Pôrod je jedným z najvýznamnejších momentov v živote matky a dieťaťa. Pre novorodenca predstavuje prechod z pokojného a stabilného prostredia maternice do nového, neznámeho sveta plného podnetov. Popôrodná adaptácia je komplexný proces, ktorý zahŕňa množstvo fyziologických zmien, ktoré novorodencovi umožňujú prispôsobiť sa životu mimo maternice.
Prvé chvíle po pôrode a bonding
Pôrodom sa začína krásne, ale zároveň nové a niekedy aj náročné obdobie pre matku, aj pre dieťa. Navzájom sa spoznávajú, začína sa budovanie silného puta. Vzájomný kontakt „koža na kožu“, tzv. bonding, má veľký význam pre budovanie emocionálneho vzťahu medzi mamičkou a bábätkom. Dieťa sa v maminom náručí cíti v bezpečí a matke tento vzájomný kontakt s dieťaťom pomáha zabudnúť na bolestivé udalosti samotného pôrodu a budovať jej materské kompetencie.
Bonding je dej, pri ktorom sa novorodenec po vybavení z pôrodných ciest bezprostredne prikladá na hruď matky, resp. jej telo. Žena, ktorá sa tak stala matkou, po porodení dieťaťa, môže okamžite nadviazať prvotný telesný ale i duševný kontakt so svojim dieťaťom, čo nebolo dovtedy možné. Iba v predstavách či snoch. Bondingovať môžete už v prenatálnom období. Počas gravidity si matka (ale i otec) hlavne v prvom trimestri vytvára citovú väzbu k dieťatku tým, že sa ho dotýka cez vrstvy kože, komunikuje s ním, púšťa mu pesničky alebo spieva, tancuje, atď.
Neprerušovaný kontakt by mal optimálne trvať 2 hodiny, samozrejme za predpokladu, že to zdravotný stav dieťatka dovolí. Počas prvých 2 hodín sa mamička s bábätkom navzájom zoznamujú a spoločne sa venujú prvému prisatiu na prsník, čo je veľmi dôležité pre úspešný nástup laktácie.
Prvé ošetrenie novorodenca
Úplne prvé ošetrenie novorodenca vykonáva novorodenecká sestra ešte na pôrodnej sále. Dieťa očistí od nečistôt nalepených na kožu počas pôrodu, označí menom, zváži a zmeria dĺžku, obvod hlavy a hrudníka. Údaje starostlivo zapíše do dokumentácie. Súčasťou prvého ošetrenia je tzv. kredeizácia, ktorá slúži na prevenciu gonokokových (kvapavkových) infekcií očí. Do očných spojiviek sa aplikujú kvapky s antiseptickým (dezinfekčným) účinkom. Ako prevencia krvácavej (hemoragickej) choroby novorodenca sa medzi 2. až 6. hodinou po narodení podáva vitamín K.
Prečítajte si tiež: Vzťah medzi cisárskym rezom a depresiou
Keď sa bábätko narodí, prestrihne sa pupočník, väčšinou dieťa zoberú na ošetrenie. Trvá asi 10 - 15 minút, v závislosti od komplkácií. Bábätká sa len osušia, odmerajú, odvážia, pediater zhodnotí stav novorodenca, skontroluje, či na bábätku nie sú nejaké vývojové chyby. Dieťa sa označí, napíše sa mu na chrbátik priezvisko, dostane číslo na ruku, také isté číslo sa potom dáva mamičke. Pri ošetrení, môže byť partner, ktorého úlohou je rozprávať sa s pediatrom, či je všetko v poriadku, pozerať sa na dieťa, môže ho fotiť, môže si ho chytiť, aby tam bol tiež prvotný kontakt s otcom. Keď sa bábätko ošetrí, dáva sa mu jednorázová plienka, obyčajná plienka, na hlavu čiapočka, a takto zabalené bábätko sa vracia mamičke na bruško. Je na žene, či ho chce mať nahé alebo zabalené v plienke. Ak chce mať žena nahé dieťatko, z plienky sa rozbalí a pokračuje sa v bondingu na brušku, môžete ho dojčiť, podporuje sa rýchly nástup laktácie.
Hodnotenie zrelosti a stavu výživy novorodenca
Normálna gravidita (tehotnosť) trvá 40 týždňov. Údaj o jej dĺžke dostáva pediater z gynekologických záznamov a vyšetrení. Je to údaj, ktorý sa vypočítava z dátumu poslednej menštruácie a koriguje sa podľa ultrazvukových vyšetrení plodu. Pri prvom vyšetrení po pôrode si pediater overí, či novorodenec zrelosťou zodpovedá vypočítanému veku (tzv. gestačnému veku). Využíva na to skórovacie systémy, najznámejší a najpoužívanejší je skórovací systém podľa Ballardovej. Hodnotia sa ním niektoré telesné znaky (koža, ryhovanie na ploskách nožičiek, zrelosť prsnej žľazy, tvar a elasticita ušnice, genitál) a vývojové funkčné prejavy.
Podľa dĺžky tehotenstva sa novorodenci delia na:
- novorodenci narodení v termíne (donosení) - narodení medzi 38. a 42. týždňom tehotnosti;
- novorodenci narodení pred termínom (nedonosení) - narodení pred ukončeným 37. týždňom tehotnosti;
- novorodenci narodení po termíne (prenášaní) - narodení po ukončenom 42. týždni tehotnosti.
Na posúdenie stavu výživy sa v neonatológii používajú tzv. percentilové grafy. Udávajú, koľko by mal novorodenec vzhľadom k dĺžke tehotnosti vážiť. Novorodencov s optimálnou hmotnosťou vzhľadom k dĺžke tehotnosti nazývame eutrofickí novorodenci. Ich hmotnosť sa pohybuje v rozmedzí medzi 10. a 90. percentilom pre daný gestačný vek. Novorodenci s pôrodnou hmotnosťou pod 3. percentil pre daný vek sú označovaní ako hypotrofickí (podvýživení), naopak s hmotnosťou nad 97. percentil ako hypertrofickí (nadmerne živení).
Kategorizovanie novorodencov podľa zrelosti a stavu výživy má veľký prediktívny význam. Na základe tohto hodnotenia vieme diferencovane pristupovať k starostlivosti o novorodencov a vieme predvídať chorobnosť a možné zdravotné komplikácie.
Prečítajte si tiež: Tehotenstvo: Sprievodca zmenami
Donosení novorodenci s primeranou hmotnosťou vzhľadom k dĺžke tehotnosti a primeranou adaptáciou sú umiestňovaní na úsek fyziologických novorodencov - tzv. rooming-in.
Prvé vyšetrenie novorodenca pediatrom
Cieľom vyšetrenia je včasné odhalenie abnormalít, či už sú to vrodené chyby, pôrodné poranenia alebo odchýlky v popôrodnej adaptácii. Vyšetrenie vykonáva detský alebo novorodenecký lekár na novorodeneckom boxe, ideálne vo výhrevnom lôžku. Počas vyšetrenia je dieťa vyzlečené. Lekár si ako prvé všíma celkový vzhľad, polohu dieťaťa, bdelosť, symetriu tela, hybnosť a postavenie končatín.
Donosený novorodenec drží horné aj dolné končatiny v tzv. flekčnom držaní.
Koža
Po pôrode je koža pokrytá vo väčšine prípadov plodovým mazom. Jej vzhľad je závislý od zrelosti (gestačného veku). Donosení novorodenci majú kožu hrubšiu, preto pôsobí dojmom, že je bledšia. Nedonosení novorodenci majú kožu červenú, tenkú, s presvitajúcimi cievkami a jemným ochlpením (lanugom). Krátko po pôrode je často prítomné namodralé sfarbenie plosiek nôh a dlaní, ktoré býva prvý deň života normálnym nálezom. Ak sa však namodralé (cyanotické) sfarbenie objaví alebo pretrváva v neskoršom období, môže byť prejavom závažného ochorenia dýchacieho alebo kardiovaskulárneho systému.
U časti novorodencov sa krátko po narodení objaví novorodencká koprivka (tzv. novorodenecký exantém). Vyskytuje sa najčastejšie na tvári, trupe a končatinách, má prchavý (miznúci) charakter a nevyžaduje žiadnu špeciálnu liečbu.
Prečítajte si tiež: Ako zvládnuť nástup do škôlky
Na koži si ďalej všímame prítomnosť kožných znamienok, hemangiómov a modriniek.
Hlava a tvár
Dôležitým údajom je veľkosť-obvod hlavy. Na posúdenie adekvátnych rozmerov vzhľadom k dĺžke tehotenstva sa používajú percentilové grafy (podobne ako pri posudzovaní výživy).
Relatívne veľkú hlavu v porovnaní s telom majú predčasne narodení novorodenci. Na hlave si lekár všíma rozmer a napätie veľkej fontanely (veľká fontanela je väzivové spojenie v tvare kosoštvorca na temene hlavy v mieste, kde sa spájajú lebečné kosti), symetriu hlavičky a prejavy pôrodných poranení. Pôrodné poranenia hlavičky sú pomerne časté a súvisia s mechanizmom samotného pôrodu.
Najčastejšie ide o kefalhematóm a pôrodný nádor (opuch) hlavy. Rozdiel medzi nimi je v tom, že kým kefalhematóm je zakrvácanie pod vonkajší obal kosti (väčšinou temennej) a hojí sa niekoľko týždňov, pôrodný opuch je zakrvácanie a opuch podkožia (väčšinou v záhlaví) a vymizne v priebehu niekoľkých dní.
Na tvári sa vyhľadávajú tzv. dysmorfické črty, ako sú napr. deformované a nižšie postavené ušnice, široký koreň nosa, netypické postavenie očných štrbín, rázštep podnebia a pery. Tieto nálezy môžu byť súčasťou mnohých genetických ochorení a syndrómov.
Jedným z prejavov pôrodného traumatizmu je tzv. stagnačná cyanóza tváre, alebo inak povedané „syndróm modrej masky“. Ako názov hovorí, tvár novorodenca má modrú farbu v dôsledku krvných podliatin, ktoré sú spôsobené buď obtočenou pupočnou šnúrou okolo krku počas pôrodu, alebo zaseknutými ramienkami v pôrodných cestách.
Nie je to nič závažné, modré sfarbenie v priebehu niekoľkých dní vymizne.
Krk a hrudník
Krk novorodenca je krátky. Stáva sa, že je hlavička vychýlená z osového postavenia smerom k jednému či druhému ramenu. Príčinou asymetrického držania hlavy býva tortikolis. Je spôsobený buď vynútenou polohou hlavičky v maternici (pri nesprávnom naliehaní bábätka, nedostatku plodovej vody) alebo pôrodným poranením (zakrvácaním do kývača hlavy).
Hrudník je sídlom životne dôležitých orgánov - pľúc a srdca.
Dýchací systém
Lekár sa pri vyšetrení zameriava na sledovanie mechaniky dýchania, počtu dychov za minútu a pomocou fonendoskopu skúma posluchový nález na pľúcach. Spôsob a frekvencia dýchania sa menia v závislosti od bdelosti, fyzickej aktivity a plaču. V pokojovom stave je normálna frekvencia dýchania u donoseného novorodenca 40 až 60 dychov za minútu.
Novorodenci narodení pred termínom majú dýchanie o niečo rýchlejšie a nepravidelné (periodické), čo súvisí s nezrelosťou pľúc a dychového centra.
Zrýchlené dýchanie (nad 60 dychov za minútu), namáhavé dýchanie, grunting (stonavé dýchanie) alebo neštandardný, či asymetrický posluchový nález na pľúcach vyvolávajú podozrenie na ochorenie pľúc, srdca alebo infekciu.
Súčasťou vyšetrenia dýchacieho systému je aj vyšetrenie saturácie krvi kyslíkom pomocou pulzného oxymetra.
Srdcovocievny systém
Normálna srdcová akcia u novorodenca narodeného v termíne je 120 až 160 úderov za minútu. V spánku môže byť nižšia, naopak, pri fyzickej aktivite vyššia. Počas prvých 24 hodín života je častým nálezom jemný srdcový šelest, ktorý má väčšinou prechodný (adaptačný) charakter. Inou kapitolou sú šelesty, ktoré sa objavujú 3. až 4. deň po pôrode a ich intenzita stúpa. Takého šelesty bývajú dôvodom na ultrazvukové vyšetrenie srdca za účelom potvrdenia alebo vylúčenia srdcovej chyby.
Brucho a genitál
Lekár vyšetruje veľkosť bruška, zisťuje, či je mäkké, či sa dá dobre prehmatať. Distenzia brucha (roztiahnutie brucha nad úroveň hrudníka) krátko po pôrode môže byť príznakom črevnej nepriechodnosti, naopak člnkovité brucho (pod úrovňou hrudníka) môže signalizovať bránicovú herniu (prietrž). Dôležitou súčasťou pri vyšetrení brucha je kontrola pupočného pahýľu, ktorý je za normálnych okolností 3-cievny a je po prestrihnutí pupočnej šnúry zasvorkovaný.
U oboch pohlaví sa hodnotí zrelosť genitálu a prípadné vývojové abnormality. U chlapcov sa kontroluje, či majú oba semenníky zostúpené v miešku. Dievčatá majú prvé dni po pôrode genitál mierne opuchnutý a z rodidiel môže byť pozorovaný belavý hlienovitý výtok v dôsledku prenesených hormónov od matky.
Novorodenec by mal prvýkrát močiť do 24 hodín od pôrodu. V prvých 2 až 3 dňoch môžu byť na pomočenej plienke prítomné fliačiky tehlovočervenej farby. Priechodnosť konečníka sa kontroluje pri prvom meraní teploty, smolka (prvá stolica) by mala odísť najneskôr do 48 hodín od pôrodu.
Končatiny
Na horných končatinách sa sleduje spontánna hybnosť. Asymetrická hybnosť či chýbanie hybnosti na jednej z končatín môže byť spojená s pôrodným poranením (zlomenina kľúčnej kosti, ramennej kosti, paréza ramenného pletenca).
Vyšetruje sa hybnosť a postavenie prstov, vylučujú sa nadpočetné prsty (polydaktýlia), zrastené prsty (syndaktýlia), dermatoglyfické abnormality (priečna ryha a pod.).
Ryhovanie na stupaji nôh pomáha pri vyšetrení zrelosti novorodenca. Donosení novorodenci majú plosku nohy úplne ryhovanú, čím sú novorodenci nezrelší, tým je ploska viac vyhladená.
Pri vyšetrení dolných končatín sa sleduje prítomnosť deformít, asymetrie dĺžky a hybnosti.
Samozrejmosťou je vyšetrenie bedrových kĺbov v rámci skríningu dysplázie bedrových kĺbov. K najčastejším deformitám dolných končatín patrí kalkaneovalgózna deformita, ľudovo nazývaná „konská noha“. Pri tejto deformite je noha vyrotovaná smerom dovnútra, príčinou býva nesprávny vývoj kostí, šliach a svalov v oblasti členka. Liečba závisí od stupňa deformity.
Neurologické vyšetrenie
K základnému neurologickému vyšetreniu patrí vyšetrenie svalového tonusu (napätia), ktoré informuje o stave centrálneho nervového systému. Môže byť normálny, znížený alebo zvýšený. Súčasťou je aj vyšetrenie novorodeneckých reflexov. Patrí k nim: hľadací, sací, prehĺtací, úchopový a úľakový (Morov) reflex.
Apgar skóre
Na exaktné posúdenie stavu novorodenca bezprostredne po narodení sa používa medzinárodný bodovací systém podľa Apgarovej. Je pomenovaný podľa americkej anesteziologičky Virginie Apgarovej, ktorá v roku 1952 vyvinula 10-bodové skóre, aby pomohla lekárom a sestrám pri hodnotení stavu novorodencov. Používa sa celosvetovo.
Bodovanie podľa Apgarovej zaručuje starostlivé a systematické prvé vyšetrenie novorodenca v najkritickejšom momente života s určením stupňa ohrozenia a potreby okamžitej resuscitácie. Je to test, ktorý odhalí rizikových novorodencov. V 1., 5. a 10. minúte sa hodnotí 5 životných funkcií:
- srdcová frekvencia
- dýchanie
- svalový tonus
- reakcia na podráždenie
- farba kože
Každá funkcia sa hodnotí 0, 1 alebo 2 bodmi, pričom 2 body znamenajú normálnu funkciu a chýbajúca funkcia sa hodnotí 0 bodmi. Najvyššie skóre je 10 bodov. Približne 80% novorodencov dosahuje v 1. a 5. minúte po narodení 8 až 10 bodov. Asi 20 % novorodencov dosiahne menej ako 8 bodov. So znižujúcim sa počtom bodov sa zvyšuje úmrtnosť a chorobnosť a riziko neskorších komplikácií. Skóre nižšie ako 7 v 5. minúte naznačuje, že novorodenec potrebuje ďalšiu pomoc. Skóre nižšie ako 5 v 5. a 10. minúte má vysokú prediktívnu hodnotu pre neurologické postihnutie. Spoľahlivosť tejto metódy však klesá u nedonosených detí s pôrodnou hmotnosťou pod 1 500 g. 5 a menej bodov majú novorodenci z porušenými základnými životnými funkciami, vyžadujú si neodkladnú lekársku starostlivosť, často aj resuscitáciu alebo podporu dýchania v inkubátore.
Nízke Apgarovej skóre (< ako 6 bodov) po 5. minúte nazývame aj termínom pôrodná asfyxia. V niektorých prípadoch vieme ešte pred pôrodom predvídať, ktorí novorodenci môžu mať s popôrodnou adaptáciou problém a budú potrebovať našu pomoc a asistenciu.
Apgarovej skóre je len jedno z vyšetrení, ktoré nám hovorí o stave dieťatka po narodení. K posúdeniu jeho popôrodnej kondície napomáhajú aj laboratórne vyšetrenia, konkrétne ide o vyšetrenie krvných plynov z pupočníkovej krvi. Toto pomocné vyšetrenie nám napovie o zásobení tkanív kyslíkom a o prípadnom nedostatočnom okysličení, tzv. hypoxii.
Na základe hodnotenia Apgarovej skóre, prvého vyšetrenia novorodenca a laboratórnych vyšetrení, vie detský lekár posúdiť, ktorí novorodenci môžu ostať pri svojich mamičkách na úseku bežnej starostlivosti, tzv. rooming-in a ktorí potrebujú zvýšenú starostlivosť na jednotke intenzívnej starostlivosti o novorodencov.
Zmeny po pôrode
Pôrod a narodenie sa do tohto studeného sveta je pre novorodenca, ktorý od počatia poznal iba vnútromaternicové teplé vodné prostredie, nesmierne veľkou záťažou a stresovou situáciou. Popôrodná adaptácia je plynulá a bez komplikácií u zdravého, fyziologického novorodenca a zvyčajne sa ukončí do 24 hodín po pôrode. No nie každé bábätko je schopné prispôsobiť sa okamžite a bez pomoci lekárov, a preto je často nutné zasahovať doslova už v prvej minúte jeho života.
Dýchanie
Počas vnútromaternicového vývoja sú pľúca plodu vyplnené tekutinou a výmenu krvných plynov zabezpečuje placenta. Pre prvý nádych má veľký význam prechod plodu cez pôrodné cesty, kedy sa stlačením hrudníka eliminuje (odstráni) časť pľúcnej tekutiny a následne po pôrode dochádza k expanzii (roztiahnutiu) pľúc a plaču dieťatka. Tekutina z pľúc sa odstráni aj inými mechanizmami ako len prechodom cez pôrodné cesty.
Samostatne dýcha do 20 - 30 sekúnd po pôrode, čím sa mu dajú do pohybu srdcové otvory a srdiečko bije tak ako má (až 140 tepov za minútu).
Obeh krvi
Po dotepaní a podviazaní pupočníka stúpa u novorodenca systémový cievny odpor a krvný tlak, klesá cievny odpor v pľúcach a v priebehu minút až hodín sa mení krvný obeh z fetálneho na dospelý typ (uzatvárajú sa tzv. fetálne skraty na srdci - foramen ovale a arteriálny duktus).
Asi u desatich percent novorodencov popôrodná adaptácia neprebieha úplne normálne a na to, aby začali dýchať, potrebujú určitý stupeň asistencie alebo pomoci. Na posúdenie potreby resuscitácie po pôrode sa používa skórovací systém, tzv. Apgar skóre.
Termoregulácia
Novorodenci nemajú ešte vyvinuté termoregulačné schopnosti ani dostatočnú tukovú vrstvu, preto majú často studené ruky a nohy. Ale pozor tiež ich netreba prehrievať. Tu je známe pravidlo +1 vrstva.
Hmotnosť
Prvé 3 - 4 dni po pôrode je bežný malý úbytok hmotnosti (10 - 15% z pôrodnej váhy). Netreba sa obávať, je to znak toho, že bábätko je skutočne zdravé a v poriadku.
tags: #poporodna #adaptacia #novorodenca