S odkladaním materstva do vyššieho veku rastie počet žien, ktorým sa v tehotenstve diagnostikuje onkologické ochorenie. Táto bolestná situácia vyvoláva množstvo otázok a obáv. Je to vždy otázka morálnej voľby? Akú liečbu dnes vie medicína poskytnúť tehotnej žene s rakovinou? Prečo potrat nie je riešením? Tento článok poskytuje komplexný pohľad na riziká, možnosti liečby a faktory, ktoré ovplyvňujú rozhodovanie tehotnej ženy s rakovinou.
Rakovina v Tehotenstve: Realita, Ktorú Netreba Ignorovať
Rakovina je ochorenie, pri ktorom dochádza k nekontrolovateľnému množeniu buniek. Tieto bunky môžu tvoriť nezhubné nádory, ktoré sa ďalej nešíria, alebo zhubné nádory, ktoré metastázujú a ohrozujú život. Ak sa tento proces spája s tehotenstvom, ide o situáciu, ktorá si vyžaduje obrovskú dávku odvahy a dôvery v lekársky tím.
Výskyt nádorového ochorenia akéhokoľvek typu sa vyskytuje približne u jednej z tisíc až dvetisíc gravidných žien. Konkrétne pri karcinóme prsníka sa udáva jeden prípad na 3 000 gravidít.
Diagnostika Rakoviny Prsníka Počas Tehotenstva
Podozrenie na rakovinu prsníka môže vzniknúť pri klinickom vyšetrení pacientky. Avšak skríningové vyšetrenie prsníkov nie je súčasťou štandardných rutinných vyšetrení počas tehotenstva. Problém však je, že prsníky sa počas tehotenstva menia aj fyziologicky a práve tieto zmeny môžu maskovať rast nádoru, a tým oddialiť diagnostiku. Situácia, že pacientke vznikne nádor prsníka ešte pred otehotnením, ale zistí to až v tehotenstve, môže nastať. Ak však ešte pred graviditou chodí na pravidelné gynekologické kontroly, ktoré zahŕňajú aj vyšetrenie prsníkov, malo by sa tejto situácii predísť.
Rakovina Prsníka a Tehotenstvo: Mýty a Fakty
Rakovina v tehotenstve je dnes téma, o ktorej sa často nehovorí. Dakedy boli možno predstavy, že však počkám do pôrodu a potom sa budem liečiť. To dnes určite neplatí, lebo čakaním sa choroba môže rozbehnúť.
Prečítajte si tiež: Starostlivosť o tehotnú gupku
V minulosti gynekológovia to vraj riešili často tou najjednoduchšou formou, a to tak, že poslali ženu na potrat, aby mohla podstúpiť bezproblémovú liečbu. Myslím si, že určite nie. V prípade, že gynekológ vysloví podozrenie na zhubný nádor, je potrebná ďalšia diagnostika. Viac ako 80 percent nádorov zistených v gravidite je nezhubných.
Zistilo sa, že aj keď žena podstúpi umelé prerušenie tehotenstva, tak to nezlepší jej prognózu, respektíve výsledky liečby.
Moderná medicína dokáže nájsť cesty, ako skombinovať starostlivosť o matku so zachovaním šance na narodenie zdravého dieťaťa. Podľa výskumov MD Anderson Cancer Center sa ukazuje, že samotné tehotenstvo nemá negatívny vplyv na prognózu. Dokonca sa objavili prípady, keď ženy počas tehotenstva zvládli liečbu lepšie, než sa očakávalo.
Liečba Rakoviny Počas Tehotenstva
Liečba rakoviny je možná aj počas tehotenstva. Potrat nie je súčasťou liečby. Liečba gravidnej pacientky by sa mala zakladať na tých istých princípoch ako u negravidných žien. Základné liečebné postupy, ktoré využívame pri karcinóme prsníka, všeobecne zahŕňajú chirurgickú liečbu, chemoterapiu, rádioterapiu, hormónovú a biologickú liečbu.
Chirurgická Liečba
V prípade tehotných žien môžeme využiť operačné riešenie, ktoré je možné realizovať v ktoromkoľvek trimestri gravidity, s minimálnymi rizikami pre plod.
Prečítajte si tiež: Úmrtia tehotných žien v nemocniciach
Chemoterapia
Použiť môžeme aj chemoterapiu, tá sa však nemá podávať v prvom trimestri tehotenstva, keď sa vyvíjajú dôležité orgánové systémy plodu. Všeobecne sa odporúča počkať s chemoterapiou do štrnásteho gestačného týždňa. V druhom a treťom trimestri je už riziko poškodenia plodu vplyvom chemoterapie nízke. Chemoterapiu by sme preto nemali podávať po 34. týždni tehotenstva. V tomto čase už významne stúpa pravdepodobnosť spontánneho pôrodu, a preto je dôležité, aby sme vytvorili dostatočný priestor na regeneráciu kostnej drene. Odporúčaný je 3- až 4-týždňový interval medzi poslednou dávkou chemoterapie a predpokladaným termínom pôrodu.
Dnes liečime tehotné ženy rovnakou dávkou chemoterapie ako negravidné, dávky sa vypočítavajú podľa telesného povrchu, teda vychádzame z výšky a hmotnosti. To tiež dokazuje, že dnes už nepanuje strach, že tehotnú ženu treba pred chemoterapiou nejako špeciálne chrániť. Vedľajšie účinky chemoterapie neohrozujú dieťa?
MD Anderson Cancer Center sa ukazuje, že samotná gravidita negatívne neovplyvňuje prognózu ochorenia. Chemoterapia a tehotenstvo: Prvé tri mesiace sú kľúčové - v tomto období sa chemoterapia neodporúča, pretože riziko poškodenia plodu je vysoké. V druhom a treťom trimestri je situácia iná. Lekári môžu zvoliť špecifické liečebné postupy, ktoré chránia dieťa a zároveň bránia šíreniu nádoru.
Rádioterapia
S rádioterapiou sa odporúča počkať do pôrodu.
Zobrazovacie Vyšetrenia
Pri zobrazovacích vyšetreniach je dôležité znížiť radiačnú záťaž na minimum. Zobrazovacie vyšetrenia by mal realizovať skúsený rádiológ, vzhľadom na fyziologické zmeny, ktoré prebiehajú v prsníkoch počas tehotenstva. Pri adekvátnom clonení brucha je možné v gravidite použiť aj mamografiu. Magnetická rezonancia by mala byť vyhradená len na situácie, keď ultrasonografia a mamografia nie sú dostatočné. Neodporúča sa v prvom trimestri a nemala by byť použitá kontrastná látka, pretože môže prechádzať cez placentu.
Prečítajte si tiež: Sprievodca insemináciou koní
Riziko pre Dieťa
U žien s karcinómom prsníka možné riziko vzniku rakoviny u vyvíjajúceho sa plodu nie je známe, hoci bol opísaný aj veľmi raritný prenos rakoviny na placentu. Nie sú ani žiadne údaje o tom, že by deti, ktoré boli v maternici vystavené chemoterapii, mali vyššie riziko nádorových ochorení v detstve.
Interdisciplinárny Prístup
Gravidné pacientky s karcinómom prsníka nie je potrebné posielať na liečbu do zahraničia, lebo tú istú liečbu môžu podstúpiť aj u nás. Jedným z najvýznamnejších špecialistov, ktorý sa tejto problematike dlhodobo venuje, má veľa skúseností a je možné ho bez problémov skonzultovať, je napríklad belgický profesor Frederic Amant.
U nás v podstate áno, aj keď nemáme pôrodnicu. Gynekologické kontroly by mala mať pacientka u skúseného gynekológa-pôrodníka, vyšetrená by mala byť po každom cykle chemoterapie. Ak už absolvovala chemoterapiu, tak áno. Ak ešte chemoterapiu podstupuje, tak nie.
Zmeny v Prsníkoch Počas Tehotenstva a Dojčenia
Žena pri dojčení má bežne hrčky a rôzne zápaly. Je veľmi dôležité, aby žena v prípade nového, nejasného nálezu v prsníku vyhľadala lekára. S najväčšou pravdepodobnosťou pôjde o nezhubný nález, ale netreba sa na to spoliehať. Počas gravidity alebo pri dojčení sa môžu v prsníkoch častejšie objaviť rôzne zmeny vrátane zápalov, napríklad pri upchatom mliekovode.
V mamičkovských kruhoch sa hovorí, že ak žena dojčí za svoj život viac ako tri roky, tak jej výrazne klesá riziko karcinómu prsníka. Protektívny vplyv dojčenia bol potvrdený vo viacerých prácach. Miera tohto vplyvu závisí od dĺžky dojčenia a počtu tehotenstiev. Predpokladá sa, že podstatou tohto ochranného vplyvu je oddialenie obnovenia ovulačných cyklov.
Skríning a Prevencia
Sú tri typy nádorových ochorení, pri ktorých má skríning veľký význam - karcinóm prsníka, karcinóm krčka maternice a kolorektálny karcinóm. V prípade karcinómu prsníka je najvýznamnejšou skríningovou metódou mamografia, s ktorou sa začína po 40. alebo 50. roku života. Mladšie ženy by mali chodiť na ultrasonografiu, ktorá je dostupná a bez radiačnej záťaže.
Plodnosť po Liečbe Rakoviny
Je pochopiteľné, že onkologickým pacientom v reprodukčnom veku, ktorým bolo práve diagnostikované ochorenie a majú čo najskôr podstúpiť liečbu, nemusí hneď napadnúť zamyslieť sa v tomto náročnom období aj nad tým, či po liečbe budú chcieť mať biologické dieťa. Ak však dieťa po liečbe plánujú, je potrebné otvoriť túto tému v rozhovore s onkológom včas, ideálne ešte pred začatím chirurgickej či inej liečby.
Informovanosť - či už o možných dôsledkoch onkologického ochorenia a liečby na plodnosť, možnostiach na zvýšenie pravdepodobnosti zachovania plodnosti po liečbe, liečby neplodnosti, iných spôsoboch rodičovstva (pestúnstvo, adopcia) alebo vedomé rozhodnutie nemať (ďalšie) deti, môže pomôcť vyrovnať sa s prípadnými dopadmi liečby na plodnosť. Ak si človek nie je istý, či po liečbe bude chcieť mať deti, je vhodné si nechať otvorené dvere a zvážiť všetky možnosti.
Plodnosť je schopnosť mať vlastné biologické dieťa, t. j. oplodniť vajíčko spermiou u mužov a otehotnieť, donosiť a porodiť dieťa u žien a závisí od zdravotného stavu reprodukčného systému muža a ženy. Neplodnosť znamená, že človek nie je fyzicky schopný splodiť alebo vynosiť vlastné, biologické dieťa, spravidla ani po viac ako 12 mesiacoch pravidelnej sexuálnej aktivity (alebo 6 mesiacoch u žien nad 35 rokov alebo po onkologickej liečbe). Príčiny neplodnosti sú rôzne a nie vždy sa ich podarí objasniť.
Rakovina a jej liečba môžu (no nemusia) dočasne (mesiace až roky) alebo natrvalo ovplyvniť plodnosť. To, či alebo s akou pravdepodobnosťou môžu u konkrétneho pacienta nastať po liečbe problémy s plodnosťou, závisí od viacerých faktorov. Informácie o riziku neplodnosti konkrétnej onkologickej liečby u konkrétneho pacienta vie poskytnúť onkológ.
Problémy s plodnosťou môžu vzniknúť v dôsledku samotného onkologického ochorenia (napríklad ak nádor priamo poškodzuje orgán alebo okolité tkanivo), alebo onkologickej liečby (chemoterapie, rádioterapie, operácie, hormonálnej, cielenej a imunologickej liečby). Chemoterapia zabíja rýchlo deliace sa bunky, medzi ktoré patria aj spermie a vajíčka (oocyty), rádioterapia zabíja bunky, na ktoré pôsobí röntgenové žiarenie, hormonálna liečba ovplyvňuje hladiny potrebných hormónov a navodzuje menopauzu, a v prípade cielenej liečby a imunoterapie ide o nové terapie, ku ktorým sú z hľadiska vplyvu na plodnosť zatiaľ obmedzené dáta.
Je ťažké povedať, či konkrétny muž alebo žena bude môcť mať po liečbe vlastné biologické deti. Rozhodnutie, či mať dieťa po onkologickom ochorení, môže byť u jednotlivých pacientov rôzne. Odpovede na tieto otázky sú pre každého individuálne a záležia na viacerých faktoroch, najmä od druhu prekonaného onkologického ochorenia a liečby, stavu onkologického ochorenia a rizika jeho návratu, ako aj od celkového zdravotného stavu a stavu plodnosti pred liečbou.
Podľa aktuálnych výskumov sa miera prežívania u ľudí, ktorí po prekonaní rakoviny mali deti, nelíšila od ľudí, ktorí sa rozhodli ich nemať. Je vhodné si overiť u lekára aktuálny stav poznania a vaše konkrétne riziká. Ak mali jeden alebo obaja rodičia rakovinu, dieťa má rovnaké riziko, že dostane rakovinu ako ktokoľvek iný.
Otehotnenie u žien pred menopauzou nie je počas protinádorovej liečby z fyziologického hľadiska úplne vylúčené. Vzhľadom na účinky onkologickej liečby, je však počas onkologickej liečby kontraindikované, nakoľko môže viesť k zmenám na pohlavných bunkách (vajíčka, spermie) a potenciálnemu vzniku vývojových vád u dieťaťa.
Počas chemoterapie nesmie pacient/pacientka počať dieťa, keďže liečba môže ovplyvniť zdravie plodu. Je potrebné chrániť sa pred otehotnením počas protinádorovej liečby a určitý čas po jej ukončení. Muži s germinatívnym nádorom semenníkov nesmú počať dieťa do jedného roka po ukončení chemoterapeutickej liečby. U žien sa uvádzajú rôzne odporúčania, preto je vhodné konzultovať plánované tehotenstvo s onkológom a gynekológom. Rôzne zdroje uvádzajú odporúčanie neotehotnieť minimálne pol roka až rok. V prípade hormonálnej terapie minimálne 9 mesiacov po jej ukončení, a ideálne 2 roky, prípadne až 5 rokov po ukončení liečby. Vhodným spôsobom antikoncepcie je bariérová ochrana (nehormonálna antikoncepcia).
Ak žena uvažuje o dieťati v prípade hormonálnej onkologickej liečby, ktorá zvykne trvať 3, 5 alebo 10 rokov, je možné s onkológom zvážiť jej dočasné prerušenie po 2-3 rokoch.
Diagnostika Rakoviny Počas Tehotenstva alebo Dojčenia
Onkologické ochorenie sa môže veľmi zriedkavo vyskytnúť aj počas tehotenstva. Je potrebné prediskutovať s onkológom riziká a prínosy ďalšieho navrhovaného postupu pre ženu i dieťa. Ďalší diagnostický a liečebný postup v takomto prípade záleží na viacerých faktoroch, najmä na druhu a štádiu onkologického ochorenia, potrebnej liečby a štádia tehotenstva. V záujme čo najskoršieho zahájenia liečby v prípade diagnózy v úvodných týždňoch tehotenstva, sa zvažuje odloženie liečby aspoň do ukončenia prvého trimestra, alebo, ak to nie je možné, ukončenie tehotenstva zo zdravotných dôvodov, po ukončení prvého trimestra možno pri niektorých druhoch ochorenia podať niektorú chemoterapiu s prestávkou niekoľkých týždňov pred pôrodom a pred koncom tehotenstva sa zvažuje odloženie liečby do prirodzeného ukončenia tehotenstva alebo vyvolanie pôrodu. Niektorá liečba môže byť počas tehotenstva kontraindikovaná pre riziko poškodenia plodu (rádioterapia), iná predstavuje minimálne riziko (chirurgická liečba). Dojčenie počas liečby sa vo všeobecnosti neodporúča, keďže tieto liečivá môžu prechádzať do materského mlieka. Dojčenie materským mliekom po liečbe je stále možné pri zachovaní aspoň jedného prsníka. Ak nemohli byť prsníky zachované, napríklad v prípade obojstrannej mastektómie, alebo dojčenie nie je možné z iných dôvodov, je možné dieťa kŕmiť umelým dojčenským mliekom.
Opatrenia pre Zachovanie Plodnosti po Onkologickej Liečbe
Ak plánujete po liečbe dieťa, je dôležité, aby ste o tom včas, ešte pred začatím liečby, hovorili so svojím onkológom. Ak je to možné, môžete si so sebou zobrať niekoho na stretnutie, alebo si písať poznámky. Ak tému neotvorí lekár, môžete ju otvoriť vy. Lekár vie poskytnúť informácie o nežiaducich účinkoch liečby vrátane rizika neplodnosti, rovnako o liečebných možnostiach pre zvýšenie šance na budúce rodičovstvo. Bude vás informovať o možných rizikách tehotenstva v súvislosti s onkologickým ochorením a vhodných postupoch pre zachovanie plodnosti, napríklad: zmrazenie vajíčok, spermií, embryí, tkaniva z vaječníkov, hormonálna ovariálna supresia (potlačenie činnosti vaječníkov), tienenie, transpozícia vaječníkov, chirurgia či rádioterapia minimalizujúca poškodenie krčka maternice, maternice, vajcovodov alebo vaječníkov, klinické štúdie nových metód na zachovanie plodnosti, darcovské embryá, spermie či vajíčka, adopcia, resp. náhradné materstvo, ak je v danej krajine legálne (v SR nie je), a kontaktoch na ďalších odborníkov (reprodukčný gynekológ, psychológ a ďalších).
Všetky postupy majú svoje výhody aj nevýhody, riziká či obmedzenia. Napríklad pri hormonálne citlivých nádoroch môže byť podanie hormónov používaných v rámci techník asistovanej reprodukcie kontraindikované, a treba túto možnosť konzultovať s onkológom pre zváženie rizík v konkrétnom prípade konkrétneho pacienta. Jednotlivé postupy majú tiež rôznu pravdepodobnosť úspešnosti, finančnú a časovú náročnosť (niekedy je potrebné onkologickú liečbu začať okamžite a niektoré možnosti ochrany plodnosti môžu byť časovo náročné). Žiadny postup negarantuje pozitívny výsledok, či už úspešné otehotnenie, bezproblémové tehotenstvo alebo úspešný pôrod zdravého novorodenca. V prípade potreby je vhodné vyhľadať aj odborníkov na duševné zdravie, ktorí počas tohto náročného obdobia môžu poskytnúť podporu aj v tejto oblasti.
Vyrovnanie sa s Neplodnosťou
Neplodnosť je citlivou témou, s ktorou sa každý môže vyrovnávať inak. Pre niekoho môže byť schopnosť počať dieťa súčasťou identity, a tak neplodnosť môže mať negatívny vplyv aj na to, ako človek vníma seba a svoje telo (pocity, že vás telo „sklamalo“). Bežnými prirodzenými reakciami na onkologickú diagnózu a jej možný negatívny dopad na plodnosť je šok, smútok či hnev a frustrácia v dôsledku narušenia osobných plánov, pocity straty kontroly nad životom, prázdnoty, straty, bezmocnosti, neistoty z budúcnosti či obavy z predčasnej menopauzy, z fyzickej, emocionálnej a finančnej náročnosti liečby neplodnosti a neistého výsledku.
Psychika ako Silná Zbraň
V kontexte onkologického ochorenia v tehotenstve je nevyhnutné hovoriť aj o psychologickom faktore. Pre nastávajúcu matku ide o ohromujúci šok, kde sa strach o vlastnú existenciu prelína s úzkosťou o zdravie dieťaťa. Tu zohráva veľkú úlohu podpora partnera, rodiny a odborníkov. Príbehy žien, ktoré túto dvojitú životnú skúšku prekonali, sú dôkazom, že pozitívne naladenie a pevná viera v uzdravenie dokážu skutočné zázraky. Lekári zaznamenali prípady, kedy pacientky s vážnou diagnózou prežili vďaka odhodlaniu bojovať aj za svoje nenarodené dieťa.
Lymfóm Počas Tehotenstva
Na Slovensku je lymfóm štvrté najčastejšie ochorenie vyskytujúce sa počas gravidity. Ako pri každej komplikácií tehotenstva, aj lymfóm vie byť nebezpečný. Na jednej strane je hrozbou pre samotnú matku, pretože ožarovanie počas tehotenstva nie je možné. Diagnostické procesy počas tehotenstva môžu byť niekedy klamlivé. Za únavou, či bolesťou alebo nevoľnosťou môže stáť nádorové ochorenie, ale môžu byť príznakmi aj samotného tehotenstva. Ďalšou komplikáciou pri diagnostike lymfómu je používanie zobrazovacej techniky, najmä použitím radiačného žiarenia, ako je RTG, CT alebo PET. Našťastie však lymfóm diagnostikujeme vďaka histologickému rozboru, kedy odobratím tkaniva z uzliny nenastáva riziko pre samotný plod.
Terapia tohto druhu je počas tehotenstva mierne komplikovaná, nakoľko sa účinok liečiv mení spolu s organizmom pacientky. Lieky reagujú na zmeny krvného objemu, zvýšenú činnosť obličiek, ale aj samotný metabolizmus liekov v pečeni. Liečba pomocou chemoterapie sa počas prvého trimestra spája s vysokým rizikom potratu a vzniku zmien v plode. Ak sa s liečbou tohto druhu začne v druhom alebo treťom trimestri, riziko sa znižuje, avšak neminimalizuje a nestráca. V takomto prípade môže nastať odumretie plodu, nízka pôrodná hmotnosť alebo retardácia.
Ak je matka vystavená rádioterapeutickému účinku počas prvého trimestra, môže mať rovnaký teratogénny účinok ako chemoterapia. Dokonca sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku nádoru aj u Vášho dieťatka. Z týchto dôvodov sa Váš lekár rádioterapií bude vyhýbať a začať s touto formou liečenia lymfómu sa začne až po pôrode. Lekári sa budú snažiť, aby Váš pôrod nastal minimálne po 34.týždni tehotenstva, kedy je riziko pre plod aj Vás minimalizované. Až po pôrode je možné určenie presné štádium Vášho ochorenia, avšak ak pôrod nastal cisárskym rezom, je nutné počkať na zahojenie rany. Čo sa týka kojenia, budete si musieť trošku počkať. Nakoľko sa kontrastné a rádioaktívne dostávajú do materského mlieka, nebolo by možné urobiť vyšetrenie PET/CT. Avšak, ak nie je diagnostikované presné štádium lymfómu, liečbu je nutné začať ihneď. Odďaľovanie terapie by totiž malo negatívny účinok na vývoj rakoviny ako aj tehotenstva.
Rakovina Krčka Maternice Počas Tehotenstva
Rakovina krčka maternice je druhou najčastejšou formou rakoviny u žien vo veku okolo 45 rokov. Ochorenie je však ľahko diagnostikovateľné a v skorom štádiu aj efektívne liečiteľné. Až 99 % prípadov rakoviny krčka maternice spôsobuje HPV vírus.
Liečba rakoviny krčka maternice počas tehotenstva závisí od štádia ochorenia a gestačného veku. Možnosťou je operácia, kedy sa po vykonaní biopsie vykonáva konizácia - klinovité vyrezanie nádoru a okolitého tkaniva v tvare kužeľa, v prípade pokročilého nádoru môžu lekári odporučiť hysterektómiu.