Cisársky rez, odborne nazývaný aj sekcia, je chirurgický zákrok, pri ktorom sa pôrod ukončí pre chirurgicky vytvorený otvor v brušnej stene matky. Hoci ide o pomerne bežný zákrok, je dôležité si uvedomiť, že nejde o jednoduchú operáciu a je spojený s určitými rizikami a dôsledkami. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o cisárskom reze, vrátane jeho histórie, indikácií, priebehu, možných komplikácií a rekonvalescencie.
História cisárskeho rezu
Cisársky rez je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku. Príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia (starogrécky boh lekárstva) z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska.
Bežne rozšíreným názorom je, že názov cisársky je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara, avšak jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského caedare, čo znamená rezať a zo slova caesones (toto slovo označovalo deti narodené operáciou po smrti matky).
Do 16. až 17. storočia bola prvotnou indikáciou cisárskeho rezu separácia dieťaťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Chirurgovia si neumývali ruky a pravidlá asepsy neexistovali, kvôli čomu ženy väčšinou umierali na sepsu (otravu krvi), či vykrvácanie. Až v roku 1852 zašili maternicu prvýkrát.
Indikácie cisárskeho rezu
Cisársky rez môžeme rozdeliť na plánovaný (elektívny), akútny a urakútny (emergentný).
Prečítajte si tiež: Cisársky rez: Podrobný sprievodca
Plánovaný cisársky rez znamená, že indikácia existuje už počas tehotenstva. Vykonáva sa zo zdravotných dôvodov ako matky, tak i plodu. Zo strany matky sa môže jednať o:
- Ochorenie chrbtice
- Stavy po ortopedických operáciách
- Ochorenia srdca
- Očné ochorenia s postihnutím sietnice
- Cukrovka
- Astma
- Bronchiálna astma
- Epilepsia
- Preeklampsia s nepriaznivou progresiou stavu u matky
- Stavy po gynekologických operáciách
- Vcestný myomatózny uzol na maternici
- Nepomer veľkosti panvy a veľkosti dieťaťa
- Výsev herpes genitalis tesne pred termínom pôrodu
- Vcestná placenta
- Psychologická indikácia (na želanie matky)
Zo strany dieťaťa sa jedná najčastejšie o:
- Príliš malých a nezrelých novorodencov (1 500 g a menej)
- Príliš veľkých novorodencov
- Viacpočetné tehotenstvo
- Nepravidelné polohy plodu (šikmá, priečna)
- Určitý typ polohy koncom panvovým
Plánovaný cisársky rez sa obvykle operuje v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji. Dátum operácie sa určí po ukončenom 39. týždni tehotenstva, kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Samozrejme, sú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr.
Akútny cisársky rez sa vykonáva počas pôrodu. Napríklad keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. Dieťa sa má dobre, v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke, ani dieťaťu. K akútnemu cisárskemu rezu je nutné pristúpiť aj v prípade zdravotných komplikácií matky, ktoré v čase tehotenstva neboli dôvodom pre plánovanie operácie, ale v priebehu pôrodu sa výrazne zhoršili. Akútny cisársky rez je indikovaný počas priebehu pôrodu, a to najčastejšie z dôvodu hroziaceho ohrozenia plodu nedostatkom kyslíka, pri nepostupujúcom pôrode z dôvodu zlého naliehania hlavičky, hernia pupočníka a iných menej častých pôrodníckych komplikáciách.
Urakútny (emergentný) cisársky rez znamená, že matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Napríklad bradykardia (plodu bije srdce veľmi pomaly), prolaps pupočníka (pupočník vypadne z maternice), predčasné odlúčenie placenty. Vtedy musíme dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snažíme sa ušetriť každú sekundu.
Prečítajte si tiež: Čo robiť pri zvracaní krvi po cisárskom reze?
Priebeh cisárskeho rezu
Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak.
Príprava na operáciu: Pred samotnou operáciou je vhodné byť nalačno (už 12 hodín pred sekciou nie je vhodné jesť ani piť). Vykonáva sa holenie nutných partií podbruška, klystír, a mamička tiež dostane prípravné lieky pred anestéziou. Hodinu pred operáciou sestrička tehotnej žene zabandážuje nohy, napichne žilu a podá všetky potrebné lieky k operácii.
Anestézia: Tento výkon sa v dnešnej dobe vykonáva prevažne vo zvodnej anestézii (epidurálnej alebo spinálnej), kedy anestéziológ vykoná zavedenie katétra do oblasti bedrovej chrbtice a týmto katétrom sa následne aplikuje anestetikum, ktoré blokuje vnímanie bolesti v operačnom poli. Výhodou je predovšetkým minimálna záťaž anestetikami pre bábätko a aj vzhľadom k tomu, že mamička je pri vedomí, aj možnosť bezprostredného kontaktu mamičky s dieťaťom ešte pri operácii. Len veľmi výnimočne sa spinál nepodarí a rodička ide do celkovej anestézie. Pri celkovej anestézii je nutná orotracheálna intubácia rodičky a riadené dýchanie s kompletným monitoringom. V prípade akútneho cisárskeho rezu je nutná anestézia celková.
Chirurgický postup:
- Dôkladná dezinfekcia operačného poľa.
- Zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra dáme gumenú cievku, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu.
- Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony (čiže tak, aby vám ho nohavičky zakryli), a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez má lepší kozmetický efekt.
- Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny, a to skalpelom, prstami, nožnicami. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom.
- Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé.
- Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode.
- Pri naliehaní hlavičkou jednu ruku vložíme medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavičku pomocou prstov a dlane jemne nadvihujeme. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor.
- Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí.
- Nasleduje pôrod placenty. Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Alebo sa môže vykonať manuálna lýza, čiže placentu rukou odlúčime od steny maternice.
- Maternicu šijeme (suturujeme) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty.
- Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť.
Priemerná doba operácie bez komplikácií je 45 - 60 minút.
Prečítajte si tiež: Cisársky rez a hypertenzia
Starostlivosť po cisárskom reze
Po operácii zostávate pod starostlivým dohľadom. Následne je mamička prevezená na pooperačnú jednotku intenzívnej starostlivosti, kde je sledovaná zvyčajne 24 hodín. Bábätko ju pravidelne navštevuje v náručí detských sestričiek, ktoré sa veľmi skoro snažia bábätko prikladať k prsníku za účelom vybudenia laktačných reflexov a spustenia laktácie (dojčenia). Po zhodnotení celkového stavu, väčšinou cca 24 hodín po operácii, je možný presun na izbu (oddelenie šestonedelia).
Na pooperačnej jednotke intenzívnej starostlivosti zostáva mamičke zavedená cievka do močového mechúra, ktorá odvádza moč, ktorého množstvo a kvalita sa monitoruje. Ďalej je zavedená vnútrožilová infúzia, najčastejšie do žily na ruke, ktorou prúdi do tela dostatočné množstvo tekutín, glukózy a minerálov nevyhnutných pre prvý pooperačný deň.
Viditeľným dôsledkom cisárskeho rezu je jazva na bruchu, z ktorej môže byť vyvedená drenáž dutiny brušnej - hadička, ktorá odvádza krv a tekutinu z brucha. Po niekoľkých hodinách oddychu a odoznenia účinku zvodovej anestézie je možné sa za pomoci sestričiek posadiť a neskôr sa aj postaviť .
Celková dĺžka pobytu v nemocnici po cisárskom reze je priemerne 6 dní .
Zotavenie po cisárskom reze
Zotavenie po cisárskom reze nie je jednoduchá a bezbolestná záležitosť. Zatiaľ čo žena po klasickom vaginálnom pôrode by sa mala postaviť na nohy do pár hodín, pri cisárskom reze je to o niečo dlhšie. Po spinálnej anestézii mobilizujeme matku po 12 hodinách od operácie.
Po cisárskom reze trvá hojenie operačného miesta obvykle viac ako mesiac. Regeneruje sa pokožka, nervy aj svaly. Vaginálne krvácanie je bežné a ustáva, keď sa maternica vráti do pôvodnej veľkosti. Počas hojenia sa môže objaviť opuch, ktorý súvisí so zmenami tekutín a hormónov. Odporúča sa obmedziť chôdzu po schodoch a dlhšie prechádzky, najlepší je pokoj a odpočinok.
Pri sekcii sa žene robí tzv. "bikini" rez, ktorý je v mieste nohavičiek, takže by jazvu nemalo byť vidieť ani v plavkách. Pokiaľ sa použije intradermálny steh so vstrebateľným šicím materiálom nevyžaduje si rana okrem bežnej hygieny, teda sprchovania, žiadnu zvláštnu starostlivosť. Ak bol použitý nevstrebateľný materiál, vtedy stehy vyberáme na 7. až 10. deň. Pevné zhojenie jazvy je asi za 3 týždne, no úplná citlivosť kože v okolí rany sa však obnoví za niekoľko mesiacov. Normálne "fungovanie" ženy je podobné ako po vaginálnom pôrode, teda po 6. až 8. týždňoch.
Nasledujúcu graviditu by bolo vhodné plánovať nie skôr ako 1 rok po sekcii. Ak sa žena rozhodne po cisárskom reze ďalšie dieťatko rodiť prirodzene (VBAC Vaginal Birth After Cesarean) mali by byť dodržané základné pravidlá, s ktorými ju oboznámi gynekológ. Ak by žena rodila skôr ako 1 rok po sekcii, najčastejším rizikom je roztrhnutie jazvy na maternici, čo priamo ohrozuje plod i matku.
Ak bude žena rodiť opäť cisárskym rezom, tak ten druhý sa vykonáva v tom istom mieste a žene tak ostáva jedna jazva. Dokonca, ak prvá jazva nevyzerá pekne, tak pôvodná jazva sa môže vyťať a koža sa zašije pekne znovu.
Dojčenie po cisárskom reze
Nástup dojčenia po pôrode sekciou nastupuje väčšinou o 1-2 dni neskôr ako po vaginálnom pôrode, dieťa je zatiaľ vo väčšej miere v starostlivosti neonatológa a detskej sestry, samozrejme pokiaľ možno na 24 hod. roomingu. U žien po cisárskom reze vo zvodnej anestézii nie je nástup dojčenia nijako časovo posunutý oproti ženám rodiacim prirodzene. U žien po celkovej narkóze sa jedná o 1 - 2 denné predĺženie nástupu laktácie .
Vzhľadom na popôrodnú jazvu je potrebné zvoliť vhodné polohy pre dojčenie.
Riziká a komplikácie cisárskeho rezu
Cisársky rez je krajná varianta ukončenia tehotenstva, rozhodujúcimi pre jeho výkon by mali byť vždy zdravotné dôvody. Nejedná sa o "banálnu operáciu" - má svoje riziká, ako anesteziologické, tak aj pôrodnícko-chirurgické.Hoci výskyt komplikácií štatisticky neprekračuje riziká brušných operácií, je vždy potrebné toto riziko vziať do úvahy pri rozhodovaní sa o jeho výkone. V porovnaní s prirodzeným pôrodom hrozí pri pôrode cisárskym rezom až 6x viac komplikácií .
Pre matku to sú najmä:
- Väčšie riziko tromboembolizmu
- Infekcie
- Možné anesteziologické komplikácie
- Poškodenie panvových orgánov (močový mechúr, črevo) - riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách
- V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce
- Krvácanie
- Žilové komplikácie
- Poranenia iných orgánov brušnej dutiny v priebehu operácie
- Komplikácie skorého šestonedelia - zápalové, žilové
Následky pre dieťa:
- Ťažkosti s dýchaním
- Vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení
- Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými
Napriek tomu je dôležité zdôrazniť, že cisársky rez je bezpečný, častý a operačná technika je výborná.
Cisársky rez vs. vaginálny pôrod
Prečo potom necháme ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi? Pretože všetko má svoje pre a proti. Aj voľba medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom.
Aj vaginálny pôrod môže mať svoje dôsledky, napr. poškodenie panvového dna, análneho zvierača a pod. Človek ako živočíšny druh má ťažký pôrod. Evolúcia to vymyslela tak, aby sa dieťa dostalo von cez vagínu. Vaginálny pôrod je komplikovaný proces a môže (ale nemusí) zlyhať v niektorej z jeho fáz.Ľudský plod má veľkú hlavu (lebo máme veľký mozog) a ľudská samica nemôže mať širšiu panvu kvôli udržaniu bipedálnej chôdze (čiže na dvoch nohách). Takže keby panva bola širšia, už by nebola možná chôdza. Ľudské mláďa (aj v termíne) sa rodí nezrelé (väčšia hlava by už neprešla a nezrelé v zmysle, že sa ešte roky o seba nedokáže postarať, čo je v živočíšnej ríši nezvyčajné). Takže vaginálny pôrod je kompromisom medzi veľkou hlavou a úzkou panvou.
Vaginálny pôrod je prirodzený, každá žena, ktorá môže a chce, by mala porodiť vaginálne. Na cisársky rez by mala byť naozaj silná indikácia, kedy sú riziká cisárskeho rezu menšie ako benefit z neho plynúci.
Hlavnou výhodu pôrodu cisárskym rezom je, že sa po ňom nemení kvalita sexuálneho života. Presnejšie pošva zostáva rovnako pružná ako predtým, pretože nedošlo k jej roztiahnutiu alebo poraneniu.