Predčasný pôrod predstavuje významnú výzvu v modernom zdravotníctve. Na Slovensku sa ročne narodí približne päťtisíc detí predčasne, čo odborníci označujú za epidémiu predčasných pôrodov. Z tohto počtu je asi šesť stoviek novorodencov najrizikovejších, vyvíjali sa v maternici sotva 32 týždňov a ich hmotnosť nedosahuje ani 1 500 gramov. Tento článok sa zaoberá príčinami, dôsledkami a starostlivosťou o predčasne narodené deti, s dôrazom na slovenské špecifiká.
Rastúci počet predčasných pôrodov
Kým celkový počet pôrodov na Slovensku klesá, počet predčasných pôrodov stúpa. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa za nedonosené dieťa považuje každé, ktoré sa narodí pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva. Tento trend je ovplyvnený viacerými faktormi, vrátane demografického vývoja a súčasných trendov rozhodovania sa žien pre materstvo.
Faktory ovplyvňujúce predčasný pôrod
Vek prvorodičiek sa posunul z 24 rokov na približne 29 rokov. Mnohé ženy rodia aj po tridsiatke, tridsaťpäťke. So zvyšujúcim sa vekom stúpa aj rizikovosť tehotnosti. Okrem toho, pomerne vysoký počet žien trpí obezitou, cukrovkou a vysokým krvným tlakom, čo sú rizikové faktory pre priebeh tehotenstva. Samostatnou kategóriou sú tehotenstvá z centier asistovanej reprodukcie, kde narastá počet viacpočetných gravidít, ktoré majú vyššie riziko predčasného pôrodu. Dvojčatá majú podľa odborných analýz 15 % šancu, že po narodení skončia na jednotke intenzívnej starostlivosti, trojčatá už 75 % a štvorčatá 100 %. U nás sa počet viacplodových gravidít za posledných 15 rokov zdvojnásobil.
Príčiny predčasného pôrodu
Medzi najčastejšie príčiny predčasného pôrodu patrí infekcia. Infekcie sprevádzajú zápalové mediátory, ktoré rozbiehajú pôrodnú činnosť. Výtoky netreba podceňovať a v prípade zmeny kyslého pH v pošve by mala tehotnú ženu skontrolovať gynekológ. Imunitný systém tehotnej ženy reaguje na mnohé patogény úplne inak, preto sa odporúča očkovanie proti chrípke. Ďalšou príčinou je preeklampsia, pri ktorej telo matky akoby začalo odmietať plod, čo vedie k zlyhávaniu pečene, obličiek a vzniku HELLP syndrómu.
Medzi ďalšie rizikové faktory patria:
Prečítajte si tiež: Diagnostika ABKM u 6-mesačného dieťaťa
- Preeklampsia (vysoký krvný tlak matky)
- Cervikálna diletácia (predčasné otváranie krčka maternice)
- Vývojové anomálie plodu alebo placenty
- Problémy s plodovou vodou
- Infekcia
- Chronické ochorenia matky (napr. cukrovka)
- Chyby maternice
- Viacplodové tehotenstvo
- Predchádzajúci predčasný pôrod (resp. genetická predispozícia)
- Zlá životospráva matky (alkohol, fajčenie, drogy)
- Stres
- Ťažká fyzická námaha
- Vek matky (menej ako 18 rokov a viac ako 35 rokov)
- Umelé oplodnenie
Starostlivosť o predčasne narodené deti
Každá žena, ktorá začne rodiť pred 28. týždňom tehotnosti, by mala byť odoslaná do perinatologického centra, ktorých je na Slovensku šesť. Tehotné, ktorým hrozí predčasný pôrod medzi 29. a 34. týždňom, by mali rodiť na pracoviskách, kde majú aj jednotku intenzívnej starostlivosti. Jednou z možností je pokúsiť sa liekmi zastaviť kontrakcie a „potiahnuť“ tehotnosť aspoň o niekoľko dní, optimálne týždňov. Dvojdenná kúra kortikoidmi urýchli zrelosť pľúc dieťatka a znižuje riziko krvácania do mozgu.
Špecializovaná starostlivosť
Na Slovensku je zriadených sedem špecializovaných pracovísk - perinatologických centier, ktoré sú technicky aj personálne vybavené na starostlivosť o extrémne nezrelé deti s hmotnosťou menej ako 1250g. Tieto centrá sú dve v Bratislave a po jednom v Nových Zámkoch, Martine, Banskej Bystrici, Prešove a v Košiciach.
Podľa MUDr. Kataríny Maťašovej, PhD., primárky Perinatologického centra v Martine, je v starostlivosti o novorodenca nenahraditeľná ošetrovateľská starostlivosť sestier a cieľom je čo najviac napodobniť podmienky v maternici. Dieťatko je po narodení uložené do inkubátora, ktorý mu pomáha udržiavať normálnu telesnú teplotu. U extrémne nezrelých detí je dôležitá aj pomerne vysoká vlhkosť vzduchu v inkubátore, ktorá bráni prílišným stratám tekutín v dôsledku tenkej, nezrelej kože.
Pre vývoj nezrelého dieťatka je dôležité aspoň približne zachovať polohu, akú malo v maternici. Detičky sa preto ukladajú do akéhosi hniezda, zvyčajne sú zabalené do mäkkej deky, keďže ich voľný priestor okolo nich vyrušuje. Pravidelne sa im mení poloha - ležia na brušku, boku aj chrbátiku. Pri manipulácii s detičkami je dôležitý nežný dotyk teplých rúk, potrebné je obmedziť hluk aj zbytočnú manipuláciu a rešpektovať ich prirodzenú aktivitu, rytmus spánku a bdenia.
Klokankovanie
Dieťa v inkubátore veľmi vníma matkinu prítomnosť a jej dotyk. Mamička môže pohladiť svoje bábätko hneď po narodení. Dôležitý je tzv. „liečivý dotyk“, keď matka položí svoju dlaň na hlavičku a druhú na bruško dieťaťa. Pohyb pri hladení dieťatku nemusí byť príjemný. Hneď ako to zdravotný stav dieťaťa dovolí, dieťatko sa položí mamičke na hrudník, na obnaženú kožu. Spolu sa prikryjú, mamička dieťa zohrieva, dieťatko sa upokojí, cíti jej vôňu, teplo, počuje hlas aj tlkot srdca, na ktorý je z pobytu v maternici zvyknuté. Toto „klokankovanie“ je veľmi obľúbené u mamičiek aj detí, často klokankujú aj oteckovia. Dĺžka takéhoto pobytu mimo inkubátora sa prispôsobuje možnostiam a potrebám dieťatka.
Prečítajte si tiež: Príznaky náročného dieťaťa
Potreby nedonoseniatok
V starostlivosti o novorodenca je nenahraditeľná ošetrovateľská starostlivosť sestier a našim cieľom je čo najviac napodobniť podmienky v maternici. Dieťatko je po narodení uložené do inkubátora, ktorý mu pomáha udržiavať normálnu telesnú teplotu. U extrémne nezrelých detí je dôležitá aj pomerne vysoká vlhkosť vzduchu v inkubátore, ktorá bráni prílišným stratám tekutín v dôsledku tenkej, nezrelej kože.
Výživa dieťatka
Výživu dieťatko dostáva najprv vo forme infúzií, mliečnu výživu nemusí hneď od narodenia tolerovať. Mlieko dostáva v minimálnych dávkach tak skoro, ako je to možné - najneskôr na 3. deň po narodení, preferované je materské mlieko.
Zdravotné riziká predčasne narodených detí
Zdravotné riziká sú nepriamo úmerné týždňu tehotenstva, v ktorom sa dieťa narodilo. Čím sa dieťatko narodí skôr, tým je jeho stav závažnejší a tým viac komplikácií je nutné očakávať. Vyplýva to z úrovne zrelosti jednotlivých životne dôležitých orgánov. Za extrémne nezrelé dieťa sa považuje dieťa narodené do ukončeného 28. týždňa tehotenstva s hmotnosťou približne 1000 g a menej.
Závažnosťou zdravotného stavu je možné extrémne nezrelé dieťa prirovnať k dospelému pacientovi po autohavárii, ktorý vyžaduje hospitalizáciu na resuscitačnom oddelení ARO. Takéto dieťa má problém s dýchaním, pretože pľúca ešte nemajú potrebnú štruktúru a chýba v nich látka - tzv. surfaktant, ktorá im umožní, aby zostali naplnené vzduchom. Ďalším problémom je infekcia získaná ešte v maternici, ktorá býva najčastejšou príčinou predčasného narodenia.
Obávanou komplikáciou u extrémne nezrelého dieťaťa je vznik krvácania do mozgových komôr, ktoré vzniká zvyčajne v priebehu prvých 5 dní. Vo veku 2-3 týždňov je možnou komplikáciou zápal čreva s rizikom jeho prederavenia a rozvojom zápalu pobrušnice. K neskorým komplikáciám patrí chronické pľúcne ochorenie, ktoré sa prejaví tým, že dieťatko dlhodobo potrebuje kyslík, alebo ochorenie sietnice z dôvodu jej nesprávneho vývoja s následkom možného oslepnutia. Dlhodobými dôsledkami extrémnej nezrelosti môžu byť poruchy psychomotorického vývoja - detská mozgová obrna a mentálna retardácia.
Prečítajte si tiež: Dávkovanie Burow Ušná Instilácia VULM
Dlhodobé sledovanie
Nezrelé deti vyžadujú minimálne v priebehu prvých 3 rokov pozornejšie sledovanie tímom odborníkov. Nevyhnutné sú aj kontroly u detského pneumológa. Podľa zdravotného stavu sú deti ďalej odosielané na vyšetrenie ku detskému očnému lekárovi, detskému ortopédovi, foniatrovi a logopédovi.
Etické dilemy a hranice životaschopnosti
V súčasnosti sa čoraz častejšie stiera hranica medzi pôrodom a potratom. Na Slovensku už prežilo aj dievčatko narodené v 23. týždni, pričom v 24. týždni je u nás ešte stále možno urobiť interrupciu zo zdravotných dôvodov. Momentálne je vo väčšine európskych štátov za životaschopné považované dieťa narodené po ukončenom 24. gestačnom týždni a s hmotnosťou nad päťsto gramov. Tieto deti sú však extrémne nezrelé, ich orgány fungujú nedostatočne, preto majú nielen vysoké riziko úmrtia, ale ak prežijú, aj dlhodobé následky.
Deti predčasne narodené medzi 24. - 25., prípadne až 26. týždňom tehotnosti sa nachádzajú v akejsi „šedej zóne“, keď nie je celkom jasné, či ich zachraňovať. Je potrebné veľa sa s rodičmi o tom rozprávať a zvažovať, či vôbec resuscitovať, či intubovať. Celá úvodná starostlivosť spočíva v dôslednom dodržaní zásad termomanažmentu. Riziko, že sa predčasne narodené dieťatko podchladí, je totiž v porovnaní s donoseným dieťaťom omnoho väčšie.
Starostlivosť o matky a rodiny
Na jednotkách intenzívnej starostlivosti je prítomnosť rodičov najlepšou cestou, ako nemocničné infekcie vyblokovať. Matka a dieťa tvoria biologickú jednotku. V Amerike sú tieto zariadenia intenzívnej starostlivosti navrhované tak, aby tam bol priestor pre rodičov, najmä matky, aby mali možnosť postarať sa o svoje dieťa.