za následok náhradu arginínu glutamínom v polohe 506 pri syntéze polypeptidového reťazca faktora V. Táto poloha je jedným z rozhodujúcich miest štiepenia FV aktivovaným proteínom C. Z funkčného hľadiska je APC-R defektom skôr kvantitatívnym ako kvalitatívnym, pretože aj FVa Leiden je inaktivovaný, ale pomalšie. Klinické prejavy sú u jedincov s touto poruchou preto miernejšie, APC-R je však klinicky významná pre svoju vysokú incidenciu. Nositelia mutácie FV Leiden majú zvýšené riziko trombózy, ktoré stúpa s vekom.
Získané trombofilné stavy
Patrí sem väčšina chorobných stavov, kedy stúpa riziko vzniku trombu, a to najčastejšie po úrazoch, malignitách, operáciách a infekciách. Medzi získané trombofílie patrí aj antifosfolipidový syndróm.
Príčiny vzniku a rizikové faktory trombofílie
Trombofília, rovnako ako opačný jav tejto poruchy - hemofília, je dedičnou poruchou. Rizikovým faktorom vzniku a vzniku trombofílie je aj fajčenie, obezita a alkohol. U žien sa za zvýšené riziko vzniku považuje aj hormonálna antikoncepcia a užívanie hormonálnej substitučnej liečby u žien. Ďalšie rizikové faktory zahŕňajú úrazy a dlhodobé znehybnenie končatín, napr. fixácia v sadre, cestovanie lietadlom, autom a po operácii, kardiovaskulárne ochorenia a ateroskleróza, prekonané operácie brucha, či iné ortopedické operácie, tehotenstvo a šestonedelíe, onkologické choroby a ich liečba, chronické črevné ochorenia, kŕčové žily na dolných končatinách, a vek nad 45 rokov.
Prečítajte si tiež: Cvičenie a pohyb pre ľahší pôrod
Prejavy trombofílie
Prejavy trombofilných stavov všeobecne zahŕňajú obraz pľúcnej embólie (pocit nedostatku vzduchu, kašeľ, strach zo smrti, bolesť na hrudi, bledosť, potenie, zrýchlený pulz), žilovú trombózu (bolesť v lýtku, opuchnutá a stuhnutá noha, modrasté sfarbenie kože) pred 40. rokom života, opakujúce sa zápaly žíl, recidivujúce potraty, trombózu mozgových ciev a ciev, ktoré zásobujú srdce, takto môže dôjsť k infarktu.
Prejavy žilovej trombózy
Tromby v žilovom systéme sa vyskytujú najčastejšie. Ak sa tvoria v žilách dolných končatín krvné zrazeniny, nazývame to hlboká žilová trombóza. Postihnutá oblasť bolí, je opuchnutá, celá končatina zmodrie, je stále teplá a možno v nej cítiť napätie. Končatina s trombom je viditeľne opuchnutá, väčšia a pod povrchom má zdurené, naliate žily. Na dotyk je veľmi citlivá. Čiastočná úľava prichádza väčšinou až po položení nôh nad úroveň pásu. Ľudia s trombózou v končatinách nedokážu veľmi dobre chodiť - zaostávajú.
Trombofília a antikoncepcia
Hormonálna antikoncepcia môže u zdravej ženy počas užívania spôsobiť vznik tromboembolickej choroby (TEN). Choroba môže byť o to závažnejšia, ak sú v génoch ženy prítomné trombofilné mutácie, o ktorých sa v posledných rokoch stále viac diskutuje. Jedná sa o vrodené odchýlky v regulácii krvnej zrážanlivosti. Antikoncepcia spolu so všetkými hormonálnymi liečbami zvyšuje riziko nadmernej krvnej zrážanlivosti a teda aj riziko vzniku TEN. Tú môže spôsobiť aj gravidita. Na rozdiel od nej má hormonálna antikoncepcia menšie riziko výskytu TEN, rovnako ako riziko stimulácie pri asistovanej reprodukcii.
Či je antikoncepcia pre ženu vhodná, musí rozhodnúť lekár - gynekológ. Preverí a vyšetrí, či v rodine niekto neprekonal žilovú trombózu alebo embóliu. Ak prekonal, je nevyhnutné, aby bola žena dôkladne vyšetrená a zistilo sa, či trombofíliou netrpí. Všetky vyšetrenia sa vykonávajú v laboratóriách a sú zamerané práve na zrážanlivosť krvi. Toto vyšetrenie by mali podstúpiť všetky ženy, ktoré v minulosti potratili, mali problémové tehotenstvo a žilovú trombózu v rodine. Ak sú vykonané laboratórne testy pozitívne, antikoncepcia je pre ženu nevhodná.
Trombofília a tehotenstvo
Počas tehotenstva dochádza prirodzene k zvýšenému riziku vzniku trombu. Na druhej strane sa aktivujú mechanizmy, ktoré zabraňujú tvorbe zrazením, vytvorí sa rovnováha. Iná situácia nastane pri patologickom tehotenstve a súčasnom výskyte niektorej z dedičnej trombofílie. V tomto prípade treba tehotnú ženu pravidelne sledovať a aplikovať jej profylaktické látky- heparín.
Prečítajte si tiež: Trendy v pôrodníctve na Slovensku
Počas gravidity dochádza k zvýšenej tvorbe krvných zrazenín, aby sa minimalizovali krvné straty počas pôrodu a gravidity. Medzi fyziologické zmeny v tehotenstve patrí nahromadenie a spomalenie toku krvi v dolných končatinách (opuch), zvýšené zhlukovanie krvných doštičiek, a zvýšenie koncentrácie zrážacích faktorov. Tieto zmeny sú prítomné pri každej gravidite. Na druhej strane sa zvyšuje riziko vzniku embólie najviac počas šestonedelia.
Trombofília niekoľko násobne zvyšuje riziko tromboembolizmu a považuje sa za rizikový faktor neúspešnej reprodukcie a tehotenských komplikácii (opakované potraty, mŕtvo narodené dieťa, preeklampsia, odlúčenie placenty).
Liečba trombofílie v tehotenstve
Liečba v tehotenstve musí byť cielená a dobre volená, aby nedošlo k poškodeniu plodu. U menších trombóz sa používajú podkožné heparíny až do doby samotného pôrodu. Po ňom si žena aplikuje warfarín. Pri rozsiahlejších trombózach, hlavne v treťom trimestri, sa volí pôrod cisárskym rezom a po ňom je žene odstránená zrazenina chirurgicky, tzv. trombektómiou. Warfarín potom žena užíva aj po pôrode na odstránenie zrazeniny. Iné než chirurgické odstránenie zrazeniny, napr. chemické - trombolýza, nie je v tomto prípade možná.
Ak je trombóza odhalená včas a nasadená správna liečba, nie je ohrozený plod. Tehotenstvo tak môže v poriadku dôjsť až do konca. Nie je teda nutné zakazovať graviditu ženám, ktoré prekonali trombózu. Je nutné také tehotenstvo sledovať, kontrolovať a konzultovať ho s gynekológom, cievnym špecialistom a pôrodníkom.
Trombofília a pôrod
Bez preventívnych opatrení bola TEN v minulosti príčinou mnohých materských úmrtí matky a dieťaťa - narodeného alebo ešte v lone matky. Ku koncu tehotenstva, t.j v treťom trimestri dochádza v tele každej tehotnej ženy k zvýšenej pohotovosti v zrážaní krvi. Telo sa pripravuje na pôrod, aby žena pri vypudení dieťaťa z maternice nevykrvácala.
Vzhľadom k tomu, že asi u 10% obyvateľstva existuje dispozícia na zvýšené zrážanie krvi, môže u takto postihnutých, tehotných žien dôjsť, spolu s vyššie uvedenými príčinami vzniku, k žilovým trombózam alebo embolizáciam. V ohrození na živote sú ako rodička, tak dieťa. Veľmi často už nie je možné zachrániť ani plod, pretože uvedenou mutáciou môže byť postihnuté práve aj dieťa. Počas vnútromaternicového vývinu dochádza k zhoršeniu prietoku krvi v placente, ktorá plod vyživuje. Ak je tento stav dlhodobý, spôsobuje úmrtie plodu.
Prevencia
Prevencia zahŕňa zdravý životný štýl - pohyb, cvičenie, nefajčenie, obmedzenie alkoholu, prirodzenú telesnú hmotnosť a jej udržiavanie - cvičením, jedálničkom.
Prevencia a diagnostika
Teraz sa už venujeme ženám, ktoré začínajú s hormonálnou kontracepciou, kde sú estrogény v kombinácii s progestínmi, podávané v perorálnej forme. To vyvoláva podobný stav ako v tehotenstve - zvýšenú pohotovosť zrážania, teda hyperkoaguláciu. Práve preto dnes v spolupráci s gynekológmi aj s pediatrami požadujeme, aby každý lekár, ktorý predpíše tieto lieky, najskôr urobil dôkladný rozbor anamnézy. To znamená, či sa v rodine dotyčnej užívateľky vyskytovala žilová trombóza alebo embólia. A ak áno, potom je nutné vyšetriť, či je dotyčná žena trombofíliou postihnutá. To už je otázka laboratórneho vyšetrenia alebo koagulačných testov (testov na zrážanlivosť krvi - pozn. redakcie), aby to podchytili.
Ak sú testy pozitívne, žene hormonálnu antikoncepciu neodporučíme. To isté vyšetrenie sa dnes odporúča ženám, ktoré opakovane potratili alebo mali nejakú komplikáciu už v prechádzajúcich graviditách, alebo sa v rodine opakovala žilová trombóza. Tiež by mala byť vyšetrená na zvýšenú zrážanlivosť krvi. Ak zistíme, že ženy nemali žilovú trombózu, ale sú nositeľkami trombofilnej mutácie, tak ich počas celej doby gravidity sledujeme.
Liečba a manažment
Potom užívajú nízkomolekulárny heparín. Samy si ho pichajú. Šestonedelie je z hľadiska trombózy viac rizikové, užívanie heparínu musí pokračovať aj počas tejto doby. Samotný aspirín sa tehotným ženám neodporúča. A v tomto prípade je bez efektu.
Profylaktická liečba Predstavuje podávanie liekov, ktoré znižujú citlivosť koagulačného systému na hyperkoaguláciu v situáciách, ktoré zvyšujú riziko trombózy. Profylaxia spočíva väčšinou v podávaní malých dávok nízkomolekulových heparínov alebo pentasacharidov. Dávka lieku a spôsob profylaxie sa odvíja od stupňa trombofilného rizika, ev. od hmotnosti pacientky.
Antikoagulačná liečba spočíva vo vyššom dávkovaní, ktoré je určené aj na liečbu trombózy a pľúcnej embólie. Na krátkodobú liečbu sa používajú injekčné formy heparínov, na dlhodobú sú určené kumaríny, napr. lieky s účinnou látkou warfarín.
V tehotnosti sa uprednostňujú nízkomolekulové heparíny, nakoľko nebol preukázaný negatívny účinok na plod po celú dobu gravidity. Kumaríny sú v prvom trimestri gravidity kontraindikované, pretože bola preukázaná v tomto období súvislosť s poškodením plodu. Rovnako je kontraindikované použitie kumarínov v 3. trimestri tehotnosti, kde je zvýšené riziko krvácania. Preto sa liečba kumarínmi v súvislosti s tehotnosťou používa menej.
Liečba nízkomolekulovým heparínom je bezpečná po celú dobu gravidity i šestonedelia, krvácavé komplikácie nie sú časté ani pri používaní vysokých liečebných dávok. Liečebná dávka sa podáva väčšinou 1-krát denne. Nevýhodou je nutnosť injekčného podávania, ktoré pre pacientku vytvára istý dyskomfort.
Pôrod a trombofília: Riziká a manažment
Priebeh spontánneho pôrodu predstavuje pomerne vysokú záťaž aj pre cievny systém brucha a malej panvy. Dochádza k vysokému tlaku na panvové dno, čo so sebou prináša aj spomalenie krvného obehu. Z hľadiska rizika tromboembolickej komplikácie je spontánny pôrod menej rizikový a viac sa spája s krvácavými komplikáciami. Operačný pôrod (cisársky rez) je z hľadiska tromboembolického rizika rizikovejší, nakoľko sa jedná o operáciu v celkovej anestéze. Najviac tromboembolických príhod vzniká až po pôrode v období šestonedelia, preto je u rizikových pacientok profylaxia (t. j. preventívne podávanie nízkomolekulárneho heparínu) nevyhnutná.
tags: #porod #s #trombofilnym #stavom