Infekcie plodu a novorodenca: Príčiny, diagnostika a liečba

Infekcie plodu a novorodenca predstavujú závažný problém v neonatológii. Včasná diagnostika a adekvátna liečba sú kľúčové pre minimalizáciu negatívnych dopadov na zdravie dieťaťa. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o príčinách, diagnostike a liečbe infekcií plodu a novorodenca, s dôrazom na najčastejšie patogény a špecifické klinické situácie.

Infekcie plodu

Infekcie plodu sú definované ako infekcie, ktoré sa prenášajú z matky na plod počas tehotenstva. Môžu byť spôsobené rôznymi patogénmi, vrátane baktérií, vírusov, parazitov a húb.

Príčiny infekcií plodu

Existuje niekoľko spôsobov, ako sa môže plod infikovať:

• Transplacentárny prenos: Patogény prenikajú cez placentu z matkinej krvi do krvného obehu plodu.
• Ascendentná infekcia: Patogény z vagíny alebo krčka maternice stúpajú cez plodové obaly a infikujú plodovú vodu a plod. Chorioamnionitída, infekčné ochorenie tehotných žien, ktoré postihuje plodové obaly, plodovú vodu a placentu, najčastejšie vzniká ascendentným šírením infekcie.
• Perinatálna infekcia: Plod sa infikuje počas pôrodu pri prechode pôrodnými cestami.

Medzi najčastejšie patogény spôsobujúce infekcie plodu patria:

• Cytomegalovírus (CMV): Ľudský CMV sa vyskytuje v populácii ubikvitárne ako heterogénna zmes kmeňov. Cytomegalovírus sa šíri podobne ako ostatné herpetické vírusy, najmä blízkym kontaktom (horizontálne), významný je však i vertikálny prenos. Ako pri primárnej, tak i pri každej reaktivácii sa viriónové častice vylučujú z tela rôznymi telesnými sekrétmi, hlavne močom a slinami, ale aj materským mliekom, cervikálnym sekrétom, ejakulátom alebo slzami. K prenosu infekcie môže dôjsť i iatrogénne (krvou či transplantovaným orgánom). Vylučovanie vírusu môže byť intermitentné alebo kontinuálne a bežne trvá u dospelých niekoľko dní až týždňov, u malých detí skôr niekoľko mesiacov až rokov. Vylučovanie CMV materským mliekom je jeden z najvýznamnejších rizikových faktorov postnatálnej infekcie (60 - 80 % pravdepodobnosť transmisie). Najčastejšie sa vírus vylučuje 2. až 3. týždeň po pôrode. Infekcia tehotných žien môže viesť k transplacentárnemu prenosu vírusu na plod alebo k perinatálnej nákaze novorodenca. Asi 10 % kongenitálne infikovaných detí je pri pôrode symptomatických. Dôsledkom teratogénneho účinku CMV môžu mať novorodenci rôzne vrodené chyby, často so závažnými trvalými následkami. Približne u 5 - 15 % kongenitálne infikovaných detí, ktoré sú pri pôrode asymptomatické, sa rozvinú symptómy v priebehu niekoľkých mesiacov až rokov. Perinatálne infekcie a skoré infekcie po narodení u nedonosených detí môžu mať podobné klinické prejavy ako infekcie in utero.
• Toxoplasma gondii: Toxoplazmóza môže mať rôzne prejavy, od miernych až po vážne.
• Streptokok skupiny B (GBS): Kým pre ženu nepredstavuje prakticky žiadne nebezpečenstvo, plod sa môže nakaziť pri prechode pôrodnými cestami. Následkom tejto choroby sú závažné infekcie novorodencov, zápal pľúc, zápal mozgových blán či sepsa, kedy sa baktérie rýchlo šíria krvným riečiskom novorodenca a postihujú zápalom životne dôležité orgány. Podľa štatistiky sa nákaza prejaví u 3 - 5 novorodencov z 1000.
• Chlamydia trachomatis: Chlamýdiová infekcia je veľmi infekčná sexuálne prenosná choroby. Tehotná žena, ktorá má chlamýdiovú infekciu, môže počas pôrodu infikovať svoje dieťa. U novorodenca môže chlamýdia spôsobiť veľmi vážny zápal pľúc, ktorý môže viesť k dlhodobým respiračným problémom. Okrem toho je chlamýdia častou príčinou očných infekcií u novorodencov.
• Vírus Herpes simplex (HSV): Infekcia vírusom Herpes simplex počas tehotenstva predstavuje možné riziko pre vyvíjajúci sa plod a novorodenca. Neonatálny (novorodenecký) herpes je najvážnejšou komplikáciou genitálnej infekcie. Je spôsobený kontaktom s infikovanými sekrétmi (tekutinami) počas pôrodu.
• Ostatné baktérie: Ureaplazma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli.

Diagnostika infekcií plodu

Diagnostika infekcií plodu je komplexná a zahŕňa:

Prečítajte si tiež: Liečba infekcie v pošve po potrate

• Anamnéza a klinické vyšetrenie matky: Zameriava sa na rizikové faktory, príznaky infekcie a priebeh tehotenstva.
• Sérologické vyšetrenia matky: Stanovenie protilátok proti špecifickým patogénom (IgM, IgG, avidita IgG). Na diagnostiku CMV infekcií u imunokompetentných jedincov je vo väčšine prípadov postačujúca sérologická diagnostika - stanovenie špecifických IgM (prípadne i IgA) a IgG (u séropozitívnych gravidných žien doplnená i o stanovenie avidity anti-CMV IgG). Z nepriamych metód sa v súčasnosti využívajú najmä metódy enzý- movej alebo chemiluminiscenčnej imunoanalýzy (ELISA, CLIA). Algoritmus sérologických testov v súčasnosti v mnohých prípadoch umožňuje interpretáciu výsledku a určenie štádia infekcie z vyšetrenia jednej vzorky. Stanovenie avidity IgG protilátok je veľmi dôležité na diagnostiku CMV infekcie u gravidných žien. Využíva sa na odlíšenie primárnej infekcie, keď je riziko transplacentárneho prenosu vírusu najvyššie, od reinfekcie/ reaktivácie vírusu.
• Ultrazvukové vyšetrenie plodu: Hľadanie známok infekcie, ako sú abnormality rastu, hydrocefalus, kalcifikácie v mozgu, hepatosplenomegália.
• Amniocentéza: Odber plodovej vody na kultiváciu a PCR diagnostiku patogénov. Ak sa ak- tívna infekcia u matky potvrdí, respektíve je veľmi suspektná, je možné urobiť laboratórne vyšetrenia amniotickej tekutiny (metódou PCR). V tomto prípade má PCR metóda vysokú negatívnu aj pozitívnu prediktívnu hodnotu, výsledok je však nutné interpretovať v závislosti od gestačného týždňa.
• Kordocentéza: Odber krvi plodu na diagnostiku infekcie a stanovenie imunitných parametrov.

Liečba infekcií plodu

Liečba infekcií plodu závisí od typu patogénu, závažnosti infekcie a gestačného veku plodu.

• Antibiotiká: Používajú sa na liečbu bakteriálnych infekcií, ako je GBS infekcia alebo chorioamnionitída.
• Antivirotiká: Používajú sa na liečbu vírusových infekcií, ako je CMV infekcia alebo HSV infekcia. Špecifická antivírusová terapia nie je vhodná na aplikáciu v gravidite. Kladný efekt zabránenia ťažkého poškodenia plodu sa pozoroval napríklad podaním hyperimúnneho imunoglobulínu matke intravenózne (raz mesačne až do pôrodu), respektíve intraamniotickou infúziou alebo infúziou do pupočníkovej žily.
• Antiparazitiká: Používajú sa na liečbu parazitárnych infekcií, ako je toxoplazmóza.
• Intrauterinná transfúzia: Používa sa na liečbu anémie plodu spôsobenej infekciou.
• Predčasné ukončenie tehotenstva: V niektorých prípadoch, ak je infekcia závažná a ohrozuje život matky alebo plodu, môže byť indikované predčasné ukončenie tehotenstva.

Infekcie novorodenca

Infekcie novorodenca sú definované ako infekcie, ktoré sa vyskytujú u novorodencov do 28 dní veku. Môžu byť spôsobené rôznymi patogénmi, ktoré sa prenášajú z matky na dieťa počas tehotenstva, pôrodu alebo po narodení.

Novorodeneckú sepsu môžeme zjednodušene nazvať „otravou krvi“ u novorodeniatka. Je vyvolaná nadmerným rozmnožením rôznorodých infekčných mikroorganizmov v tele dieťaťa. Charakteristická je trvalou alebo periodickou prítomnosťou infekčných patologických zárodkov v krvi. Novorodeneckú sepsu zaznamenajú asi u 2% novorodeniatok.

Príčiny infekcií novorodenca

Infekcie novorodenca môžu byť spôsobené rôznymi faktormi:

• Prenos infekcie z matky: Počas tehotenstva (transplacentárne), počas pôrodu (pri prechode pôrodnými cestami) alebo po pôrode (kontaktom s matkou alebo infikovaným prostredím). Pri včasnej sepse sa dieťatko nakazí od matky počas pôrodu, resp. sa môže nakaziť vďaka rôznym okolnostiam pri pôrode, medzi ktoré patrí streptokoková infekcia matky počas tehotenstva, odtok plodovej vody skôr než 24 hodín pred pôrodom, infekcia tkanív placenty a plodovej vody, prípadne predčasný pôrod.
• Infekcia z nemocničného prostredia: Kontakt s infikovaným personálom, kontaminované prístroje alebo povrchy.
• Znížená imunita novorodenca: Novorodenci majú nezrelý imunitný systém, čo ich robí náchylnejšími na infekcie.
• Invazívne medicínske zákroky: Používanie katétrov, ventilátorov a iných invazívnych zariadení zvyšuje riziko infekcie.

Medzi najčastejšie patogény spôsobujúce infekcie novorodenca patria:

Prečítajte si tiež: Soor u novorodencov

• Streptokok skupiny B (GBS): Ak lekár zistí osídlenie pošvy matky baktériou streptokokom skupiny B, alebo sú u matky prítomné rizikové faktory ako hroziaci predčasný pôrod, predčasný odtok plodovej vody viac ako pred 18 hodinami, teplota rodičky nad 38,5 stupňa, podá lekár matke rodičke v 35.-37. týždni tehotenstva preventívne penicilín G, alebo ampicilín. Dobrá správa je, že až v 86% prípadoch sa tak zabráni včasnej sepse u novorodeniatok.
• Escherichia coli (E. coli)
• Listeria monocytogenes
• Staphylococcus aureus
• Koaguláza negatívne stafylokoky
• Vírus Herpes simplex (HSV)
• Candida albicans

Diagnostika infekcií novorodenca

Diagnostika infekcií novorodenca je založená na:

• Klinické vyšetrenie: Sledovanie príznakov infekcie, ako sú horúčka, hypotermia, poruchy dýchania, zmeny v správaní, nechutenstvo, vracanie, hnačka, kožné zmeny. Spočiatku sa novorodenecká sepsa prejavuje nevýrazne. Nastáva pokles krvného tlaku na nebezpečne nízku úroveň. V tejto fáze dochádza k závratom a slabosti, zmätenosti, dezorientácii, nevoľnosti a zvracaniu, k hnačke. Najzávažnejším prejavom sepsy je septický šok.
• Laboratórne vyšetrenia:
  • Krvný obraz: Zisťovanie zvýšeného počtu bielych krviniek (leukocytóza) alebo zníženého počtu bielych krviniek (leukopénia), zvýšeného počtu neutrofilov (neutrofília) alebo zníženého počtu neutrofilov (neutropénia), zvýšeného počtu nezrelých neutrofilov (posun doľava).
  • CRP (C-reaktívny proteín): Zisťovanie zvýšenej hladiny CRP, čo je marker zápalu.
  • Prokalcitonín: Zisťovanie zvýšenej hladiny prokalcitonínu, čo je špecifickejší marker bakteriálnej infekcie.
  • Hemokultúra: Kultivácia krvi na zistenie prítomnosti baktérií alebo húb. Krvné testy sú zlatým štandardom pre diagnostiku novorodeneckej sepsy. Viac než 60 hemokultúr pri tom môže byť falošne negatívnych.
  • Kultivácia moču: Zisťovanie prítomnosti baktérií v moči.
  • Lumbálna punkcia: Odber mozgovomiechového moku na vylúčenie meningitídy. Novorodeneckú sepsu diagnostikuje lekár na základe krvného obrazu, ďalej lekár urobí ster z kože a slizníc, vyšetrí moč, mozgovo miechový mok a urobí lumbálnu punkciu.
• RTG vyšetrenie hrudníka: Ak má dieťa problémy s dýchaním.

Liečba infekcií novorodenca

Liečba infekcií novorodenca závisí od typu patogénu, závažnosti infekcie a celkového stavu dieťaťa.

• Antibiotiká: Používajú sa na liečbu bakteriálnych infekcií. Lekár zvyčajne podá vnútrožilovo antibiotiká už pri prvom klinickom podozrení. Začína trojkombináciou antibiotík a po zistení presného pôvodcu antibiotickú liečbu spresní špecificky pre daného bakteriálneho pôvodcu.
• Antivirotiká: Používajú sa na liečbu vírusových infekcií. Pri laboratórne potvrdenej kongenitálnej CMV infekcii sú symptomatickí novorodenci obyčajne liečení gancyklovirom/valgancyklovirom.
• Antimykotiká: Používajú sa na liečbu hubových infekcií.
• Podporná liečba: Zahŕňa zabezpečenie adekvátnej výživy, hydratácie, oxygenácie a monitorovanie životných funkcií.

Prevencia infekcií plodu a novorodenca

Prevencia infekcií plodu a novorodenca je kľúčová pre zníženie morbidity a mortality. Zahŕňa:

• Očkovanie matky: Proti ochoreniam, ktoré môžu ohroziť plod alebo novorodenca (napr. chrípka, rubeola).
• Skríning tehotných žien: Na prítomnosť infekcií (napr. GBS, chlamydia, syfilis). Aby sa predišlo týmto komplikáciám, je každej tehotnej žene odobratý ster z pošvy medzi 36. - 38. týždňom tehotenstva. Gynekológ pri vyšetrení odoberie ster tenkou vatovou tyčinkou a získanú vzorku odosiela na mikrobiologické spracovanie. Výsledok GBS (Group B Streptococcus) pozitívny znamená prítomnosť tejto baktérie v pošve.
• Antibiotická profylaxia: Podávanie antibiotík tehotným ženám s GBS pozitivitou alebo inými rizikovými faktormi počas pôrodu. Ženám s pozitívnym nálezom je podané antibiotikum v intravenóznej infúzii počas pôrodu. Podanie antibiotika by malo byť včasné, tzn. minimálne 3 hodiny pred samotným pôrodom, aby sa antibiotikum dostalo cez placentu až do krvného obehu plodu. V krvi plodu sa vytvorí profylaktická hladina antibiotika a plod je chránený proti možnej nákaze. Antibiotiká pri pôrode dostáva tiež každá rodička s odtečenou vodou plodovou viac ako 12 hodín a to aj napriek tomu, že výskyt Streptokoka nemala v tehotenstve preukázaný. Postupom času sa totiž Streptokok môže premiestniť z oblasti konečníka do pošvy a pôrodnými cestami vystúpiť porušenými obalmi plodovými k plodu a kolonizovať ho. Aj v týchto prípadoch je vhodné antibiotiká použiť. Ak žena rodí cisárskym rezom a nedošlo pred pôrodom k porušeniu vaku blán, dieťa je donosené a žena nemá kontrakcie, potom sa antibiotiká preventívne nemusí podávať.
• Hygienické opatrenia: Dôkladná hygiena rúk, sterilizácia medicínskych nástrojov a zariadení.
• Podpora dojčenia: Materské mlieko obsahuje protilátky a iné imunitné faktory, ktoré chránia novorodenca pred infekciami. Pre výživu novorodencov a dojčiat je najprirodzenejšou a najvýhodnejšou stravou, zastúpením a kvalitou živín, materské mlieko.

Hypotrofický novorodenec

Každý novorodenec, ktorý sa narodí s hmotnosťou pod hranicou normy pre daný vek je nazývaný termínom hypotrofický novorodenec. V literatúre sa stretávame aj s termínmi ako novorodenec malý na svoj vek, retardácia rastu plodu alebo hypotrofia novorodenca. Novorodenec malý na svoj vek (z anglickej literatúry SGA - small for gestational age) je označenie pre novorodenca, ktorého hmotnosť a/alebo dĺžka sa nachádzajú pod 3. percentilom (resp. pod 10. percentilom) grafu pre daný týždeň tehotnosti. Keď je novorodenec malý na svoj vek, ešte to nemusí znamenať, že je zároveň hypotrofický. Proporcionálna/symetrická hypotrofia postihuje cca 25 % všetkých hypotrofických novorodencov. Dieťa je symetricky menšie, zväčša ako dôsledok chronického pôsobenia rizikových faktorov. Najčastejšie ide o genetickú alebo infekčnú príčinu. Disproporcionálna/asymetrická hypotrofia postihuje cca 75 % hypotrofických novorodencov. Dieťa vyzerá vychudnuté, má malé zásoby podkožného a brušného tuku a zníženú svalovú hmotu, hlavička je disproporcionálne väčšia v porovnaní s telom. Prejavuje sa väčšinou až v druhej polovici tehotnosti a je spôsobená zväčša faktormi zo strany placenty, nedostatočnou výživou, hypertenziou matky a ďalšími faktormi, ktoré spôsobujú hypotrofizáciu buniek plodu.

Prečítajte si tiež: Sprievodca pre vyrážky v nose u bábätiek

tags: #infekcia #plodu #a #novorodenca