Hemolytická choroba plodu a novorodenca je vážny stav, ktorý si vyžaduje včasnú diagnostiku a adekvátnu liečbu. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o príčinách, diagnostike a liečbe tohto ochorenia, s cieľom informovať zdravotníckych pracovníkov a rodičov.
Úvod
Hemolytická choroba plodu a novorodenca, známa aj ako fetálna erytroblastóza, je izoimúnna hemolytická anémia. Vzniká vtedy, keď krv matky a plodu nie sú kompatibilné s erytrocytovými antigénmi. Fetálne erytrocyty pôsobia ako antigény a v tele matky sa tvoria protilátky proti nim. Táto nekompatibilita vedie k deštrukcii červených krviniek plodu alebo novorodenca.
Príčiny hemolytickej choroby
Imunitný konflikt, ktorý je základom hemolytickej choroby novorodenca, sa môže vyskytnúť, ak je matka antigénne negatívna a plod je antigénne pozitívny. Najčastejšie je príčinou Rhesus (Rh) inkompatibilita, ale aj inkompatibilita krvných skupín systému ABO.
Rhesusova choroba (Rh inkompatibilita)
Rhesusova choroba je spôsobená špecifickou kombináciou krvných typov tehotnej matky a jej nenarodeného dieťaťa. Ak má matka RhD negatívnu krv a dieťa RhD pozitívnu krv, hrozí riziko, že matka si vytvorí protilátky proti RhD pozitívnym krvinkám dieťaťa.
Typy krvi: Existuje niekoľko typov ľudskej krvi. Známe sú ako krvné skupiny, 4 hlavné sú A, B, AB a 0. Každá z nich môže byť RhD pozitívna alebo negatívna. To, či je niekto RhD pozitívny alebo RhD negatívny, je určené prítomnosťou antigénu Rhesus D (RhD), molekuly nachádzajúcej sa na povrchu červených krviniek. Typ krvi závisí od génov, ktoré človek zdedí od rodičov. Skutočnosť, či je RhD pozitívny alebo negatívny, závisí od toho, koľko kópií RhD antigénu zdedil. Môže zdediť jednu kópiu antigénu RhD od matky alebo od otca, kópiu od oboch alebo žiadnu.
Prečítajte si tiež: Riziká tehotenstva pri IBD
Žena s RhD negatívnou krvou môže mať RhD pozitívne dieťa, ak je krvný typ partnera RhD pozitívny. Ak má otec dve kópie antigénu RhD, každé dieťa bude mať RhD pozitívnu krv. RhD pozitívne dieťa bude mať Rhesusovu chorobu iba v prípade, že jeho RhD negatívna matka bola senzibilizovaná na RhD pozitívnu krv.
Senzibilizácia: Senzibilizácia nastane, keď je matka prvýkrát vystavená RhD pozitívnej krvi a vyvíja sa u nej imunitná odpoveď. Počas imunitnej odpovede telo zistí, že RhD pozitívne krvné bunky sú cudzie, a vytvára protilátky, ktoré ich zničia. Vo väčšine prípadov sa tieto protilátky nevytvárajú dostatočne rýchlo, aby poškodili dieťa počas prvého tehotenstva.
Ako senzibilizácia vedie k Rhesusovej chorobe: Ak nastane senzibilizácia, pri ďalšom vystavení ženy RhD pozitívnej krvi jej telo okamžite vytvára protilátky. Tieto protilátky prechádzajú placentou a napádajú detskú Rh pozitívnu krv, čo ničí červené krvinky.
ABO inkompatibilita
Hemolytické ochorenie plodu môže vzniknúť aj v dôsledku nesúladu hlavných krvných skupín systému ABO medzi krvou matky a plodu. Antigény A a B, zdedené po otcovi, môžu u matky s krvnou skupinou 0 spôsobiť tvorbu neúplných aglutinínov, ktoré na rozdiel od normálnych α- a β-aglutinínov môžu prechádzať placentárnou bariérou a spôsobovať hemolýzu fetálnych erytrocytov. Konflikt spôsobený nesúladom v systéme ABO sa vyskytuje v 10 % prípadov a zvyčajne je benígny.
Iné príčiny
Okrem Rh a ABO inkompatibility existujú aj ďalšie inkompatibility matky a plodu, ktoré môžu spôsobiť fetálnu erytroblastózu, ako napríklad Kell, Duffy, Kidd, MNS, Luterán, Diego, Xg, P, Ee a Cc a ďalšie antigénové systémy.
Prečítajte si tiež: Riziká prenosu chorôb z koní na ľudí
Patofyziológia
Základom ochorenia je hemolýza (deštrukcia) červených krviniek, spôsobená nekompatibilitou krvi matky a plodu. Keď antigén-pozitívne fetálne erytrocyty vstúpia do krvného obehu antigén-negatívnej ženy, jej telo produkuje protilátky anti-Rhesus alebo skupinové protilátky.
Systém Rhesus antigénov pozostáva zo šiestich hlavných antigénov: C, c, D, d, E a e. Rhesus-pozitívne erytrocyty obsahujú faktor D, zatiaľ čo Rhesus-negatívne erytrocyty nie, hoci sa v nich často nachádzajú aj iné antigény systému Rhesus.
Vzhľadom na malý počet fetálnych erytrocytov a imunosupresívne mechanizmy je primárna imunitná odpoveď u tehotnej ženy znížená. Preto sa konflikt s Rh inkompatibilitou počas prvého tehotenstva prakticky nevyskytuje a dieťa sa narodí zdravé.
Klinické formy a príznaky
Hemolytická choroba novorodenca a plodu má tri klinické formy: anemickú, ikterickú a edematóznu.
Anemická forma
Anemická forma sa vyvíja, keď sa malé množstvo materských protilátok dostane do krvného obehu plodu krátko pred narodením. V tomto prípade hemolýza nie je intenzívna a pečeň novorodenca pomerne aktívne odstraňuje nepriamy bilirubín. Dominuje anémia a žltačka chýba alebo je minimálne vyjadrená.
Prečítajte si tiež: Šiesta Choroba: Symptómy, Liečba a Prevencia
Ikterická forma
Ikterická forma ochorenia sa vyvíja, ak hemolýza začne krátko pred pôrodom. Okrem všeobecných klinických prejavov, ktoré zahŕňajú bledú pokožku a viditeľné sliznice, spravidla veľmi mierne a stredne veľké zväčšenie sleziny a pečene, sa pozoruje aj žltačka, prevažne teplého žltého odtieňa.
Žltačka novorodencov spôsobuje ich žltú kožu a oči. U detí s tmavou kožou ide farba do žltozelena. Žltačka je spôsobená hromadením bilirubínu v krvi. Je to chemická látka žltej farby, ktorá sa prirodzene vytvára v tele pri rozpade červených krviniek. Zvyčajne je odstránená z krvi do pečene, takže z tela odchádza močom.
Rhesusova choroba spôsobuje nadmerné množstvo bilirubínu a bez okamžitej liečby môže vznik bilirubínu v mozgu viesť k neurologickému stavu nazývanému kernicterus. To môže zapríčiniť hluchotu, slepotu, poškodenie mozgu, ťažkosti s učením, ba dokonca smrť.
Edematózna forma (fetálny hydrops)
Edematózna forma alebo fetálny hydrops sa vyskytuje, ak hemolýza začne in utero, približne od 18. do 22. týždňa tehotenstva, je intenzívna a vedie k rozvoju ťažkej fetálnej anémie. V dôsledku toho dochádza k ťažkej fetálnej hypoxii, ktorá spôsobuje hlboké metabolické poruchy a poškodenie cievnej steny. Zvýšená priepustnosť cievnej steny vedie k tomu, že albumín a voda sa presúvajú z fetálnej krvi do tkanivového intersticiu. V dôsledku toho sa v maternici vytvára celkový edematózny syndróm, vyvíja sa ascites, hromadí sa tekutina v pleurálnych dutinách, v perikardiálnej dutine atď.
Klinický obraz sa okrem vyššie uvedených symptómov vyznačuje rozsiahlym edematóznym syndrómom: anasarka, ascites, hydroperikard atď. Možné sú krvácania na koži, rozvoj DIC syndrómu v dôsledku hypoxie, hemodynamické poruchy s kardiopulmonálnou insuficienciou. Zaznamenáva sa rozšírenie srdcových okrajov, tlmené srdcové ozvy.
Bežné klinické príznaky
Bežné klinické príznaky všetkých foriem hemolytickej choroby novorodencov: bledá koža a viditeľné sliznice v dôsledku anémie, hepatosplenomegália.
Príznaky u nenarodeného dieťaťa a novorodenca
- Nenarodené dieťa: Ak sa ochorenie vyvíja ešte v maternici, dieťa sa môže stať anemickým, pretože jeho červené krvinky sú zničené rýchlejšie ako zvyčajne.
- Novorodenec: U novorodenca sú príznakmi hemolytická anémia a žltačka. Niekedy dieťa môže mať aj nízky svalový tonus (hypotónia) a nedostatok energie. Ak má Rhesusovu chorobu, nemusí mať zrejmé príznaky hneď po narodení.
Diagnostika
Diagnostika hemolytickej choroby plodu a novorodenca zahŕňa prenatálne a postnatálne vyšetrenia.
Prenatálna diagnostika
- Krvné testy: Krvný test by sa mal vykonať hneď v úvode tehotenstva, aby sa vyšetrili stavy, ako je anémia, ružienka, HIV a hepatitída B. Dôležité je stanovenie Rh faktora a prítomnosti protilátok u tehotnej ženy.
- Monitorovanie počas tehotenstva: Ak je dieťa vystavené riziku vzniku Rhesusovej choroby, bude monitorované meraním prietoku krvi v jeho mozgu. Ak je postihnuté, môže byť jeho krv redšia a tiecť rýchlejšie. Lekári tento stav merajú pomocou ultrazvukového skenovania nazývaného Dopplerov ultrazvuk.
- Fetálny odber vzoriek krvi (FBS): Ak Dopplerov ultrazvuk ukáže, že krv dieťaťa tečie rýchlejšie ako normálne, na zistenie, či je dieťa anemické, sa môže použiť fetálny odber vzoriek krvi (FBS). Tento postup zahŕňa vloženie ihly cez brucho, aby sa odobrala malá vzorka krvi dieťaťa. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii.
Diagnostika u novorodenca
- Krvný test z pupočnej šnúry: Ak je matka Rh negatívna, krv sa odoberie z pupočnej šnúry dieťaťa hneď po narodení. Kontroluje sa krvná skupina a zistí sa, či anti-D protilátky prešli do krvi.
- Biochemický krvný test: Na vypracovanie ďalších liečebných taktík musí novorodenec s podozrením na hemolytické ochorenie novorodenca najprv podstúpiť biochemický krvný test na stanovenie koncentrácie bilirubínu (celkového, nepriameho, priameho), bielkovín, albumínu, AST, ALT a potom vykonať vyšetrenie na určenie etiológie hyperbilirubinémie.
- Coombsov test: Prítomnosť protilátok v krvi dieťaťa sa potom stanovuje aj výsledkom Coombsovho testu.
Diferenciálna diagnostika
Diferenciálna diagnostika hemolytickej choroby novorodencov sa vykonáva s inými anémiami. V prvom rade, ak hovoríme o Rh-konflikte, je potrebné diagnostikovať ochorenie počas obdobia vnútromaternicového vývoja plodu, posúdiť jeho závažnosť a podľa toho aj prognózu ochorenia a vykonávať liečbu, kým plod nedosiahne životaschopnosť.
Liečba
Liečba Rhesusovej choroby závisí od závažnosti stavu. Približne polovica prípadov tohto ochorenia je mierna a zvyčajne si nevyžaduje náročnejšiu liečbu. Ak je to potrebné, pôrod môže byť vyvolaný liekmi, prípadne sa vykoná cisársky rez, aby sa liečba začala čo najskôr. Liečba hemolytického ochorenia novorodencov, na rozdiel od terapie hemolytického ochorenia plodu, zahŕňa v prvom rade liečbu hyperbilirubinémie, po druhé, korekciu anémie a nakoniec syndrómovú terapiu zameranú na obnovenie funkcií rôznych orgánov a systémov.
Liečba hyperbilirubinémie
Liečba hyperbilirubinémie zahŕňa použitie konzervatívnej a chirurgickej terapie. Konzervatívna terapia zahŕňa fototerapiu (PT) a použitie imunoglobulínu na intravenózne podanie.
- Fototerapia: Fototerapia je liečba svetlom. Ide o umiestnenie novonarodeného dieťaťa pod halogénové žiarivky, kde mu prikryjú oči. Svetlo absorbované pokožkou počas fototerapie znižuje hladinu bilirubínu v krvi dieťaťa procesom nazývaným fotooxidácia. To znamená, že k bilirubínu sa pridáva kyslík, to mu pomáha rozpúšťať sa vo vode. Tento postup uľahčuje detskej pečeni rozkladanie bilirubínu a jeho odstránenie z krvi. Počas fototerapie sa dieťaťu zväčša podávajú do žily tekutiny (intravenózna hydratácia), pretože jeho koža stráca viac vody a pri vylučovaní bilirubínu sa produkuje viac moču.
- Intravenózny imunoglobulín (IVIG): Niekedy sa liečba intravenóznym imunoglobulínom (IVIG) používa súčasne s fototerapiou. Ide o prípady, keď hladina bilirubínu v krvi dieťaťa naďalej stúpa každú hodinu. Imunoglobulín je roztok protilátok (proteíny produkované imunitným systémom v boji proti organizmom prenášajúcim choroby) od zdravého darcu. Pomáha predchádzať zničeniu červených krviniek, takže hladina bilirubínu v krvi dieťaťa prestane stúpať. Znižuje sa tiež potreba transfúzie krvi. Existuje riziko, že dieťa bude mať alergickú reakciu na imunoglobulín, preto sa využíva len vtedy, keď hladina bilirubínu rýchlo stúpa napriek fototerapii.
Krvné transfúzie
Krvné transfúzie sa v niektorých prípadoch vyžadujú preto, že hladiny bilirubínu v krvi sú príliš vysoké. Počas krvnej transfúzie sa časť krvi dieťaťa odstráni a nahradí sa krvou od vhodného darcu, ktorý má rovnakú krvnú skupinu. Tento proces pomáha odstrániť časť bilirubínu v krvi dieťaťa a odstraňuje protilátky, ktoré spôsobujú Rhesusovu chorobu. Rovnako je možné, aby dieťa malo transfúziu len červených krviniek.
Krvná transfúzia pre nenarodené dieťa je známa ako intrauterinná fetálna transfúzia krvi. Vyžaduje odbornú prípravu a nie je k dispozícii vo všetkých nemocniciach. Ihla sa zvyčajne vkladá cez brucho matky do pupočníkovej šnúry, takže darovaná krv sa injekčne dostáva k dieťaťu. Lekári si pomáhajú ultrazvukovým skenerom, aby ihlu nasmerovali na správne miesto. Je možné, že treba viac ako jednu intrauterinnú fetálnu transfúziu krvi, takže sa môže opakovať každé 2 až 4 týždne, kým dieťa nie je dostatočne zrelé na to, aby prišlo na svet. Táto predpôrodná liečba môže znížiť potrebu fototerapie po narodení, ale môžu byť potrebné ďalšie transfúzie krvi.
Krvné transfúzie podávané dieťaťu v maternici sa môžu použiť na liečbu anémie u nenarodeného dieťaťa. Táto liečba však môže viesť ku skorému pôrodu, ktorý sa začne pred 37. týždňom tehotenstva.
Prevencia
U niektorých žien sa preukázalo, že hrozí mierna krátkodobá alergická reakcia na anti-D imunoglobulín. Ak je matka Rh pozitívna, netreba sa Rhesusovej choroby obávať. Ak je Rh negatívna a dieťa je Rh pozitívne, existuje riziko, že telo bude produkovať protilátky, ktoré by mohli dieťaťu uškodiť. Preto je potrebná správna lekárska starostlivosť a aplikovanie injekcie imunoglobulínu Rh počas tehotenstva.
Ak sa stretne Rh negatívna žena s Rh pozitívnou krvou (typicky pri pôrode Rh pozitívneho dieťaťa), ihneď sa jej podá umelo vytvorená protilátka proti Rh faktoru, ktorá zničí červené krvinky plodu pred vniknutím do organizmu matky tak rýchlo, že si imunitný systém matky nestihne vytvoriť vlastné protilátky. Umelo vytvorená protilátka časom vymizne a matka vďaka nej žiadne svojej protilátky nemá.
Senzibilizácii matky a tvorbe protilátok v dôsledku Rh inkompatibility možno zabrániť podaním RhO(D) imunoglobulínu. Tento prípravok obsahuje vysoké titre protilátok proti Rh, ktoré neutralizujú Rh-pozitívne fetálne erytrocyty. Keďže intenzita výmeny medzi plodom a matkou a pravdepodobnosť senzibilizácie sa zvyšuje ku koncu tehotenstva, príprava sa vykonáva do 72 hodín pred koncom akéhokoľvek tehotenstva, bez ohľadu na jeho koniec (pôrod, potrat, liečba mimomaternicového tehotenstva).
Komplikácie
Riziko vzniku infekcie z krvi používanej pri krvných transfúziách je nízke. Môže sa však vyskytnúť problém so samotnou transfúziou - najčastejšie ide o uvoľnenie hadičky, ktoré môže spôsobiť ťažké krvácanie (hemorágia) alebo krvnú zrazeninu.
tags: #hemolyticka #choroba #plodu #a #novorodenca