Cisársky rez, známy aj ako sekcia, je chirurgický zákrok, pri ktorom sa dieťa vyberá cez rez v brušnej stene matky. Hoci je to bežná operácia, je dôležité si uvedomiť, že nie je bez rizík a komplikácií. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na cisársky rez, vrátane jeho histórie, typov, postupov, rizík spojených s anestéziou (najmä spinálnou anestéziou) a alternatív.
Čo je Cisársky Rez?
Cisársky rez je operácia, pri ktorej sa dieťa vyberie cez chirurgicky vytvorený otvor v brušnej stene. V chirurgii prevláda snaha o mikroinvazivitu, no pri cisárskom reze to nie je možné. Hoci je sekcia veľmi bezpečná operácia a komplikácie sú zriedkavé, je dôležité poznať všetky aspekty tohto zákroku. Chirurgická technika cisárskeho rezu je veľmi dobre rozvinutá.
História Cisárskeho Rezu
Cisársky rez je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku. Príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska.
Bežne rozšíreným názorom je, že názov cisársky je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara, avšak jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského caedare, čo znamená rezať a zo slova caesones (toto slovo označovalo deti narodené operáciou po smrti matky).
Do 16. až 17. storočia sa indikácie cisárskeho rezu dramaticky zmenili. Prvotnou indikáciou bolo oddeliť dieťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Postupne sa vykonávali pokusy robiť cisársky rez aj na živej žene z indikácie záchrany života matky hlavne po dlhotrvajúcich, život ohrozujúcich pôrodoch. Ženy väčšinou umierali na sepsu (otravu krvi), či vykrvácanie. Chirurgovia si neumývali ruky, pravidlá asepsy (pravidlá a opatrenia, ktoré bránia mikroorganizmom kontaminovať sterilné operačné pole) neexistovali. Až v roku 1852 zašili maternicu prvýkrát.
Prečítajte si tiež: Všetko o zápise do základnej školy
Incidencia Cisárskeho Rezu
Incidencia (aký častý je výskyt) cisárskeho rezu je rôzna. Napr. 54 % na Cypre, cca 16 % v severských krajinách. Je to dôležitý (pozor, nie jediný a ani najdôležitejší) ukazovateľ pôrodníckej starostlivosti. Podľa WHO je ideálna miera 10 - 15 %. Samozrejme, že cieľom pôrodu nie je iba živý novorodenec a živá matka, ale aj to, aby boli obaja zdraví a spokojní. Preto je veľmi ťažké povedať, čo je ideálne percento.
Typy Cisárskeho Rezu
Cisársky rez môžeme rozdeliť na plánovaný, akútny a urakútny.
Plánovaný Cisársky Rez (Elektívny)
Plánovaný cisársky rez (elektívny) znamená, že indikácia existuje už počas tehotenstva. Napríklad vcestná placenta, veľký plod v polohe koncom panvovým, ale aj takzvaná psychologická indikácia, t.z. na želanie matky. Takáto operácia je plne plánovaná, určí sa dátum, ktorý má byť po ukončenom 39. týždni kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Samozrejme, sú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji.
Akútny Cisársky Rez
Akútny cisársky rez sa vykonáva počas pôrodu. Napríklad keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. Dieťa sa má dobre, v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke, ani dieťaťu.
Urakútny (Emergentný) Cisársky Rez
Urakútny (emergentný) cisársky rez znamená, že matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Napríklad bradykardia (plodu bije srdce veľmi pomaly), prolaps pupočníka (pupočník vypadne z maternice), predčasné odlúčenie placenty. Vtedy musíme dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snažíme sa ušetriť každú sekundu.
Prečítajte si tiež: Sprievodca pre nosenie detí na chrbte
Postup Cisárskeho Rezu
Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak.
Príprava na Operáciu
Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra dáme gumenú cievku, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu.
Rez a Otvorenie Brušnej Steny
Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony (čiže tak, aby vám ho nohavičky zakryli), a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez má lepší kozmetický efekt. Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny, a to skalpelom, prstami, nožnicami. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom.
Hysterotómia (Otvorenie Maternice)
Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé. Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode.
Vybratie Plodu
Laická predstava je, že sa pôrodník načiahne po dieťa a vyberie ho, ale je to veľmi vzdialené realite. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Pri naliehaní hlavičkou jednu ruku vložíme medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavičku pomocou prstov a dlane jemne nadvihujeme. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor. Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí. Nasleduje pôrod placenty. Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Alebo sa môže vykonať manuálna lýza, čiže placentu rukou odlúčime od steny maternice.
Prečítajte si tiež: Celiakia a plodnosť
Sutúra (Zašitie) Maternice a Brušnej Steny
Maternica sa šije (suturuje) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť. Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia.
Anestézia pri Cisárskom Reze
Pri cisárskom reze sa používajú rôzne typy anestézie, vrátane spinálnej, epidurálnej a celkovej anestézie. Výber anestézie závisí od typu cisárskeho rezu (plánovaný, akútny, urakútny) a zdravotného stavu matky a dieťaťa.
Spinálna Anestézia
Spinálna anestézia je metóda lokálneho znecitlivenia, ktorá sa bežne využíva počas pôrodného procesu, najmä pri cisárskom reze. Je to spôsob zmiernenia pôrodných bolestí, ktorý na rozdiel od epidurálnej anestézie slúži na kompletné znecitlivenie spodnej časti tela. Rodička teda vníma všetko, čo sa okolo nej deje, ale nepociťuje žiadne bolesti spojené s pôrodom. K spinálnej anestézii sa pristupuje aj v urgentných prípadoch, keď zdravotnícky personál nemá čas čakať na účinky epidurálky.
Aplikácia Spinálnej Anestézie
Zavedenie spinálneho katétra sa vykonáva buď v polohe ľahu s kolenami pritiahnutými k hrudníku, alebo v predklonenom sede, aby sa rozostúpili stavce chrbtice. Následne sa miesto vpichu dezinfikuje a znecitliví lokálnym anestetikom. Lekár zavádza ihlu do priestoru medzi druhým a tretím, resp. tretím a štvrtým stavcom v bedrovej oblasti chrbtice, pričom ihla musí preniknúť cez tvrdú plenu až k miechovému kanálu.
Kontraindikácie Spinálnej Anestézie
Pred zákrokom, ktorý vyžaduje prienik do miechového kanála, je nevyhnutné podstúpiť očné vyšetrenia, aby sa vylúčili problémy s vyšším tlakom vo vnútri lebky. Za kontraindikáciu sa považuje aj užívanie liekov na riedenie krvi, ktoré je potrebné s dostatočným predstihom pred pôrodom vysadiť. Aplikácia spinálnej anestézie sa neodporúča ani v prípade infekcie v mieste vpichu. Časové rozpätie medzi vyradením liekov a spinálnou anestéziou je vhodné konzultovať so svojím lekárom. Kontraindikáciou spinálnej anestézie sú degeneratívne miechové ochorenia (napr. roztrúsená skleróza).
Nežiaduce Účinky Spinálnej Anestézie
- Bolesť hlavy: Je jedným z najvýraznejších a najčastejších nežiaducich účinkov. Súvisí so spôsobom zavedenia anestézie, kedy dochádza k prepichnutiu tvrdej pleny a úniku mozgomiešneho moku, čo znižuje jeho tlak. Bolesť hlavy môže pretrvávať niekoľko dní po pôrode. Liečba zahŕňa užívanie liekov proti bolesti, dostatočný príjem tekutín alebo špeciálny zákrok - tvorbu krvnej záplaty, pri ktorom sa do miesta vpichu vstrekne 10 až 20 mililitrov krvi pacientky.
- Ďalšie vedľajšie účinky: Patria sem slabosť, nevoľnosť, závraty, zvracanie a bolesť chrbta v mieste zavedenia anestézie. Anestéziológ musí správne odhadnúť množstvo podávanej anestézie, aby nedochádzalo ku krátkodobým poruchám v motorike dolných končatín.
- Poranenie miechy a nervov: Dochádza k nemu zriedkavo, ale nemožno ho vylúčiť.
- Silné krvácanie po zavedení katétra: Tiež zriedkavé.
- Infekcia v driekovej oblasti chrbtice: Môže sa vyskytnúť v mieste punkcie.
- Alergická reakcia: Na podávané anestetikum.
Pozitíva Spinálnej Anestézie Pri Cisárskom Reze
- Vedomie rodičky: Rodička je počas cisárskeho rezu plne pri vedomí, čo umožňuje prvý kontakt medzi matkou a dieťaťom ihneď po narodení.
- Stabilita krvného tlaku a dýchania: Žena má plnú kontrolu nad dýchaním a jej krvný tlak je stabilný.
- Vysoká účinnosť: Umožňuje bezbolestné zašitie a ošetrenie po cisárskom reze.
Rozdiely Medzi Spinálnou a Epidurálnou Anestéziou
Najpodstatnejší rozdiel spočíva v spôsobe zavedenia katétra. Spinálna anestézia vyžaduje prepichnutie tvrdej pleny, zatiaľ čo pri epidurálke je potrebné trafiť epidurálny priestor. Epidurálka sa častejšie využíva počas prirodzeného pôrodu na zmiernenie bolestí, zatiaľ čo spinálna anestézia sa aplikuje pri cisárskom reze, keď je nevyhnutné znecitlivenie celej spodnej časti tela. Rozdiely sú aj v čase nástupu účinnosti anestetík.
Epidurálna Anestézia
Pri cisárskych rezoch sa v súčasnosti uskutočňuje prevažne anestézia miestna (zvodová), čo môže byť anestézia spinálna (subarachnoidálne) alebo epidurálna. V týchto prípadoch zavedie anestéziológ katéter vo výške bedrových stavcov do chrbticového kanála a týmto katétrom aplikuje anestetikum, ktoré blokuje vnímanie bolesti v operačnom poli. Pri tejto anestézii je minimálne riziko vdýchnutia obsahu žalúdka a tým poškodenie pľúc operantky, nie je nutné zavádzať endotracheálnu rúrku do krku a priedušnice. Výhodou je tiež minimálna záťaž anestetikami pre bábätko, nehrozí mu útlm pod vplyvom liekov podaných v priebehu anestézie a tiež, vzhľadom k tomu, že budúca mamička je pri vedomí, je tu možnosť bezprostredného kontaktu mamičky s novorodeným potomkom ešte v priebehu operácie. Mamička sa ihneď dozvie stav, miery a váhu bábätka, môže komunikovať s lekármi i partnerom. Katéter v bedrovej oblasti je možné ponechať následné 2 pooperačné dni, kedy slúži k aplikácii látok tlmiacich pooperačnú bolesť. Mamička i bábätko sú tak ušetrení vedľajších účinkov opiátových injekcií, aplikovaných do svalu. Indikáciou k epidurálnej anestézii je akýkoľvek cisársky rez, ktorý nie je vykonávaný v časovej tiesni. Prevedenie epidurálnej anestézie predstavuje zdržanie cca 15- 20 minút. Je najmä vhodná u rodičiek s vysokým tlakom, preeklamsiou, chorobami pľúc a dýchacích ciest, u rodičiek HIV pozitívnych, pretože nezaťažuje imunitný systém, u rodičiek závislých na psychotropných látkach.
Celková Anestézia
Celková anestézia intubačná s použitím svalovej relaxácie je metódou voľby pri ohrození života matky alebo plodu. Ide predovšetkým o pupočníkové komplikácie pôrodu, vedúce k náhlej hypoxii plodu (bábätku sa nedostáva dostatok kyslíka), silné predpôrodné krvácanie pri predčasnom odlučovaní placenty alebo pri vcestnom lôžku. Ďalšími menej častými dôvodmi k voľbe celkovej anestézie je extrémna obezita, niektoré neurologické ochorenia či anomálie v oblasti bedrovej chrbtice. Celková anestézia má rýchly a spoľahlivý nástup účinku, nehrozí kolísanie krvného tlaku a je tu spoľahlivejšia kontrola dýchania v jej priebehu. Má však tiež svoje nevýhody a riziká. Môže byť mierne vyššie riziko vdýchnutia žalúdočnej tekutiny, sú možné problémy so zavedením endotracheálnej trubice do priedušnice. Novorodenec, pokiaľ nie je porodený veľmi rýchlo, môže byť utlmený liekmi, podanými v priebehu operácie do krvného riečišťa rodičky. Kontakt mamičky s bábätkom v priebehu pôrodu a tesne po pôrode nie je možný vôbec.
Riziká Cisárskeho Rezu
Cisársky rez je bezpečný, častý, operačná technika je výborná. Prečo potom necháme ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi? Pretože všetko má svoje pre a proti. Aj voľba medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom. Cisársky rez má svoje (možné) dôsledky.
Riziká pre Matku
Pre matku to sú najmä: väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr, črevo, riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách. V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce.
Riziká pre Dieťa
Následky pre dieťa: ťažkosti s dýchaním spomínané vyššie, čoraz viac sa hovorí aj o dlhotrvajúcich následkoch, ako je vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení. Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré skúmajú vplyv dodatočného potierania detí narodených cisárskym rezom matkiným sekrétom, aby sa kolonizovali tými správnymi baktériami. Toto však ešte nie je bežnou rutinou.
Alternatívy Cisárskeho Rezu
Aj vaginálny pôrod môže mať svoje dôsledky, napr. poškodenie panvového dna, análneho zvierača a pod. Človek ako živočíšny druh má ťažký pôrod. Evolúcia to vymyslela tak, aby sa dieťa dostalo von cez vagínu. Vaginálny pôrod je komplikovaný proces a môže (ale nemusí) zlyhať v niektorej z jeho fáz. Ľudský plod má veľkú hlavu (lebo máme veľký mozog) a ľudská samica nemôže mať širšiu panvu kvôli udržaniu bipedálnej chôdze (čiže na dvoch nohách). Takže keby panva bola širšia, už by nebola možná chôdza. Ľudské mláďa (aj v termíne) sa rodí nezrelé (väčšia hlava by už neprešla a nezrelé v zmysle, že sa ešte roky o seba nedokáže postarať, čo je v živočíšnej ríši nezvyčajné). Takže vaginálny pôrod je kompromisom medzi veľkou hlavou a úzkou panvou. Vaginálny pôrod je prirodzený, každá žena, ktorá môže a chce, by mala porodiť vaginálne. Na cisársky rez by mala byť naozaj silná indikácia, kedy sú riziká cisárskeho rezu menšie ako benefit z neho plynúci.
Záver
Cisársky rez je dôležitý a často nevyhnutný zákrok, ktorý môže zachrániť život matky a dieťaťa. Aj napriek tomu, že je to relatívne bezpečná operácia, je dôležité, aby si ženy boli vedomé všetkých rizík a benefitov spojených s týmto zákrokom. Je dôležité zdôrazniť, že aj cisársky rez je pôrod. Mnoho žien sa cíti menejcenne, majú pocit, že zlyhali, ak pôrod skončil sekciou. Hľadajú vinníka v zdravotníkoch, v sebe. Vinník nemusí byť žiadny, niekedy to tak prosto je. Pôrod je nepredvídateľný a keby bol taký jednoduchý, tak by samotný odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Ste úžasné mamy bez ohľadu na to, či ste porodili cez vagínu alebo cez otvor v bruchu.
Mýty a Fakty o Anestéziológii
- Môže sa pacient počas operácie prebudiť? K takejto situácii môže dôjsť, ale je to veľmi zriedkavé. V odbornej literatúre sú popisované stavy peroperačnej bdelosti a spomienok, kedy si pacient vie spomenúť na určitú časť operácie. V súčasnosti sa monitoruje hĺbka anestézie pomocou záznamu elektrickej aktivity mozgu.
- Je anestézia vždy potrebná? V určitej miere je anestézia potrebná. Napríklad pri operáciách na mozgu, tzv. awake operáciách, je pacient v úvode uspatý a následne zobudený, aby sa dali monitorovať jeho reakcie a aby nedošlo k poškodeniu dôležitých častí mozgu.
- Spôsobuje anestézia stratu pamäti? Po prebudení z celkovej anestézie môže pacient zažiť prechodnú stratu krátkodobej pamäti. Strata dlhodobej pamäte alebo zhoršenie schopnosti pamätať si hrozí hlavne starším pacientom s množstvom pridružených ochorení.
- Predlžuje epidurálka pôrod? Pri správne načasovanom podávaní liekov proti bolesti a ich správnej dávke zvyčajne nedochádza k predĺženiu I. pôrodnej doby ani k vyššiemu výskytu operačného ukončenia pôrodu.
- Reagujú ryšaví ľudia na anestéziu inak?
Často Kladené Otázky (FAQ)
- Hrozí ochrnutie po spinálnej anestézii? Nie, ochrnutie nehrozí. Ihla sa zavádza medzi druhý a štvrtý stavec v bedrovej časti chrbtice, pričom miecha sa končí vyššie. Je teda vylúčené, aby ihla poškodila miechu.
- Je spinálna anestézia lepšia ako celková anestézia? Ak nie je celková anestézia nevyhnutná, spinálna anestézia je lepšou voľbou. Pri celkovej anestézii hrozí pacientkam vdýchnutie žalúdočnej tekutiny a u dieťaťa môže dôjsť k útlmu dýchania či srdcového tepu v dôsledku liekov podaných rodičke.
- Kto mi poskytne informácie o spinálnej anestézii? Najvhodnejší je gynekológ, ktorého navštevujete v prenatálnej poradni. Na základe vašej anamnézy a priebehu tehotenstva vám lekár odporučí najlepšiu formu anestézie a pošle vás k anestéziológovi, ktorý vám obšírnejšie vysvetlí princíp fungovania, postup zavádzania, pozitívne vplyvy a možné riziká.