Hemolytická choroba novorodenca (HCHN) je závažné ochorenie, ktoré sa vyskytuje výlučne v novorodeneckom období. Je spôsobené nekompatibilitou krvných skupín medzi matkou a dieťaťom, čo vedie k deštrukcii červených krviniek novorodenca. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o diagnostike a manažmente HCHN, s cieľom informovať zdravotníckych pracovníkov a rodičov.
Čo je hemolytická choroba novorodenca?
Hemolytická choroba novorodenca je ochorenie, ktorého podkladom je prítomnosť protilátok proti červeným krvinkám novorodenca. Tieto protilátky sa viažu na červené krvinky, čo vedie k ich rozpadu (hemolýze). Rozpad červených krviniek vedie k anémii (chudokrvnosti) a tiež k zvýšeniu hladiny bilirubínu v krvi, čo sa prejaví ako žltačka. Nezhoda krvnej skupiny medzi matkou a dieťaťom môže viesť po pôrode k žltačke. Žltačka je len jedným z dvoch hlavných príznakov ochorenia nazývaného hemolytická choroba novorodenca.
Príčiny hemolytickej choroby novorodenca
Imunitný konflikt, ktorý je základom hemolytickej choroby novorodenca, sa môže vyskytnúť, ak je matka antigénne negatívna a plod je antigénne pozitívny. Najčastejšie je príčinou Rhesus (Rh) inkompatibilita, ale aj inkompatibilita krvných skupín systému ABO.
Rhesusova choroba (Rh inkompatibilita)
Rhesusova choroba je spôsobená špecifickou kombináciou krvných typov tehotnej matky a jej nenarodeného dieťaťa. Ak má matka RhD negatívnu krv a dieťa RhD pozitívnu krv, hrozí riziko, že matka si vytvorí protilátky proti RhD pozitívnym krvinkám dieťaťa.
Existuje niekoľko typov ľudskej krvi. Známe sú ako krvné skupiny, 4 hlavné sú A, B, AB a 0. Každá z nich môže byť RhD pozitívna alebo negatívna. To, či je niekto RhD pozitívny alebo negatívny, je určené prítomnosťou antigénu Rhesus D (RhD), molekuly nachádzajúcej sa na povrchu červených krviniek. Typ krvi závisí od génov, ktoré človek zdedí od rodičov. Skutočnosť, či je RhD pozitívny alebo negatívny, závisí od toho, koľko kópií RhD antigénu zdedil. Žena s RhD negatívnou krvou môže mať RhD pozitívne dieťa, ak je krvný typ partnera RhD pozitívny. Ak má otec dve kópie antigénu RhD, každé dieťa bude mať RhD pozitívnu krv. RhD pozitívne dieťa bude mať Rhesusovu chorobu iba v prípade, že jeho RhD negatívna matka bola senzibilizovaná na RhD pozitívnu krv.
Prečítajte si tiež: Všetko o hemolytickej chorobe
Senzibilizácia nastane, keď je matka prvýkrát vystavená RhD pozitívnej krvi a vyvíja sa u nej imunitná odpoveď. Počas imunitnej odpovede telo zistí, že RhD pozitívne krvné bunky sú cudzie, a vytvára protilátky, ktoré ich zničia. Vo väčšine prípadov sa tieto protilátky nevytvárajú dostatočne rýchlo, aby poškodili dieťa počas prvého tehotenstva. Ak nastane senzibilizácia, pri ďalšom vystavení ženy RhD pozitívnej krvi jej telo okamžite vytvára protilátky. Tieto protilátky prechádzajú placentou a napádajú detskú Rh pozitívnu krv, čo ničí červené krvinky.
ABO inkompatibilita
Hemolytické ochorenie plodu môže vzniknúť aj v dôsledku nesúladu hlavných krvných skupín systému ABO medzi krvou matky a plodu. Antigény A a B, zdedené po otcovi, môžu u matky s krvnou skupinou 0 spôsobiť tvorbu neúplných aglutinínov, ktoré na rozdiel od normálnych α- a β-aglutinínov môžu prechádzať placentárnou bariérou a spôsobovať hemolýzu fetálnych erytrocytov. Typickým príkladom je situácia, keď matka má krvnú skupinu 0 a dieťa má krvnú skupinu A alebo B. Osoby s krvnou skupinou 0 majú prirodzené protilátky proti krvnej skupine A a B. Preto sa im nesmie podať žiadna iná krvná skupina. Za určitých okolností pri pôrode, sa môžu dostať tieto protilátky do krvného riečiska dieťaťa, naviažu sa na jeho červené krvinky a deštruujú ich.
Patofyziológia hemolytickej choroby novorodenca
Základom ochorenia je hemolýza (deštrukcia) červených krviniek, spôsobená nekompatibilitou krvi matky a plodu. Keď antigén-pozitívne fetálne erytrocyty vstúpia do krvného obehu antigén-negatívnej ženy, jej telo produkuje protilátky anti-Rhesus alebo skupinové protilátky.
Systém Rhesus antigénov pozostáva zo šiestich hlavných antigénov: C, c, D, d, E a e. Rhesus-pozitívne erytrocyty obsahujú faktor D, zatiaľ čo Rhesus-negatívne erytrocyty nie, hoci sa v nich často nachádzajú aj iné antigény systému Rhesus.
Vzhľadom na malý počet fetálnych erytrocytov a imunosupresívne mechanizmy je primárna imunitná odpoveď u tehotnej ženy znížená. Preto sa konflikt s Rh inkompatibilitou počas prvého tehotenstva prakticky nevyskytuje a dieťa sa narodí zdravé.
Prečítajte si tiež: Riziká tehotenstva pri IBD
Klinické formy a príznaky hemolytickej choroby novorodenca
Hemolytická choroba novorodenca a plodu má tri klinické formy: anemickú, ikterickú a edematóznu.
Anemická forma
Anemická forma sa vyvíja, keď sa malé množstvo materských protilátok dostane do krvného obehu plodu krátko pred narodením. V tomto prípade hemolýza nie je intenzívna a pečeň novorodenca pomerne aktívne odstraňuje nepriamy bilirubín.
Ikterická forma
Ikterická forma ochorenia sa vyvíja, ak hemolýza začne krátko pred pôrodom. Okrem všeobecných klinických prejavov, ktoré zahŕňajú bledú pokožku a viditeľné sliznice, spravidla veľmi mierne a stredne veľké zväčšenie sleziny a pečene, sa pozoruje aj žltačka, prevažne teplého žltého odtieňa. Žltačka sa vyskytujú už prvý alebo druhý deň na rozdiel od žltačky zdravého novorodenca. Zvyčajne nedosahuje hodnoty ohrozujúce dieťa. Pokles červených krviniek zvyčajne nie je tak rýchly ako pri nezhode Rh faktora.
Žltačka novorodencov spôsobuje ich žltú kožu a oči. U detí s tmavou kožou ide farba do žltozelena. Žltačka je spôsobená hromadením bilirubínu v krvi. Je to chemická látka žltej farby, ktorá sa prirodzene vytvára v tele pri rozpade červených krviniek. Zvyčajne je odstránená z krvi do pečene, takže z tela odchádza močom.
Rhesusova choroba spôsobuje nadmerné množstvo bilirubínu a bez okamžitej liečby môže vznik bilirubínu v mozgu viesť k neurologickému stavu nazývanému kernicterus. To môže zapríčiniť hluchotu, slepotu, poškodenie mozgu, ťažkosti s učením, ba dokonca smrť.
Prečítajte si tiež: Riziká prenosu chorôb z koní na ľudí
Edematózna forma (fetálny hydrops)
Edematózna forma alebo fetálny hydrops sa vyskytuje, ak hemolýza začne in utero, približne od 18. do 22. týždňa tehotenstva, je intenzívna a vedie k rozvoju ťažkej fetálnej anémie. V dôsledku toho dochádza k ťažkej fetálnej hypoxii, ktorá spôsobuje hlboké metabolické poruchy a poškodenie cievnej steny. Zvýšená priepustnosť cievnej steny vedie k tomu, že albumín a voda sa presúvajú z fetálnej krvi do tkanivového intersticiu. V dôsledku toho sa v maternici vytvára celkový edematózny syndróm, vyvíja sa ascites, hromadí sa tekutina v pleurálnych dutinách, v perikardiálnej dutine atď.
Klinický obraz sa okrem vyššie uvedených symptómov vyznačuje rozsiahlym edematóznym syndrómom: anasarka, ascites, hydroperikard atď. Možné sú krvácania na koži, rozvoj DIC syndrómu v dôsledku hypoxie, hemodynamické poruchy s kardiopulmonálnou insuficienciou. Zaznamenáva sa rozšírenie srdcových okrajov, tlmené srdcové ozvy.
Bežné klinické príznaky
Bežné klinické príznaky všetkých foriem hemolytickej choroby novorodencov: bledá koža a viditeľné sliznice v dôsledku anémie, hepatosplenomegália.
Príznaky u nenarodeného dieťaťa a novorodenca
- Nenarodené dieťa: Ak sa ochorenie vyvíja ešte v maternici, dieťa sa môže stať anemickým, pretože jeho červené krvinky sú zničené rýchlejšie ako zvyčajne.
- Novorodenec: U novorodenca sú príznakmi hemolytická anémia a žltačka. Niekedy dieťa môže mať aj nízky svalový tonus (hypotónia) a nedostatok energie. Ak má Rhesusovu chorobu, nemusí mať zrejmé príznaky hneď po narodení.
Diagnostika hemolytickej choroby novorodenca
Diagnostika hemolytickej choroby plodu a novorodenca zahŕňa prenatálne a postnatálne vyšetrenia.
Prenatálna diagnostika
Prenatálny skríning protilátok sa vykonáva s cieľom identifikovať tehotné ženy s rizikom tohto ochorenia. Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu - transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov, hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN).
- Krvné testy: Krvný test by sa mal vykonať hneď v úvode tehotenstva, aby sa vyšetrili stavy, ako je anémia, ružienka, HIV a hepatitída B. Dôležité je stanovenie Rh faktora a prítomnosti protilátok u tehotnej ženy.
- Monitorovanie počas tehotenstva: Ak je dieťa vystavené riziku vzniku Rhesusovej choroby, bude monitorované meraním prietoku krvi v jeho mozgu. Ak je postihnuté, môže byť jeho krv redšia a tiecť rýchlejšie. Lekári tento stav merajú pomocou ultrazvukového skenovania nazývaného Dopplerov ultrazvuk.
- Fetálny odber vzoriek krvi (FBS): Ak Dopplerov ultrazvuk ukáže, že krv dieťaťa tečie rýchlejšie ako normálne, na zistenie, či je dieťa anemické, sa môže použiť fetálny odber vzoriek krvi (FBS). Tento postup zahŕňa vloženie ihly cez brucho, aby sa odobrala malá vzorka krvi dieťaťa. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii. Ak sa zistí, že dieťa je anemické, môže dostať transfúziu krvi cez tú istú ihlu.
Diagnostika u novorodenca
- Krvný test z pupočnej šnúry: Ak je matka Rh negatívna, krv sa odoberie z pupočnej šnúry dieťaťa hneď po narodení. Kontroluje sa krvná skupina a zistí sa, či anti-D protilátky prešli do krvi.
- Biochemický krvný test: Na vypracovanie ďalších liečebných taktík musí novorodenec s podozrením na hemolytické ochorenie novorodenca najprv podstúpiť biochemický krvný test na stanovenie koncentrácie bilirubínu (celkového, nepriameho, priameho), bielkovín, albumínu, AST, ALT a potom vykonať vyšetrenie na určenie etiológie hyperbilirubinémie.
- Coombsov test: Priamy antiglobulínový test (PAT) je test určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Prítomnosť protilátok v krvi dieťaťa sa potom stanovuje aj výsledkom Coombsovho testu.
Diferenciálna diagnostika
Diferenciálna diagnostika hemolytickej choroby novorodencov sa vykonáva s inými anémiami. V prvom rade, ak hovoríme o Rh-konflikte, je potrebné diagnostikovať ochorenie počas obdobia vnútromaternicového vývoja plodu, posúdiť jeho závažnosť a podľa toho aj prognózu ochorenia a vykonávať liečbu, kým plod nedosiahne životaschopnosť.
Liečba hemolytickej choroby novorodenca
Liečba Rhesusovej choroby závisí od závažnosti stavu. Približne polovica prípadov tohto ochorenia je mierna a zvyčajne si nevyžaduje náročnejšiu liečbu. Ak je to potrebné, pôrod môže byť vyvolaný liekmi, prípadne sa vykoná cisársky rez, aby sa liečba začala čo najskôr. Liečba hemolytického ochorenia novorodencov, na rozdiel od terapie hemolytického ochorenia plodu, zahŕňa v prvom rade liečbu hyperbilirubinémie, po druhé, korekciu anémie a nakoniec syndrómovú terapiu zameranú na obnovenie funkcií rôznych orgánov a systémov.
Liečba hyperbilirubinémie
Liečba hyperbilirubinémie zahŕňa použitie konzervatívnej a chirurgickej terapie. Konzervatívna terapia zahŕňa fototerapiu (PT) a použitie imunoglobulínu na intravenózne podanie.
Fototerapia: Fototerapia je liečba svetlom. Ide o umiestnenie novonarodeného dieťaťa pod halogénové žiarivky, kde mu prikryjú oči. Svetlo absorbované pokožkou počas fototerapie znižuje hladinu bilirubínu v krvi dieťaťa procesom nazývaným fotooxidácia. To znamená, že k bilirubínu sa pridáva kyslík, to mu pomáha rozpúšťať sa vo vode. Tento postup uľahčuje detskej pečeni rozkladanie bilirubínu a jeho odstránenie z krvi. Počas fototerapie sa dieťaťu zväčša podávajú do žily tekutiny (intravenózna hydratácia), pretože jeho koža stráca viac vody a pri vylučovaní bilirubínu sa produkuje viac moču. Žltačka sa väčšinou zvládne fototerapiou.
Intravenózny imunoglobulín (IVIG): Niekedy sa liečba intravenóznym imunoglobulínom (IVIG) používa súčasne s fototerapiou. Ide o prípady, keď hladina bilirubínu v krvi dieťaťa naďalej stúpa každú hodinu. Imunoglobulín je roztok protilátok (proteíny produkované imunitným systémom v boji proti organizmom prenášajúcim choroby) od zdravého darcu. Pomáha predchádzať zničeniu červených krviniek, takže hladina bilirubínu v krvi dieťaťa prestane stúpať. Znižuje sa tiež potreba transfúzie krvi. Existuje riziko, že dieťa bude mať alergickú reakciu na imunoglobulín, preto sa využíva len vtedy, keď hladina bilirubínu rýchlo stúpa napriek fototerapii.
Krvné transfúzie: Krvné transfúzie sa v niektorých prípadoch vyžadujú preto, že hladiny bilirubínu v krvi sú príliš vysoké. Raritne je potrebná výmenná transfúzia krvi. Počas krvnej transfúzie sa časť krvi dieťaťa odstráni a nahradí sa krvou od vhodného darcu, ktorý má rovnakú krvnú skupinu. Tento proces pomáha odstrániť časť bilirubínu v krvi dieťaťa a odstraňuje protilátky, ktoré spôsobujú Rhesusovu chorobu. Rovnako je možné, aby dieťa malo transfúziu len červených krviniek.
Krvná transfúzia pre nenarodené dieťa je známa ako intrauterinná fetálna transfúzia krvi. Vyžaduje odbornú prípravu a nie je k dispozícii vo všetkých nemocniciach. Ihla sa zvyčajne vkladá cez brucho matky do pupočníkovej šnúry, takže darovaná krv sa injekčne dostáva k dieťaťu. Lekári si pomáhajú ultrazvukovým skenerom, aby ihlu nasmerovali na správne miesto. Je možné, že treba viac ako jednu intrauterinnú fetálnu transfúziu krvi, takže sa môže opakovať každé 2 až 4 týždne, kým dieťa nie je dostatočne zrelé na to, aby prišlo na svet. Táto predpôrodná liečba môže znížiť potrebu fototerapie po narodení, ale môžu byť potrebné ďalšie transfúzie krvi.
Pokles červených krviniek vo včasnom novorodeneckom veku zriedkakedy vyžaduje transfúziu krvi. Avšak v období najväčšieho poklesu červených krviniek u všetkých detí, to je okolo 3. mesiaca života, časť týchto detí sa transfúziu krvi nevyhne. Hlavne, ak sú pridružené aj iné chorobné stavy.
Prevencia hemolytickej choroby novorodenca
Senzibilizácii matky a tvorbe protilátok v dôsledku Rh inkompatibility možno zabrániť podaním RhO(D) imunoglobulínu. Tento prípravok obsahuje vysoké titre protilátok proti Rh, ktoré neutralizujú Rh-pozitívne fetálne erytrocyty. Keďže intenzita výmeny medzi plodom a matkou a pravdepodobnosť senzibilizácie sa zvyšuje ku koncu tehotenstva, príprava sa vykonáva do 72 hodín pred koncom akéhokoľvek tehotenstva, bez ohľadu na jeho koniec (pôrod, potrat, liečba mimomaternicového tehotenstva).
Ak sa stretne Rh negatívna žena s Rh pozitívnou krvou (typicky pri pôrode Rh pozitívneho dieťaťa), ihneď sa jej podá umelo vytvorená protilátka proti Rh faktoru, ktorá zničí červené krvinky plodu pred vniknutím do organizmu matky tak rýchlo, že si imunitný systém matky nestihne vytvoriť vlastné protilátky. Umelo vytvorená protilátka časom vymizne a matka vďaka nej žiadne svojej protilátky nemá.
Ak je matka Rh pozitívna, netreba sa Rhesusovej choroby obávať. Ak je Rh negatívna a dieťa je Rh pozitívne, existuje riziko, že telo bude produkovať protilátky, ktoré by mohli dieťaťu uškodiť. Preto je potrebná správna lekárska starostlivosť a aplikovanie injekcie imunoglobulínu Rh počas tehotenstva. U niektorých žien sa preukázalo, že hrozí mierna krátkodobá alergická reakcia na anti-D imunoglobulín.
Komplikácie hemolytickej choroby novorodenca
- Nenarodené dieťa: Ak sa ochorenie vyvíja ešte v maternici, dieťa sa môže stať anemickým, pretože jeho červené krvinky sú zničené rýchlejšie ako zvyčajne.
- Novorodenec: U novorodenca sú príznakmi hemolytická anémia a žltačka. Niekedy dieťa môže mať aj nízky svalový tonus (hypotónia) a nedostatok energie. Ak má Rhesusovu chorobu, nemusí mať zrejmé príznaky hneď po narodení.
- Kernicterus: Rhesusova choroba spôsobuje nadmerné množstvo bilirubínu a bez okamžitej liečby môže vznik bilirubínu v mozgu viesť k neurologickému stavu nazývanému kernicterus. To môže zapríčiniť hluchotu, slepotu, poškodenie mozgu, ťažkosti s učením, ba dokonca smrť.
- Riziká transfúzie: Riziko vzniku infekcie z krvi používanej pri krvných transfúziách je nízke.
tags: #hemolyticka #choroba #novorodenca #diagnostika