Pôrod je pre matku i dieťa náročný, no zároveň krásny okamih. Je vyvrcholením deväťmesačného vývinu bábätka v matkinom lone. Novorodenec prechádza z prostredia vodného, pokojného a bezpečného do prostredia vzdušného, svetlého, plného stimulov a s nestabilnou teplotou. Na túto zmenu využíva adaptačné mechanizmy, ktoré sú pre toto obdobie typické a súhrnne sa nazývajú postnatálna adaptácia novorodenca.
Krvný obeh plodu počas vnútromaternicového vývoja
Počas vnútromaternicového vývoja sú pľúca plodu vyplnené tekutinou a výmenu krvných plynov zabezpečuje placenta. Krv, ktorá prechádza pupočníkom, odoberá kyslík z krvi matky prostredníctvom placenty. Potom cirkuluje srdcom, hlavou a telom plodu a počas tejto cesty sa odkysličuje. Aby načerpala kyslík, vracia sa cez srdce opäť do placenty, pričom pľúca obchádza. Krv plodu, prúdiaca z placenty a do placenty vstrebáva z matkinho krvného obehu užitočné látky a odpadové látky do neho vylučuje. Klky, maličké výrastky zväčšujú povrch placenty, čím umožňujú dostatočnú výmenu látok.
Prvý nádych a zmeny v krvnom obehu po pôrode
Pre prvý nádych má veľký význam prechod plodu cez pôrodné cesty, kedy sa stlačením hrudníka eliminuje časť pľúcnej tekutiny. Následne po pôrode dochádza k expanzii pľúc a plaču dieťatka. Tekutina z pľúc sa odstraňuje aj inými mechanizmami ako len prechodom cez pôrodné cesty. Deje sa tak napríklad po dotepaní a podviazaní pupočníka. Vtedy stúpa u novorodenca systémový cievny odpor a krvný tlak, klesá cievny odpor v pľúcach a v priebehu minút až hodín sa mení krvný obeh z fetálneho na dospelý typ. Uzatvárajú sa tzv. fetálne skraty na srdci - foramen ovale a arteriálny duktus.
Asi u desatich percent novorodencov popôrodná adaptácia neprebieha úplne normálne a na to, aby začali dýchať, potrebujú určitý stupeň asistencie alebo pomoci. Na posúdenie potreby resuscitácie po pôrode sa používa skórovací systém, tzv. Apgar skóre.
Apgar skóre - hodnotenie stavu novorodenca po pôrode
Do praxe bol zavedený v roku 1953 a odvtedy je medzinárodne uznávaný a používaný. Dáva nám obraz o tom, ako dieťa zvládlo pôrod a ako sa bezprostredne po pôrode prispôsobilo novým podmienkam života mimo maternice. Stav novorodenca sa vyhodnocuje v prvej, piatej a desiatej minúte. Hodnotí sa päť vitálnych prejavov, za každý z nich je možné udeliť 0 až 2 body, a to v závislosti od stavu (čím je stav novorodenca lepší, tým má viac bodov).
Prečítajte si tiež: Preventívne prehliadky a krvný tlak
Stav novorodenca v bezprostredných minútach po pôrode hodnotí väčšinou detský lekár/neonatológ alebo sestra, ktorá je pri pôrode prítomná. 80 až 90 percent novorodencov dosahuje v 5. a 10. minúte Apgarovej skóre 7 až 10 bodov, čo zodpovedá zdravému novorodencovi, ktorý sa po pôrode dobre adaptuje. Apgar skóre 4 až 6 bodov znamená, že novorodenec má s popôrodnou adaptáciou určité ťažkosti, ktoré sú väčšinou prechodného charakteru a vyžaduje zvýšený popôrodný dohľad a pozornosť.
V prípade, ak je Apgarovej skóre v prvej minúte nižšie (1 až 6 bodov), prítomný zdravotnícky personál musí zasiahnuť a poskytnúť novorodencovi adekvátnu pomoc a intervenciu. Či už odsatie dýchacích ciest, dotykovú stimuláciu alebo dychovú či cirkulačnú podporu. Ak v následných minútach skóre stúpa a dosahuje 7 až 10 bodov, je to prognosticky dobrý ukazovateľ. Ak sa však skóre v 5., 10., 15. Nízke Apgarovej skóre (menej ako 6 bodov) po 5. minúte sa nazýva aj termínom pôrodná asfyxia.
V niektorých prípadoch vieme ešte pred pôrodom predvídať, ktorí novorodenci môžu mať s popôrodnou adaptáciou problém a budú potrebovať našu pomoc a asistenciu. Apgarovej skóre je len jedno z vyšetrení, ktoré nám hovorí o stave dieťatka po narodení. K posúdeniu jeho popôrodnej kondície napomáhajú aj laboratórne vyšetrenia, konkrétne ide o vyšetrenie krvných plynov z pupočníkovej krvi. Toto pomocné vyšetrenie nám napovie o zásobení tkanív kyslíkom a o prípadnom nedostatočnom okysličení.
Na základe hodnotenia Apgarovej skóre, prvého vyšetrenia novorodenca a laboratórnych vyšetrení, vie detský lekár posúdiť, ktorí novorodenci môžu ostať pri svojich mamičkách na úseku bežnej starostlivosti.
Pôrodná asfyxia a jej dôsledky
Stav, keď novorodenec pred alebo počas pôrodu trpí nedostatkom kyslíka a s tým súvisiacim nedostatočným okysličením/nedokrvením orgánov, sa odborne nazýva termínom pôrodná asfyxia. V niektorých prípadoch dokážeme predvídať problémy s adaptáciou novorodenca. Asfyktický (pridusený) novorodenec po pôrode nedýcha alebo dýcha lapavo, má zníženú akciu srdca pod 100 úderov za minútu, modrú alebo bielu farbu kože, je chabý, so slabou spontánnou reakciou na podnety a pohybovou aktivitou. Apgarovej skóre je menej ako 5 v 5. a 10. minúte.
Prečítajte si tiež: Interpretácia krvných testov a pečeňových testov
Nedostatočné okysličenie a nedokrvenie tkanív vplyvom asfyxie ovplyvňuje takmer všetky orgány tela:
- Mozog: Postihnutie mozgu v dôsledku pôrodnej asfyxie sa odborne nazýva termínom hypoxicko-ischemická encefalopatia. Mozog je najzraniteľnejším orgánom v dôsledku nedostatku kyslíka. Rozlišujeme tri stupne postihnutia:
- I. stupeň (ľahká forma): príznaky z postihnutia centrálnej nervovej sústavy sú mierne, väčšinou prechodného charakteru a odznievajú do 24 až 48 hodín.
- II. stupeň (stredne závažná forma): príznaky sa objavujú krátko po narodení, patrí k nim letargia, znížené svalové napätie, oslabenie alebo absencia novorodeneckých reflexov, môžu sa objaviť aj kŕče.
- III. stupeň (závažná forma): prejavuje sa poruchou vedomia, neprítomnosťou novorodeneckých reflexov, väčšina novorodencov je v kritickom stave.
- Žalúdok a črevá: netolerancia stravy, znížená činnosť/paralýza čriev, zápalové ochorenie čreva.
Štandardom liečby stredne závažnej a závažnej formy pôrodnej asfyxie sa v ostatných rokoch stala terapeutická hypotermia (liečebné chladenie). Jej účinnosť bola preukázaná v mnohých klinických štúdiách. Hypotermia znižuje metabolizmus mozgu, a tým mieru neurologického postihnutia a pôsobí na mozog neuroprotektívne. Podmienkou je, aby bol novorodenec narodený minimálne v 36. týždni tehotenstva a má pretrvávajúce nízke Apgarovej skóre v 10. minúte. Riadená hypotermia sa vykonáva v špecializovaných centrách, ktoré majú skúsenosti s touto formou liečby. Podmienkou je, aby bol novorodenec do centra transportovaný včas, nakoľko liečba hypotermiou by mala byť zahájená do 6 hodín. Na chladenie slúži špeciálny prístroj, pomocou ktorého sa teplota tela udržiava na 33,5°C po dobu 72 hodín a následne sa pomaly ohrieva.
V prevencii hrá dôležitú úlohu dôsledné sledovanie matky a plodu počas tehotenstva aj samotného pôrodu, vyhľadávanie rizikových tehotenstiev. V prípade, ak sa objavia prejavy nedostatku kyslíka u plodu, či už akútne alebo chronické, je potrebné včas prijať opatrenia a indikovať ukončenie tehotenstva cisárskym rezom.
Hemolytická choroba novorodencov
Hemolytická choroba novorodencov je krvné ochorenie plodu alebo novorodenca. Vzniká, keď matka a jej nenarodené dieťa majú rôzne krvné skupiny. V niektorých prípadoch ide o život ohrozujúce ochorenie. Hemolýza je odborný názov pre rozpad červených krviniek.
Krvný systém má mnoho delení. Najdôležitejšími klasifikáciami pre popísanie krvných skupín sú AB0 systém a Rh faktor. Hemolytická choroba novorodencov vzniká najčastejšie v týchto systémoch: AB0 inkompatibilia (nezhoda), Rh inkompatibilita. AB0 inkompatibilita zvyčajne nie je veľmi závažná a vyskytuje sa najčastejšie. Rh inkompatibilite sa dá v dnešnej dobe účinne predísť, vyskytuje sa pomerne málo.
Prečítajte si tiež: Príčiny a liečba hypertenzie u detí
Príčiny hemolytickej choroby novorodencov
Príčinou ochorenia je prítomnosť určitého znaku na červených krvinkách plodu. Tento znak je zodpovedný za jednotlivé krvné skupiny. Matke tento znak chýba. Plod zdedí daný znak po otcovi. To znamená, že organizmus matky pri zmiešaní vníma krv plodu ako niečo cudzie. Matka produkuje preto protilátky, ktoré napádajú červené krvinky dieťaťa. Krv matky a plodu sa za bežných okolností nemieša, placenta tvorí bariéru medzi nimi.
K zmiešaniu krvi najčastejšie dôjde pri pôrode, vtedy sa vytvoria protilátky. Vzniknuté protilátky ostávajú v krvnom obehu matky aj po pôrode. Pri ďalšom tehotenstve tieto protilátky majú schopnosť prejsť placentou do krvného obehu plodu a spôsobiť rozpad červených krviniek. Preto je ohrozený plod v druhom tehotenstve.
Prejavy hemolytickej choroby novorodencov
Pri rozpade červených krviniek plod trpí nedostatkom kyslíka. Závažnosť ochorenia závisí od množstva protilátok, ktoré prejde cez placentu. Medzi prejavy patria:
- Žltačka po narodení - trvá dlhšie ako novorodenecká žltačka.
- Novorodenecká málokrvnosť (anémia).
- Ťažká novorodenecká žltačka, ktorá sa vyvíja už počas vnútromaternicového vývinu plodu. V tele plodu je nadbytok žlčového farbiva, ktoré pochádza z rozpadnutých červených krviniek. Farbivo sa môže uložiť do mozgu. Vtedy sa narodí dieťa s psychickými a mozgovými poruchami.
- Opuch celého plodu - dieťa sa narodí bledé, opuchnuté, zvyčajne odumiera už v maternici.
Liečba hemolytickej choroby novorodencov
Liečba patrí do rúk neonatológov a pediatrov. Používajú sa nasledujúce metódy:
- Fototerapia - žlčové farbivá sa odbúrajú pomocou UV svetla, a následne sa vylúčia obličkami.
- Transfúzia červených krviniek - indikuje sa v ťažších prípadoch. Výmenná transfúzia sa robí cez pupočníkovú žilu, kedy sa odstráni chorá krv a podá sa transfúzia.
Rh inkompatibilita
Najčastejším klinickým problémom je tzv. Rh inkompatibilita. Dochádza k nej vtedy, ak matka je Rh negatívna (t.j. na svojich erytrocytoch nemá Rh antigén) a dieťa je Rh pozitívne. Priebeh prvého takéhoto tehotenstva je zväčša bezproblémový. Ak sa však dostane malé množstvo erytrocytov takéhoto plodu do tela matky (pri predčasnom odlučovaní placenty, pri kyretáži a potrate, ale aj napr. pri diagnostických výkonoch ako amniocentéza, kordocentéza, odber choriových klkov) vyvolá sa tvorba protilátok (matka vytvorí protilátku anti-D) a môže dôjsť k hemolýze - rozpadu erytrocytov u dieťaťa. Na vyvolanie tvorby protilátok stačí 0,1 ml erytrocytov plodu. Pri takejto Rh inkompatibilite sa zvyšuje pravdepodobnosť protilátkovej odpovede v každej nasledujúcej gravidite.
Aby lekári zabránili vzniku hemolytickej choroby novorodencov, podajú matke anti-D imunoglobulín, ktorý má za úlohu vychytávať anti-D protilátky vytvorené v tele matky. Deje sa tak v 28. týždni alebo dvakrát, v 28. a 34. týždni tehotenstva. Rh negatívne mamičky dostávajú anti-D imunoglobulín okamžite po pôrode. Táto látka v podstate vyčistí matkinu krv od D-antigénu z erytrocytov dieťaťa, ktoré zostali matke v krvnom obehu.
AB0 inkompatibilita
V zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť aj nesúlad krvných skupín rodičov. Môže vzniknúť u matiek, ktoré majú krvnú skupinu 0 a ich plod nesie na svojich erytrocytoch antigény A alebo B. Tieto antigény sú však v počiatočných fázach slabo vyvinuté, a preto nemajú veľkú silu, aby podnietili tvorbu protilátok.
Dobrá správa je, že každá tehotná žena by mala absolvovať klinické vyšetrenie, či sa v jej tele nevytvorili protilátky už pred graviditou.
Krvné skupiny a dedičnosť
Základné telesné charakteristiky a dispozície dieťaťa sú určené už vo chvíli počatia. Krvné elementy - čiže krvinky (biele, červené, krvné doštičky) majú na svojom povrchu zložité molekuly, tzv. antigény. Na základe štruktúry jednotlivých antigénov rozoznávame jednotlivé krvné skupiny. To, akú máme krvnú skupinu, je dané našimi rodičmi. Jeden gén krvnej skupiny dostaneme od otca a jeden gén od matky.
Ako dedíme krvné skupiny (v systéme krvných skupín AB0):
| krvná skupina rodičov | možná krvná skupina dieťaťa |
|---|---|
| 0-0 | 0 |
| A-0 | A, 0 |
| B-0 | B, 0 |
| AB-0 | A, B |
| A-A | A, 0 |
| B-B | B, 0 |
| A-B | A, B, AB, 0 |
| A-AB | A, B, AB |
| B-AB | A, B, AB |
| AB-AB | A, B, AB |
V systéme krvného znaku tzv. Rh:
| Rh rodičov | Rh dieťaťa |
|---|---|
| +/- | + |
| +/+ | +/- |
| -- | - |
Keď sa krvinka dostane do cudzieho organizmu, jej jednotlivé antigény majú schopnosť vyvolať v tele tvorbu protilátky, ktorej cieľom je odstrániť túto cudziu krvinku.
Plod v tele matky má v sebe polovicu génov od svojej matky a polovicu od svojho otca. Táto druhá - otcovská polovica je pre matku vlastne cudzia. A tento cudzí materiál v tele matky môže niekedy vyvolať aj problém.
Plod v maternici má svoj vlastný krvný obeh, takže krvinky plodu neprichádzajú do priameho styku s krvinkami matky. Aj pri normálnom fyziologickom pôrode, pri poruchách placenty (predčasné odlučovanie placenty v tehotenstve), pri kyretáži alebo potrate sa môže malé množstvo krvi plodu dostať do tela matky. Antigény na krvinkách plodu zdedené od otca, a teda pre matku cudzie, v tomto prípade vyvolajú v tele matky tvorbu protilátok. Tieto protilátky sú schopné prejsť cez placentu do krvného obehu plodu a spôsobiť rozpad krviniek (hemolýzu krviniek plodu).
Dieťatko tak trpí málokrvnosťou a jeho prežitie závisí najmä od toho, koľko protilátok sa mu dostalo do obehu. Po narodení sa tak môže stretnúť so žltačkou, ktorá je pri hemolytickej chorobe oveľa intenzívnejšia a dlhšia ako bežná novorodenecká žltačka.