Obličky sú životne dôležité orgány, ktoré umožňujú telu správne fungovať. Hoci nie sú tak často ospevované ako srdce či mozog, ich funkcia pri filtrovaní krvi a odstraňovaní odpadových produktov je nenahraditeľná. Jedným z prirodzených obranných mechanizmov, ktoré má močovo-pohlavná sústava voči cudzorodým mikroorganizmom, je samotný prúd moču pri močení. Baktérie, ktoré by sa mohli uchytiť pri vyústení močovej rúry a následne ňou stúpať nahor smerom k obličkám, sú prúdom moču “spláchnuté” preč. Existuje však ochorenie obličiek, pri ktorom je správne vylučovanie moču znemožnené.
Hydronefróza je ochorenie obličiek, pri ktorom dochádza k nahromadeniu moču v obličke, pretože moč z nej nemôže odtekať nižšie do močových ciest. To spôsobuje rozšírenie (dilatáciu) obličkovej panvičky a jej kalichov. Príčiny vzniku hydronefrózy sú rôzne a líšia sa najmä v súvislosti s vekom.
Ako moč opúšťa telo
U zdravého človeka sa obličky nachádzajú v páre, uložené po stranách driekovej chrbtice a majú fazuľový tvar. Jednou z ich úloh je filtrovať krv a očistiť ju od odpadových produktov metabolizmu. Tento proces sa deje v malých oddieloch s názvom nefróny (v počte asi 2 milióny!). Pri hydronefróze však táto postupnosť nie je zachovaná a moč sa hromadí v obličke.
Močový systém je systém, ktorý tvorí, uskladňuje a vylučuje moč. Základnou jednotkou tohto systému sú obličky, z ktorých vystupujú močovody. Močovod spája obličku a močový mechúr. Moč z močového mechúra sa vylučuje von z tela cez močovú rúru.
Príčiny vzniku hydronefrózy
Hydronefróza sa môže objaviť u človeka v akomkoľvek veku, avšak jednotlivé vekové skupiny majú svoje špecifiká. Napríklad, u vyvíjajúceho sa plodu poznáme hydronefrózu, ktorá vznikne sama (z neznámych príčin) a následne aj sama zanikne. Môže sa však stať, že takáto samovoľne vzniknutá hydronefróza nezanikne, ale pretrvá až do tretieho trimestra. Vtedy hovoríme o vrodenej hydronefróze. O postihnutí jednej alebo oboch obličiek rozhoduje umiestnenie prekážky, ktorá bráni odtoku moču. Ak sa prekážka nachádza nad mechúrom, ide o jednostranné postihnutie.
Prečítajte si tiež: Originálne darčeky pre bábätko
Na základe mechanizmu, ktorým dôjde k znemožneniu odtoku moču, rozoznávame obštrukčný a neobštrukčný typ hydronefrózy.
Hydronefróza u detí
Primárna hydronefróza je pomerne častou diagnózou u detí do 1. roku života. Vyskytuje sa u 25% detí v tomto veku, častejšie u chlapcov. Jednou z príčin vzniku ochorenia u takto malých detí je vrodená vývojová odchýlka s názvom ureterokéla. Ide o presiahnutie sliznice močovodu až do močového mechúra, kde vytvorí bariéru a znemožnení odvod moču z močovodu do močového mechúra. Následne sa moč hromadí v močovode a dostáva sa až k obličkovej panvičke. Postihnutý môže byť aj samotný prechod medzi obličkovou panvičkou a močovodom. U menších detí sa stretávame aj s ďalšou vrodenou vývojovou odchýlkou, ktorá spôsobuje hydronefrózu.
Vrodené chyby močového ústrojenstva sa z klinického hľadiska delia do troch skupín na vrodené chyby, ktoré sú nezlučiteľné so životom akými sú nevyvinuté obličky a ich obojstranná cystická dysplázia (deformácia orgánov). Tzv. polycystické ochorenie obličiek je najčastejším dedičným ochorením tohto orgánu. Charakteristické je vytváraním obličkových cýst, ktoré sa postupne zväčšujú a môžu spôsobiť vážne poškodenie alebo až zlyhanie obličiek. Do druhej skupiny patri vrodené chyby, ktoré pacienta neohrozujú na živote a vtedy ide o nadpočetné obličky a močovody či hypoplastickú obličku, kedy je jedna menšia ako druhá. A do tretej skupiny patrí závažné vrodené ochorenie, akým je hydronefróza, čiže rozšírenie obličkovej panvičky. Ide o nefyziologické rozšírenie dutého systém obličky, spôsobené prekážkou odtoku moču na rozhraní panvičky a močovodu. U detí môže touto prekážkou najčastejšie byť zúženie prechodu panvičky do močovodu.
Časy, keď sa vrodené chyby obličiek u dieťaťa diagnostikovali až po potom, ako prekonalo zápal močových ciest, sú už našťastie preč. Lekárska veda pokročila dopredu a tak sa v súčasnosti rodičia o anomáliách na obličkách svojho dieťaťa dozvedajú ešte predtým, ako uzrie svetlo sveta.
Hydronefróza u dospelých
V dospelej populácii sa ochorenie vyskytuje u nižšieho percenta ľudí (0,15 - 0,67%), pričom častejšie ním trpia muži. Na rozdiel od vrodenej hydronefrózy, ktorá sa objavuje u detí, u dospelých je toto ochorenie väčšinou sekundárne, teda získané a vyplývajúce z inej diagnózy.
Prečítajte si tiež: Matka a dieťa pred rozvodom
Medzi príčiny hydronefrózy u dospelých patria:
- obličkové kamene
- zjazvené tkanivo (napr. v dôsledku ochorenia obličiek)
- nádory v oblasti obličiek alebo močových ciest
- zúženie močovodu
- vonkajší tlak na močovody (napr. spôsobený nádorom v brušnej dutine)
Močové kamene v tehotenstve
Močové kamene v tehotenstve sú zriedkavé, ale ak sa objavia, tak ide o závažný problém. Močové kamene, po latinsky ureterolitiáza, si u tehotných žien vyžaduje vždy hospitalizáciu na urologickej klinike.
Ženy v tehotenstve sú viac náchylnejšie na vznik močových kameňov, pretože už v prvom trimestri sa im rozšíri vnútorný systém obličky, v ktorom sa tvorí moč. Rastúca maternica vytvára tlak na obličku a močovod, čo môže podporiť tvorbu kameňov a to tak, že sa zhorší odtok moču z obličky cez močovod do mechúra.
Tvorbu kameňov podporuje aj nedostatočný príjem tekutín.
Rizikové faktory:
Prečítajte si tiež: Pohľad na detstvo
- dedičnosť
- nedostatočný príjem tekutín
- vyšší vek
- strava bohatá na vápnik, sodík
- obezita
Močové kamene sa vyskytujú v priemere u jednej tehotnej ženy z 1500. U 80-90% tehotných žien sa kamene prejavia najčastejšie v druhom a treťom trimestri, pretože spontánny odchod kameňov je obmedzený zväčšujúcou sa maternicou.
Ako sa hydronefróza prejavuje
V závislosti od príčiny vzniku ochorenia sa symptómy hydronefrózy líšia. Zatiaľ čo primárna (vrodená) hydronefróza vo väčšine prípadov prebieha asymptomaticky, prípadne sa môže objaviť bolesť brucha u detí a neprospievanie, príznaky sekundárnej hydronefrózy vyplývajú z prvotného ochorenia, kvôli ktorému sa hydronefróza neskôr rozvinula.
Uvedené príznaky sa vo väčšine prípadov spočiatku nemusia objaviť vôbec, prípadne sa objavujú len nenápadne a pacient im nemusí pripisovať veľkú váhu. Neskôr bolesti môžu byť náhle a silné a môžu sa zhoršovať po vypití väčšieho množstva tekutín.
Prejavy močových kameňov sú u tehotných žien podobné s prejavmi tehotenstva, preto diagnostikovať tento stav v tehotenstve je niekedy náročné. K najčastejším prejavom patrí:
- bolesť v boku, ktorá môže vyústiť až do obličkovej koliky, čo je ukrutná bolesť, ktorá vzniká vtedy, ak sa kameň zakliesni v močovode alebo v obličke tak, že sa úplne zamedzí odchod moču. Moč sa hromadí nad kameňom, postupne tak dochádza k zväčšeniu obličky, čo spôsobuje ukrutnú bolesť
- bolesť vystreľujúca do slabín
- krv v moči
- nechutenstvo
- pálenie pri močení
- horúčka
- vracanie
U tehotných žien treba myslieť na túto diagnózu, ak pacientka mala v minulosti časté infekcie močového systému a už v minulosti mala močové kamene.
Diagnostika
Primárne hydronefrózy sú vo väčšine prípadov diagnostikované ešte pred narodením dieťaťa v rámci prenatálneho skríningu, alebo krátko po narodení (väčšinou na 3. až 4. deň) v rámci postnatálneho novorodeneckého skríningu. Obličkami sa zaoberá lekár - nefrológ. Najbežnejšou zobrazovacou metódou pri stanovení diagnózy je sonografia (USG). Lekár na základe ultrasonografického vyšetrenia určí jeden zo 4 stupňov závažnosti hydronefrózy (tzv. grading). 1. stupeň znamená, že obličková panvička je len ľahko rozšírená. Tento stupeň je diagnostikovaný najčastejšie. Doplňujúcim vyšetrením je počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI). Pri diagnostike je využívaný aj prístroj s názvom cytoskop, ktorý sa zavádza do močovej rúry. Pomocou kamery umiestnenej na konci prístroja môže lekár vidieť močovú rúru a mechúr. vyšetrenie sa nazýva cytoskopia. Okrem zobrazovacích metód sa na diagnostiku využíva aj laboratórna diagnostika.
Diagnostikovať močové kamene v tehotenstve je veľmi obtiažne. Sú obmedzené štandardné terapeutické a diagnostické postupy, napr. tehotným ženám sa nerobí štandardne RTG. Bezpečnou vyšetrovacou technikou je sonografické vyšetrenie, ktoré nemá vplyv na vyvíjajúci sa plod. U netehotných žien sa robí RTG vyšetrenie pomocou kontrastnej látky, na ktorom vidno presné umiestnenie kameňa.
Laboratórne parametre:
- krvný obraz, zápalová aktivita
- mikrobiologické vyšetrenie moču
- vyšetrenie obličkových funkcií
Ďalšie zobrazovacie vyšetrovacie techniky:
- uretroskopia - uretroskop je prístroj s optikou, ktorý sa v lokálnej anestéze zavedie do močovej rúry a hľadá sa kameň.
Liečba
Vrodená hydronefróza sa vo väčšine prípadov upraví sama, a teda nie je potrebná žiadna liečba. Je však dôležité, aby bol detský pacient s touto diagnózou pravidelne kontrolovaný. V prípade, že oblička postihnutá hydronefrózou stráca svoju funkciu (pod 35%), je potrebný chirurgický zákrok tzv. pyeloplastika.
Sekundárna hydronefróza u dospelých sa lieči najmä tým, že sa lieči primárna príčina, ktorá viedla k rozvoju hydronefrózy. To znamená, že ak je príčinou hydronefrózy obličkový kameň, liečba sa zameriava na jeho odstránenie, ak je príčinou rakovinové ochorenie, lieči sa primárne to a podobne. Súčasťou terapie môže byť tiež dlhodobá antibiotická liečba najmä v prípade, ak pacient trpí opakovanými infekciami močových ciest. Pri liečbe sekundárnej hydronefrózy môže byť taktiež potrebné drénovanie moču z obličiek pomocou zavedenia katétra.
U tehotných žien sa ustupuje od chirurgického zákroku kvôli možným komplikáciám. Takisto aj celková narkóza má mnoho vedľajších účinkov, ktoré môžu ovplyvniť vyvíjajúci sa plod.
Liečba močových kameňov sa delí na medikamentóznu a chirurgickú.
Medikamentózna liečba: Prvým krokom v liečbe pri močových kameňoch je dostatočná hydratácia pacientky. Pacientke sa podávajú tekutiny v podobe infúzií priamo do žily. Ďalším krokom v liečbe je tlmenie bolesti pomocou analgetík. U 60-80% pacientiek tak dôjde k vyplaveniu močových kameňov. Lekári odporúčajú pokoj na lôžku. Ak je to potrebné, tak sa do liečby pridávajú antibiotiká. Tehotná žena nemôže užívať všetky lieky proti bolesti, preto lekár vyberie najvhodnejší liek, ktorý neohrozuje plod.
Chirurgická liečba: 20 - 30% tehotných žien vyžaduje chirurgický zákrok. Cieľom chirurgického zákroku je spriechodniť močové cesty, aby sa mohol vylučovať moč. Urológovia môžu zaviesť do močových ciest stent. Ďalej môžu urobiť ureteroskopiu alebo perkutánnu nefrostómiu.
- Stent, je to dutá a pružná hadička, ktorá slúži na odtok moču z obličky do močového mechúra. Stent sa zavádza cez močovú rúru. Horný koniec je stočený v obličke a druhý koniec je stočený v mechúre. Tým sa zabráni vypadnutiu alebo posunutiu stentu. Tieto hadičky sa zavádzajú v lokálnej narkóze. Počas vyšetrenia sa umiestnenie kontroluje pomocou ultrazvuku. Ak má pacientka zavedený stent, tak sa odporúča urobiť každý mesiac jeho výmenu, pretože hrozí infekcia. Pacientka musí často užívať aj antibiotickú liečbu.
- Ak príde pacientka v ťažkom septickom stave a nedarí sa zaviesť stent, tak ďalším terapeutickým postupom je tzv. perkutánna nefrostómia. Ide o zákrok, ktorý sa robí ak je v obličke nahromadené obrovské množstvo moču, ktoré sa nemôže vylúčiť pre prekážku v močovode. Zákrok sa robí v lokálnej anestéze pod sonografickou kontrolou, pomocou trúbky sa urobí vývod z obličky priamo cez kožu, moč tak voľne odteká a pacientke sa uľaví od bolesti.
- Ureteroskopia je zákrok, pri ktorom sa odstraňuje kameň z močovodu pomocou ureteroskopu, tenkej rúrky, ktorá sa vsunie do močovodu cez močovú rúru a mechúr. Ureteroskopy sú v dnešnej dobe tenké, ľahko prechádzajú cez tenký močovod. U tehotných žien sa robí ureteroskopia, pretože sa pri nej odstráni celý kameň, ktorý robí ťažkosti. Tento zákrok sa nemôže robiť u tehotných ak sú v sepse, majú infekciu alebo kameň je priveľmi veľký.
Prevencia a prognóza
Ak je hydronefróza včas diagnostikovaná a liečená, je možné obličku zachrániť. V takom prípade sa oblička funkčne vracia k svojim pôvodným hodnotám. Kľúčové je následne dodržanie predpísaných lekárskych kontrol. Čas hrá významnú úlohu v rozvoji ochorenia a ak obštrukcia trvá pridlho, pokles funkcie obličiek môže byť trvalý.
V rámci prevencie je dôležitý prenatálny a postnatálny skríning u bábätiek. Väčšie deti a dospelí by si mali dávať pozor na dostatočný príjem tekutín a nezadržiavať v prípade nutkania na močenie.
Močové kamene menšie ako 4 milimetre zvyčajne spontánne odídu. Kamene väčšie ako 7 milimetrov zvyčajne vyžadujú chirurgickú intervenciu. Najlepšou prevenciou pred vznikom močových kameňov je dostatočný príjem tekutín. Odporúča sa piť vodu s citrónom.
Čo by mohla priniesť budúcnosť
U pacientov s najťažším priebehom môže byť nutné chirurgické odstránenie obličky (respektíve oboch) a následná transplantácia či dialýza. V súčasnosti neexistuje možnosť inej náhrady obličiek a darcov je, bohužiaľ, veľmi málo a čakacie doby na operácie sú dlhé.
V roku 2015 publikovali austrálski vedci z univerzity v Sydney článok v prestížnom vedeckom časopise Nature, v ktorom píšu o svojom úspešnom vytvorení obličky v laboratórnych podmienkach. Model, ktorý priniesli, je však veľmi malý na to, aby mohol byť transplantovaný človeku. Problém spočíva v tom, že oblička je veľmi zložitá. Pozostáva z mnohých buniek rôzneho druhu a funkcie, a preto je ťažké “vypestovať” ju nanovo. Zatiaľ však malé obličky úspešne transplantovali do potkanov a ošípaných a pomáhajú pri testovaní liekov či skúmaní ochorení.