Pediatria pre prax: Odborný prehľad

Úvod

Časopis Pediatria pre prax je špecializovaný odborný časopis, ktorého cieľom je poskytovať praktické informácie a usmernenia zdravotníckym pracovníkom v oblasti pediatrie, s osobitným zameraním na ambulantnú prax. Poskytuje najnovšie poznatky v diagnostike a liečbe pediatrických chorôb. Časopis má aj edukačný charakter a obsahuje autotest, ktorý garantuje Detská klinika Lekárskej fakulty a Národný ústav detských chorôb v Bratislave.

Zameranie a obsah časopisu

Časopis Pediatria pre prax sa zameriava na publikovanie recenzií, kazuistík a skrátených obrazových kazuistík. Jeho cieľom je prinášať najnovšie poznatky a zistenia z oblasti etiológie, patogenézy, diagnostiky a terapie chorôb a skupín chorôb. Dôraz sa kladie na praktické skúsenosti, vlastné pozorovania a špecifické liečebné postupy prezentované formou publikácie. Články by sa mali vyhýbať všeobecným a teoretickým informáciám a zamerať sa na konkrétne a užitočné rady pre pediatrov v praxi.

Štruktúra príspevkov

Časopis akceptuje rôzne typy príspevkov, pričom každý z nich má špecifickú štruktúru:

• Recenzie a originálne články: Tieto príspevky by mali poskytovať komplexný pohľad na danú problematiku a prezentovať najnovšie výskumy a poznatky.

• Kazuistiky: Štruktúra kazuistiky by mala obsahovať abstrakt, kľúčové slová, úvod, popis individuálneho prípadu (case report), diskusiu, záver a zoznam bibliografických odkazov.

  Prečítajte si tiež: Špecializácia pediatria: 2,5 roka

• Skrátené obrazové kazuistiky: Tieto príspevky by mali stručne a jasne odpovedať na konkrétnu otázku pomocou obrazovej dokumentácie.

• Iné príspevky: Časopis tiež uverejňuje reakcie na recenzné články, správy z oblasti diagnostiky a terapie, zaujímavé správy z medzinárodnej tlače a iné odborné informácie, príspevky o etických a sociálnych otázkach a správy z pediatrie - o súvisiacej zdravotnej legislatíve, dôležitých spoločenských udalostiach alebo pacientoch a profesionálnych združeniach a inštitúciách.

Abstrakt a kľúčové slová

Pre recenzné články, originálne články a kazuistiky je potrebné uviesť abstrakt v rozsahu 200-300 slov v slovenskom a anglickom jazyku, spolu s približne piatimi kľúčovými slovami v oboch jazykoch. Štruktúra abstraktu by mala obsahovať tieto časti: Cieľ, Materiály a metódy alebo Pacienti a metódy (originálne články), Prípad (kazuistika), Výsledky (originálne články) a Záver. Anglický abstrakt by mal zrkadlovo odrážať štruktúru v slovenčine.

Bibliografické odkazy

Zoznam citovanej literatúry by mal obsahovať maximálne 20 citácií, ktoré sú chronologicky usporiadané a očíslované v texte. Je potrebné vyhnúť sa odkazom na abstrakty, nepublikované pozorovania a osobnú komunikáciu. Bibliografické odkazy v texte by mali byť označené číslami v okrúhlych zátvorkách v poradí, v akom sú prvýkrát citované (nie abecedne). V zozname odkazov na konci textu uveďte maximálne troch autorov. V celom texte a zozname odkazov zjednoťte skratku et al. pri citovaní autorov v texte (napr. Culine et al. uviedli…). Za citovaného autora uveďte aj odkaz na zoznam odkazov (Culine et al.).

Príklady citácií:

Prečítajte si tiež: Pediatrická učebnica pre sestry

• Satko I, Stanko P, Švidraň J. Orálna a maxillofaciálna chirurgia. 2nd ed.
• Reddehase MJ. Cytomegaloviruses: Molecular biology and immunology.
• Holčíková A. Tuberculosis. In: Beneš J. Infekční lékařství.
• Zucker KJ. Gender identity disorders. In: Wolfe D, Mash E, eds. Behavioral and emotional disorders in adolescent.
• Król P, Dolezalova P. Recidivující febrilie u dětí. Pediatr. pro Prax.
• Ganger R, Radler C, Speigner B, Grill F. Correction of post-traumatic lower limb deformities using the Taylor spatial frame. Int Orthop.
• Rasmussen HN, Scheier MF, Greenhouse JB. Optimism and physical health: a meta-analytic review [online]. Ann Behav Med. 2009;37:239-256.

Autotest

Článok by mal obsahovať štyri otázky týkajúce sa obsahu, z ktorých každá má štyri možnosti odpovedí, pričom len jedna odpoveď môže byť správna.

Formálna úprava textu

Pre všetky typy príspevkov (recenzie, pôvodné články a kazuistiky) je potrebné zabezpečiť, aby text spĺňal všeobecné pravidlá formálneho slovenského jazyka, ktoré sú vhodné pre odborné publikácie. Napríklad pri opise prípadu v kazuistike používajte úplné vety s plnými slovesami, nie vo forme odrážok alebo zoznamu ako v prípade výsledkov laboratórnych testov.

Etické aspekty publikovania

Nasledujúci text vyjadruje štandardy etického správania všetkých strán, ktoré sa podieľajú na procese publikovania článkov v Solen, s.r.o.:

• Rozhodovanie o publikovaní článkov: Redaktor časopisov spoločnosti Solen je zodpovedný za rozhodnutia o tom, ktoré z prijatých článkov budú publikované. Konečné rozhodnutie o publikovaní je na redakčnej rade na základe nezávislých, dvojito zaslepených posudkov. Redaktor koná v súlade s politikou redakčnej rady časopisu a s legislatívou, ktorá nadobúda účinnosť v prípade ohovárania, porušenia autorských práv a plagiátorstva.

• Objektivita: Recenzie musia byť vykonávané objektívne. Osobné kritické vyjadrenia voči osobnosti autora nie sú prijateľné.

  Prečítajte si tiež: Prehľad laboratórnych vyšetrení v pediatrii

• Zverejnenie a konflikt záujmov: Informácie alebo myšlienky získané z recenzií sa musia považovať za dôverné a nesmú sa používať na osobný prospech.

• Kvalita článku: Každý článok musí obsahovať podrobné informácie a odkazy, ktoré umožnia čitateľovi zopakovať údaje. Článok založený na výskume musí obsahovať presný záznam prezentovanej práce, ako aj objektívnu diskusiu o jej význame. Podmienkou pre publikovanie klinického výskumu je, aby použité metódy boli v súlade s etickými zásadami Helsinskej deklarácie a boli schválené príslušnou etickou komisiou. Rovnaké pravidlá musia rešpektovať aj práce založené na experimentoch na zvieratách.

• Originalita a plagiátorstvo: Prijímajú sa len pôvodné práce a články, ktoré ešte neboli nikde publikované, ani neboli zaslané na publikovanie do iného časopisu. Ak autor použije prácu alebo slová iného autora, musí to byť riadne citované. Ak sa opätovne vytlačí obrazová dokumentácia publikovaná kdekoľvek inde, musí sa uviesť pôvodný zdroj a riadne sa musí predložiť písomný súhlas vlastníka výhradných práv.

• Viacnásobné, nadbytočné alebo súbežné publikovanie: Vo všeobecnosti by autor nemal publikovať rukopis opisujúci ten istý výskum vo viac ako jednom časopise alebo pôvodnej publikácii.

• Uznanie zdrojov: Autori by mali citovať tie publikácie, ktoré môžu byť významné pre určenie povahy článku. Informácie získané na osobnom základe, napr.

• Autorstvo článku: Autorstvo by sa malo vzťahovať len na tých, ktorí významne prispeli ku konceptu, dizajnu, realizácii alebo interpretácii prezentovanej štúdie alebo článku. Všetci tí, ktorí prispeli k článku alebo štúdii, by mali byť uvedení ako spoluautori. Tí, ktorí sa zúčastnili na čiastkových a dôležitých aspektoch konkrétneho projektu (výskum, článok), by mali byť uvedení alebo zaznamenaní ako prispievatelia.

• Konflikty záujmov: Autori musia vo svojom rukopise uviesť všetky finančné alebo iné významné konflikty záujmov, ktoré by sa dali interpretovať ako ovplyvňujúce výsledky alebo interpretáciu rukopisu.

Neurofibromatóza typ 1 ako modelový príklad

Neurofibromatóza typ 1 (NF1), alebo von Recklinghausenova choroba, je jedným z najčastejších autozómovo dominantných ochorení v našej populácii. Má variabilné prejavy aj medzi postihnutými jedincami v rámci jednej rodiny. U pacientov v detskom veku sa najčastejšie stretávame s kožnou formou v podobe škvŕn typu „cafe-au-lait“, kožných neurofibrómov a pieh v axilách a ingvinách. Najzávažnejšou komplikáciou tohto ochorenia je malígna transformácia neurofibrómov alebo spontánny vznik malignity vplyvom oslabenia tumorsupresorového účinku proteínového produktu neurofibromínu.

Diagnostika a prejavy NF1

Prvé príznaky choroby sa začínajú manifestovať už v detskom veku. Medzi hlavné diagnostické kritériá patria:

1. Šesť alebo viac škvŕn „café-au-lait“ väčších ako 5 mm v predpubertálnom veku.
2. Dva alebo viac neurofibrómov akéhokoľvek typu alebo jeden plexiformný neurofibróm.
3. Pehy v axilárnej alebo ingvinálnej oblasti.
4. Glióm zrakového nervu.
5. Dva alebo viac Lischových nodulov (hamartómy dúhovky).
6. Charakteristická kostná lézia, ako je dysplázia sfénoidálnej kosti alebo stenčenie kôry dlhých kostí s pseudoartrózou alebo bez nej.
7. Príbuzný prvého stupňa (rodič, súrodenec alebo potomok) s NF1 podľa vyššie uvedených kritérií.

Škvrny typu „café-au-lait“ sú najčastejším vodítkom pre stanovenie diagnózy. Hoci samotné škvrny nespôsobujú pacientovi ťažkosti, sú takmer patognomické. Ide o homogénne svetlohnedo zafarbené okrúhle alebo oválne, ostro ohraničené makuly v priemere od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov lokalizované v rovine kožného krytu na trupe. Nenachádzajú sa vo vlasatej časti hlavy, v obočí, na dlaniach ani na ploskách nôh.

Neurofibrómy sa považujú za jeden z najčastejších prejavov neurofibromatózy typu 1. Tieto benígne tumory v priebehu nervových tkanív sa zvyčajne začínajú objavovať na začiatku puberty.

• Intrakutánne neurofibrómy sú mäkké tumory mäsitej konzistencie, bledoružovej až červenej farby (v závislosti od prekrvenia). Vzhľadom na kožu sú pohyblivé a stlačiteľné. Ich počet sa pohybuje od niekoľkých neurofibrómov do niekoľko sto.
• Subkutánne neurofibrómy sa typicky vyskytujú v pubertálnom a adolescentnom veku. Vo väčšine prípadov plexiformné tumory zostávajú klinicky nemé. Pri subklinickom priebehu sa ich prítomnosť môže prejaviť aj kožnou diskoloráciou podobnou škvrnám typu „café-au-lait“, zdrsnením kožného povrchu a hypertrichózou nad plexiformným tumorom. Rast kongenitálnych plexiformných neurofibrómov je nepredvídateľný; v niektorých prípadoch sa môže náhle začať správať agresívne. Vzhľadom na všeobecne vyššie riziko malígnej transformácie a vznik neurofibrosarkómu u týchto pacientov, je pri náleze plexiformných neurofibrómov potrebné indikovať MRI vyšetrenie.

Pehy („freckling“) sú kožné hyperpigmentácie podobnej farby ako škvrny typu „café-au-lait“,prevažne lokalizované v axilárnej a v ingvinálnej oblasti. Môžu sa však vyskytnúť aj pod prsníkmi, na krku a iných miestach tela, kde sa vytvárajú kožné záhyby. Za príčinu vzniku axilárneho a ingvinálneho „frecklingu“ sa považuje nedostatok neurofibromínu, ktorý má za následok zvýšenú náchylnosť kože na poškodenie fyzikálnymi vplyvmi ako je nedostatok slnečného žiarenia, zvýšená teplota a vlhkosť, sekréty potných a mazových žliaz a trenie odevu.

Lischove noduly sú najčastejším očným prejavom neurofibromatózy. Pomenované sú podľa Karla Lischa, rakúskeho oftalmológa, ktorý ich v roku 1937 dával do súvisu s ochorením. Odlíšiť Lischove noduly od bežných pieh dúhovky alebo iných typov hamartómov môže byť pre oftalmológa náročné.

Neurofibrosarkóm je najčastejšou a najzávažnejšou malígnou komplikáciou u pacientov s neurofibromatózou typu 1. Riziko jeho vzniku je 1000 až 10 000-násobne vyššie pri tomto ochorení v porovnaní s bežnou populáciou. Tieto tumory sa správajú agresívne a invazívne, pričom tento typ malignity sa neprejavuje skôr ako v 10.

Glióm zrakového nervu je najčastejšie sa vyskytujúcim tumorom CNS, približne u 15% detí s NF1. Býva lokalizovaný v oblasti chiazmy a prechiazmy, ale môže sa vyskytnúť v ktoromkoľvek úseku priebehu zrakového nervu. U detí väčšinou benígny, nemetastázujúci tumor z buniek neuroglie (astrocytov) sa prejavuje ako difúzne alebo vretenovité zväčšenie zrakového nervu obvykle s nenápadnou progredujúcou axiálnou protrúziou bulbu. Na skorý záchyt gliómu slúži skríningové vyšetrenie zrakového poľa. Toto vyšetrenie je však technicky náročné obzvlášť u detí vo veku do 7 rokov, kde je najväčší výskyt gliómu zrakového nervu.

Hamartómy sa prejavujú ako hypodenzné ložiská na snímkach. Dysplázie skeletu - u pacientov sa môže vyskytovať hypertelorizmus, makrocefália, asymetrie končatín a kostné cysty. Dystrofické zmeny dlhých kostí môžu vyústiť do ohnutia tibie a dokonca do rozvoja pseudoartrózy. Táto komplikácia sa môže prejaviť skoro po narodení, prípadne do 1. roku života.

• Dystrofická skolióza je špecifická pre neurofibromatózu. Manifestuje sa v relatívne skorom veku (medzi 6. a 10. rokom), postihuje malý počet stavcov (hlavne oblasť 4. až 6. hrudného stavca), rýchlo progreduje a spôsobuje ostré zakrivenie s kyfózou.

U detí s neurofibromatózou typu 1 je prítomná pestrá škála rôznych porúch kognitívnych funkcií, ako napr. poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), dyslália, znížené tempo psychomotorického vývoja, znížený intelekt, poruchy vizomotorických funkcií a psychomotorická instabilita. Približne 40 % detských pacientov trpí poruchami učenia.

Poruchy pubertálneho vývoja - predčasný alebo naopak oneskorený nástup puberty sa pozoruje u 1-4% postihnutých detí. Za príčinu sa považuje prítomnosť tumoru v oblasti optickej chiazmy alebo v iných oblastiach CNS. Tento záver však nie je úplne uspokojivý.

Závažnosť klinického priebehu je variabilná aj v rámci jednej rodiny, t.j. napriek výskytu rovnakej mutácie v rodine sa u príbuzných môžu zistiť rôzne kombinácie prejavov ochorenia. Manifestácia znakov a komplikácií NF1 sa vyznačuje určitým časovým harmonogramom, aj keď sa môžu manifestovať v ktoromkoľvek veku.

Medzi ďalšie komplikácie patria:

• Hypertenzia (stenóza a. renalis).
• Vaskulopatia.
• Kardiovaskulárne abnormality.

Niektoré znaky považované za kongenitálne (napr. plexiformné neurofibrómy) sa môžu objaviť až v neskoršom veku.

Diagnostický postup a diferenciálna diagnostika

Pri vyjadrení podozrenia na neurofibromatózu 1. ochorenia najlepšou stratégiou prístupu k týmto pacientom je dôsledné sledovanie klinického vývoja ochorenia spolu s vybranými laboratórnymi parametrami. Vo väčšine prípadov je možné diagnostikovať NF1 zameraním sa na najtypickejšie znaky neurofibromatózy.

Škvrny „café-au-lait“ s rodinným výskytom sa môžu vyskytnúť aj ako izolovaný znak prenášaný autozomálne dominantným typom dedičnosti. Škvrny „café-au-lait“ pri iných chorobách sa môžu vyskytnúť aj v rámci iných klinických jednotiek, čo môže komplikovať diagnostiku NF1 (napr. McCune-Albright syndróm).

Neurofibromatóza typ 2 (NF2) predstavuje zriedkavejšiu formu ochorenia, ktorá je zapríčinená mutáciou génu lokalizovanou na chromozóme 22. Približne 70 % pacientov s NF2 trpí poruchou až stratou sluchu, ktorá sa prejaví v období puberty. Škvrny typu „café-au-lait“ a neurofibrómy sú zriedkavejšie, no prevalencia tumorov CNS je vyššia v porovnaní s NF1. Z očných komplikácií je bežný výskyt opacitov na šošovke (zadná kapsulárna katarakta), pigmentárna retinopatia a glióm sietnice. Lischove noduly a pehy v kožných záhyboch sa u NF2 nevyskytujú a plexiformné neurofibrómy sú zriedkavé. Okrem poruchy sluchu sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy, poruchy rovnováhy, tŕpnutie tváre a poruchy chôdze.

McCune-Albright syndróm sa prejavuje nepravidelnými kožnými hyperpigmentáciami typu „café-au-lait“, polyostotickými fibróznymi dyspláziami v oblasti panvy, tváre a dlhých kostí; predčasnou pubertou a inými endokrinnými abnormalitami. Kostné deformity sú obvykle závažnejšie ako pri neurofibromatóze.

Terapia NF1

Škvrny typu „café-au-lait“ a pehy je možné kozmeticky korigovať a nevyžadujú liečbu. Rovnako aj Lischove noduly, pokiaľ sa nenachádzajú v irido-korneálnom uhle a nespôsobujú zvýšenie vnútroočného tlaku. Chirurgické odstraňovanie kožných neurofibrómov laserom alebo tekutým dusíkom má už dlhú tradíciu. Nevýhodou tejto liečby je neuspokojivý kozmetický efekt a pokračovanie rastu týchto kožných lézií na tých istých miestach alebo v ich blízkosti.

Glióm zrakového nervu sa v súčasnosti lieči chemoterapeuticky alebo chirurgicky. Progresia symptomatických tumorov zrakových dráh je u detí neobvyklá, avšak pri ich ťažkom priebehu a progresii môže byť u detí indikovaná špecifická chemoterapia podávaním carboplatiny v 4 týždňových cykloch.

Liečba skoliózy závisí od konkrétneho typu poruchy. Pacient s dystrofickými zmenami bude pravdepodobne priaznivo reagovať len na chirurgickú liečbu. Fúzia zadných krčných stavcov sa používa u pacientov bez kyfózy a laminektómia je nevyhnutná u pacientov s kyfoskoliózou, aby sa redukoval tlak na miechu. Pokiaľ je skolióza zapríčinená nerovnakou dĺžkou dolných končatín, mala by sa riešiť buď ortopedickými pomôckami, alebo chirurgickým zákrokom. Skorá liečba je kľúčová najmä u pacientov s progresívnou formou dystrofickej skoliózy.

Vážnym problémom je terapia neurofibrosarkómov, alebo presnejšie malígnych tumorov obalov periférnych nervov (MPNST). Totálna resekcia tumoru je jedinou efektívnou metódou liečby, pretože tieto nádory sú rezistentné voči rádioterapii aj chemoterapii. Zákrok by mal byť urýchlene vykonaný pre zvýšenú tendenciu tumoru k metastázam. Amputácia končatiny sa pri extenzívnom rozsahu nádoru považuje za terapiu voľby, keďže nesie najmenšie riziko metastáz a relapsu.

Znalosti o patogenéze ochorenia vedú súčasný výskum k možnostiam terapeutického zásahu na úrovni génového produktu - neurofibromínu. Tento proteín má vo svojej fyziologickej forme tlmiaci vplyv na bunkovú diferenciáciu a proliferáciu, a to v najväčšej miere v ektodermálnych tkanivách. Ovplyvnenie bunkového delenia je preto sľubným cieľom perspektívneho terapeutického zásahu. Medzi najnovšie skúmané látky patria inhibítory proliferácie, ktoré môžu mať vplyv najmä na zastavenia rastu malígnych tumorov obalov periférnych nervov (MPNST). Medzi inhibítory, ktorým sa v tejto súvislosti venuje najväčšia pozornosť patria transferazové inhibítory (Farnesyl) a statiny (lovastatín).

Sledovanie pacientov s NF1

Sledovanie vývoja zmien u pacientov s neurofibromatózou patrí aj na zahraničných pracoviskách zväčša do rúk odborníkovi so špeciálnym záujmom a dostatočnými skúsenosťami v tejto oblasti. Takým centrom u nás je špecializovaná ambulancia 2. detskej kliniky LF UK a DFNsP. Od roku 1990 sledujeme 70 pacientov a ich rodín z rôznych krajov Slovenska, ktorí boli poukázaní na 2. detskú kliniku LF UK a DFNsP v Bratislave pre komplexné vyšetrenie. Vekový priemer detí v čase diagnostiky bol takmer 6 rokov.

Odporúčame pravidelné sledovanie vývoja v 6 až 12-mesačných intervaloch, ktoré pozostáva z hodnotenia ukazovateľov vnútorného prostredia, hematologických parametrov a tiež hormonálneho profilu pacienta. V prípade potreby sa indikujú zobrazovacie vyšetrenia (USG, RTG, MRI, CT) na vylúčenie orgánového postihnutia rastom plexiformného neurofibrómu. Pacienti, ktorých výsledky ambulantných vyšetrení indikujú ďalšie komplexné prešetrenie a plánovanie ďalšej starostlivosti, sú pre tento účel hospitalizovaní na lôžkovom oddelení kliniky. Súčasťou komplexného sledovania je široká medziodborová spolupráca so špecialistami z oblasti detskej ortopédie, detskej oftalmológie, detskej otorinolaryngológie, detskej dermatológie a detskej neurológie, klinickej genetiky a detskej psychológie. V spolupráci s odborníkmi Katedry molekulovej genetiky prírodovedeckej fakulty UK a Národného onkologického ústavu sme zavedli aj molekulovú analýzu genetického defektu na úrovni DNA u sledovaných pacientov a ich rodičov, ktorí majú tiež neurofibromatózu.

tags: #pediatria #pre #prax #casopis