Tento článok poskytuje komplexný prehľad o príspevkoch a úhradách, ktoré Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) ponúka pre poistencov, najmä pre rodiny s deťmi do 6 rokov. Zameriame sa na rôzne finančné príspevky, podmienky ich čerpania a povinnosti poistencov.
Zdravotné poistenie počas starostlivosti o dieťa
Pre rodičov malých detí je dôležité vedieť, ako je to s ich zdravotným poistením počas obdobia starostlivosti o dieťa. Štát preberá zodpovednosť za platbu zdravotného poistenia za určité skupiny osôb, vrátane tých, ktorí poberajú rodičovský príspevok, materské alebo sa osobne celodenne a riadne starajú o dieťa do šiestich rokov. Toto je upravené zákonom č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení.
Kto je platiteľom poistného?
Štát je platiteľom poistného v nasledujúcich prípadoch:
- Osoba poberajúca rodičovský príspevok: Štát platí poistné za osobu, ktorá poberá rodičovský príspevok (vrátane pandemického rodičovského príspevku) a rodičovský príspevok z iného členského štátu, ak tam nie je zdravotne poistená.
- Osobná celodenná a riadna starostlivosť o dieťa: Štát je platiteľom poistného za osobu, ktorá sa osobne celodenne a riadne stará o dieťa do šiestich rokov, ak za inú osobu nie je platiteľom štát na totožné dieťa z iného dôvodu. Osobná celodenná a riadna starostlivosť zahŕňa výchovu, primeranú výživu, hygienu a dodržiavanie liečebno-preventívnych opatrení. Najčastejšie sa to týka matky alebo otca, ktorí sa starajú o dieťa do 5,99 roka, ak dieťa nechodí do predškolského zariadenia (jasle, škôlka), alebo tam chodí maximálne na 4 hodiny denne.
- Poberanie dávok: Štát platí poistné aj za osobu, ktorá poberá náhradu príjmu, nemocenské, ošetrovné alebo materské.
Vplyv na SZČO
Ak je rodič SZČO (samostatne zárobkovo činná osoba), môže mať status poistenca štátu vplyv na výšku jeho preddavkov na zdravotné poistenie. Preto je dôležité, aby si SZČO uplatnili status poistenca štátu v zdravotnej poisťovni, najmä ak ide o poistenca štátu z dôvodu osobnej celodennej a riadnej starostlivosti o dieťa do 6 rokov.
Návrat do práce
Ak sa matka po materskej alebo rodičovskej dovolenke vráti do zamestnania, jej zamestnávateľ preberá povinnosť platiť za ňu zdravotné poistenie. Ak sa matka nechce vrátiť do zamestnania, môže sa po dohode so zamestnávateľom prihlásiť na úrade práce do evidencie nezamestnaných.
Prečítajte si tiež: Všetko o Riadnej Starostlivosti o Dieťa
Povinnosti poistenca
Poistenec je povinný oznámiť svojej zdravotnej poisťovni zmenu platiteľa poistného, ak ide o vznik platiteľa poistného podľa § 11 ods. 2, najneskôr do ôsmeho dňa kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom nastal vznik platiteľa poistného. Taktiež je potrebné oznámiť skutočnosti rozhodujúce pre vznik alebo zánik povinnosti štátu platiť za neho poistné podľa § 11 ods. 7 písm. Zamestnanec je povinný oznámiť zamestnávateľovi príslušnú zdravotnú poisťovňu v deň nástupu do zamestnania a počas trvania zamestnania zmenu príslušnej zdravotnej poisťovne do ôsmich dní odo dňa každej zmeny.
Príspevky a úhrady od Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP)
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) poskytuje rôzne príspevky a úhrady pre svojich poistencov, vrátane tých, ktorí sa starajú o deti. Tieto príspevky sú zamerané na prevenciu a podporu zdravia.
Peňaženka zdravia
VšZP ponúka produkt "Peňaženka zdravia" pre svojich verných poistencov, ktorý je založený na hodnote prevencie, solidarity, zodpovednosti a dôvery. Existujú dve varianty tohto produktu: Peňaženka zdravia MINI (individuálny produkt) a Peňaženka zdravia MAXI (skupinový produkt).
Finančné príspevky z Peňaženky zdravia
Finančný príspevok je suma, ktorú VšZP poskytne poistencovi na úhradu nákladov za konkrétny druh zdravotnej starostlivosti, ktorá bola absolvovaná a uhradená u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým má VšZP uzatvorenú zmluvu. Medzi tieto príspevky patria:
- Príspevok na čiastočnú úhradu spoluúčasti poistenca podľa § 42 ods. 4 zákona č. 577/2004 Z. z.
- Príspevok na čiastočnú úhradu zdravotnej starostlivosti podľa § 42 ods. 5 zákona č. 577/2004 Z. z.
- Príspevok na doplatok za lieky podľa § 88 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z.
Podmienky čerpania finančných príspevkov
Pre rýchle a správne čerpanie finančných príspevkov je dôležité oboznámiť sa s pravidlami čerpania. Medzi základné podmienky patrí:
Prečítajte si tiež: Starostlivosť o dieťa manželky
- Nárok na plnú zdravotnú starostlivosť a uhradené všetky platby poistného.
- Byť poistencom VšZP.
- Niektoré príspevky je možné využiť len na vybraných pracoviskách.
- Preventívne prehliadky je potrebné absolvovať u lekárov, ktorí majú zmluvu s VšZP.
- Žiadosti podané v 1. polroku (1. 1. - 30. 6.) - podmienky je potrebné splniť najneskôr do 30. 9.
- Žiadosti podané v 2. polroku (1. 7. - 31. 12.) - podmienky je potrebné splniť najneskôr do 31. 3.
- Žiadosť o finančný príspevok v Peňaženke zdravia MAXI podáva správca skupiny. Ak ste členom skupiny, oznámte správcovi, že máte záujem o preplatenie finančného príspevku.
Skupinový produkt Peňaženka zdravia MAXI
Peňaženka zdravia MAXI je skupinový produkt, kde správca skupiny podáva žiadosti o úhradu finančného príspevku za seba aj za ostatných členov s nárokom, najneskôr do 60 dní odo dňa úhrady zdravotnej starostlivosti. Skupina pozostáva zo správcu a maximálne ďalších 7 členov. Každý člen súhlasí s tým, že správca skupiny je oprávnený konať v jeho mene.
Žiadosť o úhradu finančného príspevku
Žiadosť o úhradu finančného príspevku sa podáva len elektronicky prostredníctvom mobilnej aplikácie a ePobočky. Dokladom o úhrade môže byť pokladničný doklad alebo faktúra s potvrdením o jej úhrade.
Spracovanie žiadosti
Žiadosti o úhradu finančného príspevku podané do 30.06. budú finálne spracované podľa stavu splnenia podmienok používania potrebných na vznik nároku poistenca k 30.09. Žiadosti o úhradu finančného príspevku podané do 31.12. príslušného kalendárneho roka budú finálne spracované podľa stavu splnenia podmienok používania potrebných na vznik nároku poistenca k 31.03. nasledujúceho kalendárneho roka najneskôr do 30.04.
VšZP vykoná úhradu finančného príspevku po finálnom spracovaní žiadosti o úhradu finančného príspevku, ktorého výsledkom je jej schválenie. Úhradu finančného príspevku VšZP vykoná len bezhotovostne na účet, ktorý zadal poistenec s nárokom.
Nevyčerpaná časť finančného príspevku v príslušnom kalendárnom roku sa neprenáša do nasledujúceho kalendárneho roka. Poistenec nemá nárok na vyplatenie finančnej hotovosti za nevyčerpanú časť finančného príspevku.
Prečítajte si tiež: VšZP: Pomoc pre rodiny s deťmi
V prípade, ak je predmetom žiadosti o úhradu finančného príspevku zdravotný výkon, liek, dietetická potravina a zdravotnícka pomôcka hradená z verejného zdravotného poistenia, VšZP poskytne poistencovi tento príspevok iba v prípade, ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zároveň vykáže VšZP poskytnutie zdravotnej starostlivosti v súlade s platnými právnymi predpismi.
Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu
V prípade potreby opravy rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo kúpy jeho náhradných dielov, môže poistenec požiadať o príspevok. Žiadosť sa podáva na riaditeľstvo VšZP po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS.
Povinné prílohy žiadosti:
- Originál faktúry
- Originál potvrdenia o úhrade faktúry
- Podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol)
- Záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov
Nárok na príspevok nevzniká v prípade:
- Žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (batérie/akumulátory)
- Žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja
- Plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely
O príspevok je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.
Úhrada spoluúčasti
Poistenec môže požiadať o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.
Ďalšie príspevky a úhrady
- Príspevok na zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa: VšZP môže poskytnúť príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov na základe žiadosti poistenca, ak spĺňa kritériá a poisťovňa s poskytnutím súhlasila vopred. Tento príspevok sa poskytuje aj na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.
- Úhrada spoluúčasti alebo doplatku: V individuálnych prípadoch môže poisťovňa poskytnúť úhradu spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
- Úhrada preventívnej prehliadky pre športovcov: VšZP uhrádza 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe.
- Sprievod dieťaťa na kúpeľnú liečbu: Zo zákona máte nárok na príspevok pre sprievod pri deťoch do 3 rokov. Benefit môže využiť zákonný zástupca dieťaťa, rodič, starý rodič alebo opatrovník. Benefit je možné uplatniť vo všetkých zmluvných kúpeľných zariadeniach, ktoré poskytujú detským poistencom ústavnú kúpeľnú starostlivosť. VŠZP uhrádza sprievodcovi s dieťaťom z celkovej ceny pobytu počas kúpeľnej liečby v priemere 7 eur/deň.
Oznámenie zamestnávateľa o zmenách
Platiteľ poistného, ktorý je zamestnávateľom, je povinný plniť oznamovaciu povinnosť za svojich zamestnancov. To znamená, že je povinný elektronicky oznámiť príslušnej zdravotnej poisťovni spôsobom určeným úradom najneskôr do ôsmich pracovných dní zmenu platiteľa poistného. Existujú však výnimky, kedy zmenu platiteľa poistného nie je potrebné oznamovať, napríklad v prípade poberania rodičovského príspevku, ošetrovného, materského, alebo nemocenského vyplácaného Sociálnou poisťovňou.
Preventívne prehliadky
Podmienkou pre čerpanie finančného príspevku na zuby je preventívna prehliadka u zubára.
Ďalšie formy podpory pre rodiny s deťmi do 6 rokov
Okrem príspevkov od VšZP existuje viacero ďalších foriem podpory pre rodiny s deťmi do 6 rokov, ktoré poskytuje štát:
- Tehotenské: Poskytuje sa tehotnej žene, ktorá bola nemocensky poistená aspoň 270 dní z posledných dvoch rokov. Je poskytované od 27. týždňa pred pôrodom (od cca štvrtého mesiaca tehotenstva) do skončenia tehotenstva. Výška tehotenského je 15 % z vymeriavacieho základu (teda zväčša hrubej mzdy) minimálne však 10 % dvojnásobku všeobecného vymeriavacieho základu. Je vyplácané popri mzde, rodičovskom príspevku či iných príjmoch.
- Príspevok pri narodení dieťaťa: Poskytovaný jednorazovo po narodení dieťaťa.
- Materská dávka: Súčasť sociálneho poistenia. Pre poberanie materskej dávky musí byť dĺžka poistenia aspoň 270 dní (aspoň 9 mesiacov). Výška materskej dávky je 75 % hrubej mzdy, presnejšie denného vymeriavacieho základu a vypláca sa za kalendárne dni. Materskú dávku môže poberať aj otec, v dĺžke 28 - 34 týždňov, avšak najviac do troch rokov veku dieťaťa. Od novembra 2022 môže otec dieťaťa poberať dvojtýždňovú materskú ("otcovské") spolu s matkou počas prvých 6 týždňov veku dieťaťa.
- Rodičovská dovolenka: Zamestnávateľ je povinný poskytnúť ju žene a mužovi, ktorí o to požiadajú, až do dňa, v ktorom dieťa dovŕši tri roky veku (prípadne do 6 rokov v prípade dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu dieťaťa alebo do troch rokov od osvojenia si dieťaťa).
- Rodičovský príspevok: Dávka pre rodiča alebo manžela/manželku rodiča dieťaťa do 3 rokov (alebo do 6 rokov, ak má dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav). Od júna 2023 je možné poberať rodičovský príspevok až do 6 rokov veku dieťaťa.
- Príspevok na starostlivosť o dieťa: Cieľom je financovať jasle. Súbeh tohto príspevku s rodičovským príspevkom nie je možný.
- Školstvo (materské školy): Od 1.1.2025 sú financované veľmi podobne ako základné školy cez normatív, väčšina zriaďovateľov sú mestá a obce. Posledný rok škôlky je pre deti povinný. Od mája 2023 majú predškoláci obedy zadarmo.
Povinnosti po ukončení materskej/rodičovskej dovolenky
Po ukončení materskej alebo rodičovskej dovolenky je dôležité si uvedomiť nasledovné:
- Návrat do zamestnania: Ak po materskej dovolenke nastupujete do zamestnania, nemusíte to oznamovať zdravotnej poisťovni.
- Starostlivosť o dieťa po 3. roku: Ak chcete ostať poistencom štátu ako osoba, ktorá sa celodenne stará o dieťa do 6 rokov (bez potvrdenia od lekára), zdravotné poistenie si platiť nemusíte. Je však potrebné túto zmenu oznámiť zdravotnej poisťovni.
- Samoplatiteľ: Ak vaše dieťa nastúpilo do materskej školy, vy ste sa však nezamestnali, nepodnikáte a štát za vás neplatí zdravotné poistenie z iného titulu, prestávate byť poistencom štátu. Status samoplatiteľa treba oznámiť zdravotnej poisťovni a platiť minimálne mesačné poistné.