Svetový deň predčasne narodených detí nám pripomína pokroky v medicíne, vďaka ktorým majú dnes aj bábätká s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou šancu na prežitie a kvalitný život. Predčasný pôrod predstavuje pre rodičov stresujúcu situáciu plnú obáv. Čo všetko predčasný pôrod znamená, ako ho rozpoznať a čo robiť, ak sa začne?
Čo je predčasný pôrod?
Predčasný pôrod je definovaný ako pôrod, ktorý nastane medzi 23. a 37. týždňom tehotenstva (do 259 dní od prvého dňa poslednej menštruácie alebo do 245 dní od oplodnenia) a narodí sa pri ňom dieťa s hmotnosťou nižšou ako 2500 g. Novorodencov považujeme za predčasne narodených, ak ich pôrodná váha nepresahuje 2500 g alebo ak sa narodia po 28. a pred 38. týždňom tehotenstva. Dĺžka tela sa pri kritériách predčasného pôrodu nezohľadňuje, pretože je individuálne kolísavá. Podľa hmotnosti rozdeľujeme predčasne narodené deti na prematurné (menej zrelé), s pôrodnou hmotnosťou 1251 až 2500 g a immaturné (nezrelé) s hmotnosťou 1250 g a menej.
Zrelosť dieťaťa sa delí podľa dosiahnutého gestačného týždňa na: extrémna nezrelosť- pod 28. týždeň tehotenstva, ťažká nezrelosť- 28. - 30. týždeň tehotenstva, stredná nezrelosť- 31.1 - 33. týždeň tehotenstva, ľahká nezrelosť- 34 - 36. týždeň tehotenstva. Delenie predčasne narodených detí podľa hmotnosti: 2499 - 1500 gramov- novorodenci nízkej pôrodnej hmotnosti, 1499 - 1000 gramov- novorodenci veľmi nízkej pôrodnej hmotnosti, 999 - 500 gramov- novorodenci extrémne nízkej pôrodnej hmotnosti, 499 a menej gramov- novorodenci neuveriteľne nízkej pôrodnej hmotnosti.
Klinické štádiá predčasného pôrodu: partus praematurus imminens - hroziaci predčasný pôrod, partus praematurus incipiens - začínajúci predčasný pôrod. Hrdlo maternice je zaniknuté, bránka je väčšia ako 3 cm. Ak sú prítomné kontrakcie aj pri tokolytickej liečbe, pôrodu sa ďalej nedá zabrániť, partus praematurus in cursu- prebiehajúci predčasný pôrod. Otváranie pôrodných ciest stále pokračuje, odteká plodová voda a veľká časť plodu vstupuje do panvy, defluvium liquoris amnialis praecox - predčasný odtok plodovej vody. Je to najmenej priaznivý stav, kedy predčasný pôrod začína odtokom plodovej vody bez kontrakcií maternice. Hrozí riziko infekcie, predčasné odlučovanie placenty a hypoxia plodu.
Príčiny predčasného pôrodu
Predčasný pôrod má tri komponenty: aktivácia plodových obalov, zrenie hrdla maternice a kontrakcie maternice. V 50% predčasných pôrodov sa nedá určiť príčina.
Prečítajte si tiež: Mesiac pred termínom: Riziká pôrodu
Rizikové faktory a príčiny predčasného pôrodu sa delia na tie, ktoré sú a ktoré nie sú ovplyvniteľné zo strany matky. Ďalšiu skupinu predstavujú rôzne tehotenské komplikácie.
Neovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Vek - menej ako 18 rokov alebo viac ako 35 rokov
- Prvé tehotenstvo alebo 5 a viac detí
- Sklon k predčasným pôrodom je často dedičný
Ovplyvniteľné riziká zo strany matky:
- Nízke BMI
- Ťažká fyzická práca
- Fajčenie počas tehotenstva
- Pitie alkoholu a užívanie drog počas tehotenstva
- Psychický stres
- Nevhodné sociálno-ekonomické podmienky
- Predčasný pôrod a potrat v minulosti
Neovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
- Viac početné tehotenstvo
- Vrodené vývojové vady plodu
- Vysoký krvný tlak, eklampsia, preeklampsia, HELLP syndróm
- Vrodené vývojové vady maternice
Ovplyvniteľné tehotenské komplikácie:
Prečítajte si tiež: Pôrod v 37. týždni tehotenstva
- Močová infekcia, bakteriálna vaginóza, sexuálne prenosné ochorenia matky
- Nedostatočnosť krčka maternice
Medzi dokázané príčiny predčasného pôrodu patria:
Maternálne príčiny (príčiny predčasného pôrodu na strane matky) - Niekedy musia lekári ukončiť tehotenstvo predčasne z toho dôvodu, že už vyčerpali všetky liečebné moťnosti z pohľadu mamy. Vysoký vek - narastajúci vek rodičiek je veľmi úzko spätý s narastajúcou frekvenciou iných diagnóz, ktoré výrazne priťažujú priebehu tehotenstva, pribehu pôrodu, aj všetkým následkom, ktoré po pôrode nastávajú, ako z pohľadu matky, tak z pohľadu plodu.
- Urogenitálna infekcia: Baktérie musia najprv dosiahnuť úroveň hlienovej zátky, ktorá slúži ako ochrana pred mikroorganizmami. Pri porušení tejto zátky baktérie stimulujú tvorbu prostaglandínov, ktoré sú zodpovedné za nástup kontrakcií maternice. Jednou z podceňovaných príčin predčasného pôrodu je kolpitída, čiže zápal pošvy, ku ktorému majú tehuľky určitú predispozíciu. Ak sa kolpitída nelieči, môže postupovať smerom nahor, až zasiahne plodové obaly, niekedy dokonca až placentu.
- Uteroplacentárna ischémia: Ischémia znamená nedostatočné prekrvenie maternice a placenty, plod je ohrozený nedostatkom kyslíka a živín. Ďalšou príčinou môže byť nedostatočná funkcia placenty. Ak placenta nedokáže plod zásobovať kyslíkom a živinami, organizmus vyhodnotí situáciu ako ohrozenie plodu a spustí predčasný pôrod (v horšom prípade dôjde k poškodeniu alebo dokonca k odumretiu plodu v maternici).
- Patológia hrdla maternice: Nedostatočnosť hrdla maternice, stav po konizácii.
- Stres: Ženy, ktoré stresovo prežívajú rôzne životné udalosti, majú až o 76% vyššie riziko predčasného pôrodu ako ženy, ktoré nie sú pod vplyvom stresu.
- Abrupcia placenty: Predčasné odlúčenie placenty.
- Malformácie maternice.
- Nadmerné roztiahnutie maternice: Napr. pri polyhydramnione a viacpočetnom tehotenstve.
Príčiny predčasného pôrodu na strane dieťaťa. Existujú situácie, kedy sú lekári nútení ukončiť tehotenstvo predčasne. Dôvodom môžu byť vedľajšie dignózy dieťatka, kde nehovoríme o predčasnom pôrode ako následku nástupu kontrakcií, či odtoku plodovej vody. No lekári sú nútení tehotenstvo ukončiť práve preto, ťe riziká pretrvávania tehotenstva by pre dieťatko znamenali vyššie percentuálne ohrozenie jeho zdravotného stavu a možno aj priamo života, ak by to tehotenstvo trvalo dlhšie.
- Hypoxia plodu (nedostatok kyslíka).
- Patologické uloženie plodu v maternici.
- Vrodené vývinové vady plodu.
Rozhodovanie pôrodníkov sa pohybuje na vážkach kde sú benefity, prínosy a kde sú riziká. Či už predčasného ukončenia tehotenstva, aj za cenu predčasne narodeného dieťaťa alebo naopak, snažiť sa predlžovať tehotenstvo do vyšších týždňov tak, aby lekári minimalizovali na jednej strane riziká z nedonosenosti dieťaťa, na druhej strane, aby nezvyšovali iné riziká, ktoré sú spojené s inou úmrtnosťou dieťatiek.
Príznaky predčasného pôrodu
Ak by sme optiku vnímania predčasného pôrodu zúžili na predčasný pôrod tak, ako je v súčasnosti vnímaný, že žene nastúpia predčasne kontrakcie alebo odtečie plodová voda, v takom prípade možno hovoriť o nejakých základných príznakoch nastupujúceho predčasného pôrodu. Nastupujúci predčasný pôrod môže byť symptomatický a nesymptomatický.
Prečítajte si tiež: Celostný prístup k zdraviu: Kraniosakrálna terapia
Nesymptomatické príznaky predčasného pôrodu
- Nedostatočnosť funkcie krčka maternice (cervikálna insuficiencia) Jednou z príčin predčasného pôrodu je nedostatočnosť funkcie krčka maternice. Tehotná žena nemusí pociťovať nástup kontrakcií, nemusí mať vôbec žiadne ťažkosti, no počas pravidelných prenatálnych poradní lekár zistí, že krčok maternice nedostatočne plní svoju úlohu, že dochádza k jeho skracovaniu, jeho zmäknutiu, či dokonca jeho otváraniu. Hovoríme vtedy o progresii nálezu na vaginálnych cestách, ktorý v konečnom dôsledku môže viesť k tomu, že sa dieťatko môže predčasne narodiť. Nástup kontrakcií v takomto prípade je skôr sekundárny, kedy sa len zavŕši celý tento proces cervikálnej insuficienciae.
Symptomatické príznaky predčasného pôrodu
- Tvrdnutie bruška Niekedy sa ženy sťažujú svojmu lekárovi, že pociťujú tvrdnutie brucha alebo priamo kontrakcie, najmä tie, ktoré už rodili a vedia, čo tá daná kontrakcia je. Niektoré ženy môžu pociťovať len určitý ľahký diskomfort, ľahké tvrdnutie bruška. Podstatné v tomto prípade je to, či táto kontrakčná činnosť má účinok na pôrodné cesty, či dochádza ku skracovaniu a otváraniu krčka maternice a k zostupovaniu dieťatka do pôrodných ciest. Zohľadňuje sa, či tento stav je kombinovaný aj s inou patológiou, ako napríklad odtok plodovej vody.
- Odtok plodovej vody Nie vždy musí byť predčasný pôrod spojený s predčasným odtokom plodovej vody. Avšak, ak nastane takýto fenomén, že odtečie plodová voda pod vplyvom toho, že praskli plodové obaly, zvyšuje sa výrazne riziko predčasného pôrodu. Už len z toho pohľadu, že končí prirodzená funkcia plodových obalov a preto nastáva komunikácia medzi dutinou maternice a pôrodnými cestami, kadiaľ plodová voda odteká.
Najväčšou zložkou plodovej vody v druhom a treťom trimestri je moč plodu. Plodová voda má teda tendenciu sa dotvárať, ak nie sú prítomné iné faktory. Odtok plodovej vody môže byť aj dlhodobý, ak nedochádza k progresii vaginálneho nálezu. Avšak tým, že plodové obaly sú narušené, dochádza aj k narušeniu prirodzenej bariéry, ktorú biologicky vytvárajú voči tzv. ascendentnej infekcii. V takomto prípade existuje zvýšené riziko, že mikroorganizmy, ktoré sú normálne prítomné u ženy v jej pošvovom prostredí, sa môžu dostať cez jej cervikálny kanál až priamo do dutiny maternice. Tu môže dochádzať k ich množeniu a následnému rozšíreniu z dutiny maternice až do plodovej vody, na plodové obaly a v konečnom dôsledku sa môžu ocitnúť aj v organizme plodu. V takom prípade nastáva zápalová reakcia, ktorej sa lekári snažia všemožne vyhnúť, pretože kombinácia nedonosenosti dieťaťa a prítomnej infekcie podstatne zhoršuje popôrodný stav dieťaťa, či môže byť zodpovedná za to, že tento stav nie je možné zvládnuť a o takéto dieťatko môžeme prísť.
Diagnostika predčasného pôrodu
Diagnostika predčasného pôrodu zahŕňa:
- Anamnéza - lekár sa pýta na vznik, trvanie a frekvencia kontrakcií, výtok, odtok plodovej vody.
- Gynekologické vyšetrenie - hodnotí sa krčok maternice.
- Ultrazvuk.
- Laboratórna diagnostika - moč, krv, vaginálny sekrét.
Už aj na Slovensku začali niektorí gynekológovia robiť jednoduché a bezbolestné vyšetrenie na odhalenie rizika predčasného pôrodu. Zisťuje sa ním prítomnosť bielkoviny - fetálneho fibronektínu, ktorý sa tvorí len počas tehotenstva. Funguje ako „lepidlo“, ktoré upevňuje vak blán k sliznici maternice od začiatku tehotenstva až do 22. týždňa, potom opäť približne jeden až tri týždne pred pôrodom. Medzi týmito časovými úsekmi sa spomínaná bielkovina nesmie vo vagíne ani v krčku maternice objaviť, inak signalizuje riziko predčasného pôrodu. Vyšetrenie sa však robí len vtedy, ak máte zodpovedajúce ťažkosti.
Riziká spojené s predčasným pôrodom
Tendenciou perinatológie a moderného pôrodníctva, teda odborov združených, ktoré hľadia na matku a dieťa ako na združenú jednotku počas tehotenstva, je aby tehotenstvo prirodzene trvalo, pokiaľ je to množné, tých 40. týždňov. Pokiaľ je možné, tak by dieťatko malo zostať v maternici, v tom najprirodzenejšom prostredí tak dlho, ako sa len dá. Ale nie za cenu ohrozenia jeho zdravia a života. Medicína preto vyvíja kroky, aby bol dieťatku umožnený pobyt v maternici čo najdlhšie. V prípade, ak to možné nie je, aby bol pôrod načasovaný na také obdobie, aby boli minimalizované riziká pre dieťatko vyplývajúce z jeho nedonosenosti alebo sa vykonala nejaká intervencia, zásah, či preventívne kroky, aby boli takého riziká potlačené.
Spôsobov je viacero. Lekári zohľadňujú pri svojom rozhodovaní aj fakt, o ktorý týždeň tehotenstva ide. Čím je týždeň tehotenstva nižší, čím je dieťatko bližšie k tej pomyselnej hranici 24. - 25. týždeň tehotenstva, tým sú pre neho riziká vyššie. Pričom hovoríme o riziku prežitia, ale aj o kvalite života. V rukách lekárov je vystihnúť ten moment, aby vývin plodu aj v maternici aj po ňom bol čo najoptimálnejší.
Problémy predčasne narodených detí sú vždy takmer rovnaké:
- Pľúca sú nezrelé a centrum dýchania v mozgu nefunguje ešte správne. Preto sa vzduch v inkubátore obohacuje kyslíkom.
- Bunky cievnych stien sú nadmerne priepustné a hrozí vnútorné krvácanie.
- Sací a prehĺtací reflex nie je ešte vyvinutý - dieťa treba vyživovať umelo.
- Pokožke chýba tuková výstelka - pre nedonosené dieťa je životne dôležité udržanie rovnomernej teploty v inkubátore.
- Odolnosť voči chorobám je u týchto detí prakticky nulová, preto musia mať sterilné prostredie.
Najkritickejších je prvých 14 dní po pôrode, potom už zvyčajne nehrozí nebezpečenstvo úmrtia. Novorodenci zostávajú v nemocnici dovtedy, kým nedosiahnu telesnú hmotnosť 2500 gramov.
Zastavenie predčasného pôrodu a liečba
Jednou z možností ako zasiahnuť do začínajúceho pôrodu u symptomatických matiek alebo u matiek, ktoré majú objektivizovanú činnosť maternice, teda sú prítomné kontrakcie, je snaha o ich zastavenie. Lekári majú k dispozícii množstvo liekov, ktoré je možné použiť, no ani jedno z liečiv nie je 100 percentné. Napriek snahám lekárov a agresívnej liečbe, v snahe vyhnúť sa kontrakciám, potlačiť ich, nemusí k tomu dôjsť. Tu je možné využívať procesy tzv. akútnej tokolýzy, čo sú lieky, ktoré sú používané krátkodobo, v horizonte 1 - 2 dní, na silné, radikálne potlačenie kontrakcií, aby lekári získali čas v prípade, že ide o veľmi nedonosené dieťatko a dali mu čas sa na predčasný pôrod, ktorý ho čaká, sa čo najlepšie pripraviť.
Jednou s možností, ktorá sa kombinuje s akútnou tokolýzou je použitie tzv. kortikosteroidov. Sú to lieky steroidnej povahy, ktoré sú podávané matke v cykle počas 24 hodín, v 2, 3 prípadne 4 dávkach, podľa toho aké liečivo sa používa. Cieľom je naštartovať dozrievanie dieťatka, najmä jeho dýchacieho systému, pretože ten je najdôležitejší. Moment prvého nádychu je to prvé, s čím sa stretáva po tom, ako sa zmení jeho život z vnútromaternicového prostredia na mimomaternicové. Je logické, že pokiaľ sa dieťa nedokáže normálne nadýchnuť, je to veľký problém. Kortikosteroidy majú naštartovať procesy, ktoré v pľúcach dieťatka, vyvolávajú vylučovanie a tvorbu tzv. surfaktantu - látky, ktorá umožňuje nadýchnutie sa dieťatka. Pričom nehovoríme len o prvom nádychu, ale aby bola aj ďalšia ventilácia možná a adekvátna. Nedostatok kyslíka totiž znamená distres dieťaťa s možným postihnutím periférnych, aj centrálnych orgánov, najmä mozgu. A pokiaľ sú mozgové bunky poškodené nedostatkom kyslíka, nie je možné ich obnoviť v plnej miere. V extrémnych a závažných problémoch môžu viesť k tzv. neurologickému deficitu, k narušeniu vývinu dieťaťa s neurologickej stránky, so všetkými následkami, ktoré k tomu vedú, či už psychickými, behaviorálnymi alebo fyzickými. V extrémnych prípadoch môže dôjsť aj k úmrtiu.
O tejto téme sa v odborných kruhoch vedie živá diskusia, pretože, aj tieto lieky majú mnoho nežiadúcich účinkov. V pôrodníctve platí odveká zásada, že liek, ktorý nie je indikovaný, teda liek, na ktorého použitie nemáme pádny dôvod, je liek kontraindikovaný, teda sa nemá v používať. Pretože môže negatívne pôsobiť ako na matku, tak aj na nedonosené dieťa, ktoré je v dramatickom procese vývinu. Toto citlivé obdobie ovplyvní celý život jedinca. V indikovaných prípadoch sa teda používajú antibiotiká. Jednou z hlavných príčin predčasného pôrodu v dnešnej dobe, je prítomnosť infekcie. Nástup kontrakcií môže byť prvou známkou prebiehajúcej infekcie v maternici. Baktérie, ktoré sa dostávajú do prostredia pôrodných ciest a dutiny maternice, produkujú rôzne biologicky aktívne látky, a tieto látky svojim efektom môžu spôsobiť práve nástup kontrakcií, ale aj predčasné dozrievanie pôrodných…
Ak sa bolesti objavia pred predpokladaným termínom pôrodu, pri predčasnom prasknutí plodového obalu alebo pri nadmernom krvácaní treba k tehotnej žene ihneď privolať lekára. O ľahších krvácaniach a podozrivých bolestiach brucha treba ihneď upovedomiť gynekológa. Ak sa otvorí kŕčok maternice, je možné jeho uzavretie stehmi. Lekár kŕčok uvoľní až pred vyrátaným termínom pôrodu. Ak sa nepodarí predčasný pôrod odvrátiť, nastupuje okamžitá príprava na „uvítanie dieťaťa“. Predčasný pôrod prebieha väčšinou rovnako ako bežný pôrod. V tomto prípade je však do určitej miery ohrozený život a zdravie predčasne narodeného dieťaťa.
Prevencia predčasného pôrodu
Pre každú tehotnú ženu by mala byť absolútna samozrejmosť pravidelne navštevovať gynekológa, aby sa včas zistili akékoľvek komplikácie. Môže sa to stať každému. Väčšina mamičiek vopred nevie, že sa ich bábätko narodí predčasne.
Najdôležitejším a najistejším preventívnym opatrením sú pravidelné tehotenské prehliadky. Ak lekár zistí, že hrozí predčasný pôrod, pokúsi sa mu zabrániť podávaním špeciálnych liekov, ktoré tlmia predčasné sťahy maternicového svalstva. Takto ohrozená ťarchavá žena musí však zvyčajne až do termínu pôrodu ležať v nemocnici.
Čo by si mali tehotné ženy, ktoré chodia na pravidelné prehliadky, dodržujú zdravú životosprávu a pod., všímať počas tehotenstva?
V prvom rade je to najmä pravidelné navštevovanie prenatálnych poradní a nezatajovanie aj maličkostí, vzájomná dôvera medzi gynekológom-pôrodníkom a tehotnou a v prípade odporúčaní alebo ordinovania liečby aj jej dodržiavanie, tzv. compliancia tehotnej. Určite netreba mávnuť rukou nad výtokom alebo vaginálnym dyskomfortom, pobolievaním v podbruší, podozrením na odtok plodovej vody, zakrvácaním alebo zmenou cítenia pohybov plodu, malým alebo naopak príliš veľkým váhovým prírastkom - to sú veci, ktoré je nutné preveriť a skontrolovať.
Veľkou otázkou tehotných býva, či môžu cvičiť - v prípade, že ide o fyziologickú tehotnosť, primerané cvičenie je vhodné (aeróbne aktivity, pilates alebo jóga pre tehotné). Primeraná fyzická aktivita má vplyv aj na psychické zdravie tehotných, keďže je určitou formou psychohygieny. Samozrejme, akonáhle sa tehotnej niečo nezdá počas cvičenia, má nejaké bolesti, cvičenie by okamžite malo prestať, to isté platí ak gynekológ-pôrodník vysloví nejaké podozrenie. Vtedy ide cvičenie bokom a skôr sa preferuje kľudovejší režim.
Čo čaká ženu, ktorá už prekonala predčasný pôrod?
Vždy je dôležité zistiť, čo bolo príčinou predčasného pôrodu a podľa toho nastaviť prenatálne poradne a smerovať prevenciu (či už režimovými opatreniami - kľudový režim, odporučením preventívnej cerclage, podaním nízkomolekulárnych heparínov alebo kyseliny acetylaslicylovej, probiotík a pod.). Ak žena už má v anamnéze predčasný pôrod, či už dieťatko prežilo alebo nie, vždy ju už považujeme v určitom smere za rizikovú a preto by prenatálnym poradniam mala byť venovaná dostatočná pozornosť a žena by mala byť vždy dôkladne informovaná. Je samozrejmé že napriek tomu, že ďalšie tehotenstvo pôjde bez problémov, istý strach a obavy tam vždy budú. Preto je dôležité, aby žena po predčasnom pôrode mala vnútorne spracované to, čo prežila počas predchádzajúceho tehotenstva a bola pripravená na ďalšiu tehotnosť. Tento aspekt je ešte dôležitejší, ak žena o bábätko prišla.