Prístup k zdravotnej starostlivosti je základným právom každého občana. Na Slovensku je systém verejného zdravotného poistenia založený na princípe solidarity, kde poistenci prispievajú do spoločného fondu, z ktorého sa financuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Avšak, existujú situácie, kedy môže byť tento prístup obmedzený, najmä v prípade nedoplatkov na zdravotnom poistení. Tento článok sa zameriava na práva a povinnosti poistencov v súvislosti s obmedzenou zdravotnou starostlivosťou v prípade, že si neplnia svoje povinnosti voči zdravotnej poisťovni, so zameraním na vplyv dlhov na zdravotnom poistení na pôrod a s ním súvisiacu starostlivosť.
Úvod do systému zdravotnej starostlivosti na Slovensku
Slovenská republika garantuje svojim občanom prístup k zdravotnej starostlivosti prostredníctvom systému verejného zdravotného poistenia. V zmysle Zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia č. 577/2004, Z. z. zdravotné poisťovne hradia širokú škálu zdravotnej starostlivosti, vrátane ústavnej zdravotnej starostlivosti, primárnej ambulantnej starostlivosti, preventívnych prehliadok, lekárskej služby prvej pomoci, odbornej starostlivosti, dopravnej zdravotnej a leteckej záchrannej služby, kúpeľnej liečby a špecializovanej liečby v zahraničí, ak takú neposkytujú slovenské zdravotnícke zariadenia. Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. uhrádza svojim poistencom aj liečbu mimoriadne nákladných ochorení, v odôvodnených prípadoch uhrádza aj unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie.
Ak sa osoba domnieva, že sa jej neposkytla zdravotná starostlivosť správne, má právo požiadať poskytovateľa o nápravu; žiadosť sa podáva písomne. Poskytovateľ je povinný písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od podania žiadosti.
Kto je považovaný za dlžníka?
Podľa zákona je za dlžníka považovaný poistenec alebo platiteľ poistného, u ktorého zdravotná poisťovňa eviduje pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace. Dlžníkom sa stáva aj ten, kto má nedoplatok alebo dlžné poistné od vzniku verejného zdravotného poistenia do potvrdenia prihlášky zdravotnou poisťovňou. Ak je pohľadávka vyššia ako 100 eur, poistenec sa považuje za dlžníka na zdravotnom poistení.
Dôsledky neplatenia odvodov
Neplatiť odvody do zdravotnej poisťovne sa nevypláca. Ak tri mesiace v kalendárnom roku nezaplatíte povinné odvody do svojej zdravotnej poisťovne alebo v termíne neuhradíte nedoplatky, môžete sa dostať do problémov. U lekára vás môžu ošetriť iba v akútnych prípadoch alebo si budete musieť lekársky výkon v plnej výške zaplatiť sami. Tento problém sa týka najmä samoplatiteľov a samostatne zárobkovo činných osôb. Podľa štatistík zdravotných poisťovní z desiatich dlžníkov je osem živnostníkov. Neplatiči nemusia dostať plánovanú zdravotnú starostlivosť, napríklad kúpele, plánované ošetrenie v ambulancii alebo plánovanú hospitalizáciu. Majú totiž nárok len na akútne ošetrenie. Problémom sa vyhnú len tie samostatne zárobkovo činné osoby a samoplatitelia, ktorých dlh nie je vyšší ako desať eur.
Prečítajte si tiež: Komplexný prehľad: Dlhy v poisťovni a tehotenstvo
Postihy a sankcie
Tým, ktorí neodvádzajú platby na zdravotné poistenie, nehrozí iba obmedzená zdravotná starostlivosť, ale aj ďalšie postihy. U lekára ho ošetria bezplatne iba vtedy, ak je v ohrození život človeka. Môže dostať od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pokutu až do výšky 3 319 eur. Ak nereaguje na výzvy poisťovne, tá môže proti nemu podať návrh na exekúciu.
Rozsah neodkladnej zdravotnej starostlivosti a pôrod
Neodkladná zdravotná starostlivosť súvisí s náhlou zmenou zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život danej osoby. Nárok na ňu má každý, vždy a za každých okolností, teda aj tí, čo si neplatia zdravotné odvody alebo majú dlžoby. Týka sa to napríklad havárií, ale aj zdravotnej starostlivosti poskytovanej pri pôrode. Jej súčasťou je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, neodkladná preprava medzi zdravotníckymi zariadeniami a neodkladná preprava darcov orgánov, tkanív a buniek určených na transplantáciu.
Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.
Znamená to, že tehotná žena má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť pri pôrode bez ohľadu na to, či má dlhy na zdravotnom poistení.
Čo hradí poisťovňa pri neodkladnej starostlivosti?
Zdravotná poisťovňa hradí výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou, kapitáciu, prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná STAROSTLIVOSŤ" a preventívne prehliadky tehotných žien.
Čo poisťovňa nehradí?
Poisťovňa nehradí ostatné preventívne vyšetrenia, ADOS, stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť". Neschvaľuje plánovanú zdravotnú starostlivosť nahlasovanú cez HOSPICOM (plánované operácie), jednodňovú zdravotnú starostlivosť, kúpeľnú starostlivosť, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.
Prečítajte si tiež: Zdravotná poisťovňa a materská dovolenka
Ako sa vyhnúť problémom s neplatením
Aby ste sa vyhli problémom s neplatením a obmedzením zdravotnej starostlivosti, je dôležité dodržiavať niekoľko zásad:
- Pravidelne plaťte odvody: Uistite sa, že pravidelne a včas platíte odvody do zdravotnej poisťovne.
- Kontrolujte si platby: Pravidelne kontrolujte, či sú vaše platby správne zaevidované zdravotnou poisťovňou.
- Hláste zmeny: Zdravotnej poisťovni je potrebné vždy do ôsmich dní nahlásiť dôležité zmeny, napríklad to, že poistenec je nezamestnaný, začal podnikať, stal sa samoplatiteľom, začal študovať a podobne.
- Vyrovnajte dlh: Ak dlhujete zdravotnej poisťovni viac ako 100 eur, snažte sa dlh čo najskôr vyrovnať.
- Nekomplikujte si život: Nepreberanie poštovej zásielky zo zdravotnej poisťovne vám nepomôže. Od januára platí úprava v zákone o zdravotnom poistení a tá tento doteraz často využívaný postup znemožňuje. Poštová zásielka s výkazom nedoplatkov sa zo zákona považuje za doručenú aj vtedy, keď ju adresát neprevezme.
Ako postupovať v ambulancii, ak je pacient dlžník
Ak je váš pacient dlžníkom a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, požiadajte zdravotnú poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti rozhodnú do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nehrá rolu dátum, kedy sa mu stal úraz alebo kedy uňho došlo k zhoršeniu. V prípade, že dlžníkovi musíte neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, do preskripčného záznamu nezabudnite uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ" (alebo to napíšte na rubovú stranu lekárskeho predpisu). Lekáreň vyznačí neodkladnú zdravotnú starostlivosť na dispenzačnom zázname. Ak pri predpise lieku dlžníkovi túto poznámku neuvediete, lekáreň je oprávnená účtovať pacientovi plnú úhradu.
Zoznamy dlžníkov a ako sa z neho dostať
Všetky tri zdravotné poisťovne od začiatku tohto roka majú na svojich internetových stránkach zoznamy neplatičov, od ktorých vymáhajú dlhy a mesačne ich aktualizujú. Zo zoznamu dlžníkov sa poistenec dostane len vtedy, ak svoju pohľadávku voči zdravotnej poisťovni uhradí. Poisťovne zverejnené zoznamy aktualizujú každý mesiac, a to k 20. dňu príslušného mesiaca. Znamená to, že platbu treba stihnúť vyrovnať najneskôr do polovičky mesiaca, aby stihla nabehnúť na účet poisťovne. Ak príde až po dvadsiatom, dlžník bude v zozname o mesiac dlhšie.
Stáva sa, že v zozname dlžníkov sa nájde aj platiteľ poistného, ktorý má všetky úhrady poistného a preddavky riadne zaplatené. Poisťovne radia, aby sa v tomto prípade dotknutý platiteľ obratom skontaktoval s ktorýmkoľvek kontaktným miestom zdravotnej poisťovne, kde mu urobia identifikáciu jeho platieb. Je celkom možné, že pri platbách mohlo prísť k zámene údajov, často si platiaci pomýli napríklad variabilný symbol. Zdravotná poisťovňa potom nemôže platbu správne priradiť.
Čo robiť, ak máte dlh?
Ak ste sa našli v zozname dlžníkov na webe vašej zdravotnej poisťovne, situáciu riešte čo najskôr. Komunikujte s poisťovňou, preverte si všetky informácie a dohodnite sa na vyrovnaní dlhu. Môžete požiadať aj o splátkový kalendár. Ak s dlhom nesúhlasíte, máte tiež právo namietať zaradenie do zoznamu dlžníkov: prostredníctvom elektronickej pobočky alebo písomne na adrese zdravotnej poisťovne. Opodstatnenosť vašich námietok preverí poisťovňa a bude vás informovať o výsledku. Ak je na to dôvod, zo zoznamu dlžníkov vás vyradia.
Prečítajte si tiež: Legislatívne zmeny v zdravotnej spôsobilosti detí na plávanie
V opačnom prípade sa nevyhnete nútenému vymáhaniu dlhu, čo môže viesť k zbytočnému zvýšeniu vašich nákladov. Vymáhanie môže mať rôzne formy:
- zaslanie upomienky s výzvou na úhradu dlhu ešte bez ďalších poplatkov
- uplatnenie dlžnej sumy výkazom nedoplatkov s uplatnením poplatku 10,00 € za vydanie výkazu nedoplatkov
- predexekučná výzva na úhradu pohľadávky z právoplatného a vykonateľného výkazu
- postúpenie pohľadávky na vymoženie exekúciou, ktorá výrazne zvýši vaše náklady o trovy exekúcie, ktoré napokon zaplatíte
Zaplateniu dlhu sa nevyhnete tým, že si od poisťovne nepreberiete poštovú zásielku s výkazom nedoplatkov. Podľa zákona o zdravotnom poistení sa aj vrátená poštová zásielka považuje za doručenú, hoci ste si ju neprevzali.
Vplyv na zamestnancov pri neplatení zamestnávateľom
Ak preddavky na poistné do zdravotnej poisťovne neodvádza za zamestnanca zamestnávateľ, zamestnanec sa nemusí obávať, že by ho lekár neošetril alebo by nemal nárok na kúpeľnú liečbu, či plánovanú operáciu. V zmysle zákona je povinnosťou zamestnávateľa z príjmu zamestnanca vypočítať a odviesť preddavky na poistné do verejného zdravotného poistenia. Ak si túto povinnosť nesplní, zákon poruší zamestnávateľ, nie zamestnanec, a preto by nebolo správne, aby bol za nesplnenie si povinnosti svojho zamestnávateľa sankcionovaný zamestnanec. Zamestnanec nemôže priamo ovplyvniť konanie svojho zamestnávateľa.
Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP)
EPZP umožňuje prístup k potrebnej zdravotnej starostlivosti vo všetkých členských štátoch EU. EPZP vám vystavia v lehote do 30 dní odo dňa podania žiadosti s obvyklou platnosťou 10 rokov. EPZP vám vystavia vo forme obojstranného preukazu poistenca, ktorého jednu stranu tvorí EPZP a druhú stranu preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia. Nárok nie je obmedzený na choroby vyskytujúce sa u poistenca po prvý raz pri pobyte v inom ČŠ, vzťahuje sa aj na chronické ochorenia. Ak trpí osoba chronickým ochorením, vyžadujúcim pravidelnú starostlivosť napr. dialýza, je potrebné, aby si pacient pred vycestovaním dohodol jej poskytnutie so zahraničným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Nárok je vo väčšine prípadov uplatniteľný aj v prípade, že sa vyskytne pri rizikovej činnosti alebo pri výkone niektorých pracovných činností.
Na základe Európskeho preukazu zdravotného poistenia (bezplatne vám ho vydajú vo vašej materskej krajine) máte nárok na neodkladnú a potrebnú zdravotnú starostlivosť. Ak sa jedná o neodkladnú a potrebnú zdravotnú starostlivosť, Európsky preukaz zdravotného poistenia vám zdravotnícke zariadenie môže akceptovať. V tom prípade platíte len sumu, ktorá nie je hradená z verejného zdravotného poistenia (napríklad nadštandardnú izbu v nemocnici počas hospitalizácie).
Materské a rodičovský príspevok pre živnostníčky
Živnostníčka či živnostník nemajú nárok na materskú dovolenku, no po splnení podmienok upravených zákonom o sociálnom poistení môžu poberať dávku materské. Materská dovolenka je upravená v Zákonníku práce a vzťahuje sa len na ženy v postavení zamestnanca. Pre SZČO, teda najmä živnostníkov, žiadna materská dovolenka neplatí (nedáva ju živnostník sám sebe), avšak po splnení podmienok môže byť aj živnostníkom vyplácané zo Sociálnej poisťovne materské.
Poberať materské môže okrem živnostníčky - matky dieťaťa aj iný poistenec, ktorý sa stará o dieťa do troch rokov veku. Ak ide o otca živnostníka, musí rovnako splniť podmienku aktívneho nemocenského poistenia, resp. Ďalšou podmienkou je, aby v posledných dvoch rokoch pred dňom prevzatia dieťaťa do starostlivosti bol nemocensky poistený najmenej 270 dní.
Výška materskej živnostníka, a rovnako aj živnostníčky, je vo výške 75 % denného vymeriavacieho základu alebo pravdepodobného vymeriavacieho základu. Ak sú splnené podmienky na priznanie materského, no jeho výška nedosiahne ani sumu rodičovského príspevku (t. j. v roku 2025 sumu 351,80 eur), rozdiel sa poistencovi doplatí.
Živnostník - otec má nárok na materské odo dňa prevzatia dieťaťa do starostlivosti. Výhodou v prípade poberania materského živnostníčkou či živnostníkom je to, že Sociálna poisťovňa nesleduje dosahovanie príjmu z podnikateľskej činnosti počas poberania tejto dávky.
Na poberanie rodičovského príspevku prejde živnostníčka, príp. Nie je potrebné splniť žiadne osobitné podmienky ako pri materskom. Sumy rodičovského príspevku sa menia v nadväznosti na zmenu životného minima pre daný rok. Živnostník môže popri rodičovskom príspevku pracovať v podstate bez obmedzení. Ak však dosahuje príjmy zo živnosti, musí si platiť sociálne odvody ako „klasický“ živnostník.
Zmeny v legislatíve od roku 2025
S účinnosťou od 1. Ak sa rozhodnete odísť do iného členského štátu Európskej únie, krajiny Európskeho hospodárskeho priestoru alebo Švajčiarska, nárok na verejné zdravotné poistenie sa posudzuje aj u vašich nezaopatrených rodinných príslušníkov. Nezaopatrený rodinný príslušník je definovaný podľa zákona c. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení §3 ods. 2 písm. To znamená, že sa posudzuje, kde je ekonomicky činnou osobou otec dieťaťa a kde matka dieťaťa. Zároveň sa posudzuje, kde má dieťa bydlisko - tzn. v ktorom štáte sa reálne zdržiava. Dieťa spadá pod legislatívu toho štátu, kde má ekonomicky činného nositeľa (jedného zo zákonných zástupcov).
Ochrana osobných údajov
Osobné údaje sú spracúvané na základe Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) (ďalej „Nariadenie“). Na základe tohto Nariadenia bol na Slovensku prijatý zákon č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Ako dotknutá osoba máte právo vedieť, ako vaše osobné údaje spracúvame.
Osobný údaj je akákoľvek informácia, pomocou ktorej možno priamo alebo nepriamo identifikovať konkrétnu fyzickú osobu. Zdravotná poisťovňa súčasne spracúva aj osobitnú kategóriu osobných údajov, ktorými sú údaje o zdraví, najmä pre účely uhrádzania nákladov za poskytnutie zdravotnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti alebo refundácie nákladov, ktoré za seba poistenci uhradili sami.
Spracúvajú sa osobné údaje, ktorých spracovanie určujú osobitné predpisy (najmä zákon o zdravotných poisťovniach, o zdravotnom poistení, o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, o účtovníctve, o sociálnom poistení, daňové predpisy, kedy spracúvame aj údaje o vašom príjme, z daňových priznaní, vyplývajúce z odvodových povinností) alebo kontaktné údaje, ktoré využívajú na poradenstvo, komunikáciu alebo na účely aktívneho oslovovania s prieskumom, ponukou služieb alebo služieb zmluvných partnerov.