Očkovanie je jedným z najúčinnejších nástrojov v boji proti infekčným ochoreniam, ktoré sprevádzajú ľudstvo od nepamäti. Predstavuje nielen individuálny, ale aj verejno-zdravotný problém, pretože vznik epidémie môže ovplyvniť chod spoločnosti a spôsobiť nemalé ekonomické náklady. Rozhodujúci význam v prevencii infekčných ochorení má práve očkovanie.
Očkovanie ako ochrana pre jednotlivca aj okolie
Nová simulačná štúdia z dielne výskumníkov Univerzity v Pittsburghu prináša jasný dôkaz, že očkovanie chráni nielen tých, ktorí si vakcínu dali, ale aj ľudí v ich okolí, ktorí zaočkovaní nie sú. Vedci vytvorili počítačový model populácie s 1,2 miliónom obyvateľov jedného amerického okresu a sledovali šírenie chrípkového vírusu naprieč domácnosťami, školami, pracoviskami aj susedstvami, pričom zohľadnili rôzne scenáre podľa intenzity šírenia vírusu a miery zaočkovanosti populácie. Viac očkovaných v populácii znamená menej infekcií, čo v praxi znamená, že všetci - očkovaní aj neočkovaní - sa stretávajú s menším počtom infikovaných osôb, a tým pádom je aj riziko nákazy nižšie.
Očkovanie proti COVID-19 a variant Omikron
Európske centrum pre kontrolu chorôb (ECDC) varovalo, že samotné očkovanie proti koronavírusu nemusí zastaviť šírenie variantu omikron a že v tomto smere bude potrebné podniknúť "rázne kroky". Riaditeľka ECDC Andrea Ammonová uviedla, že „existujú náznaky že v krajinách EÚ a EHS (Európskeho hospodárskeho priestoru) už dochádza ku komunitnému prenosu tohto variantu. ECDC apelovalo na posilnenie a opätovné zavedenie opatrení vrátane nosenia rúšok, dodržiavania hygieny, práce z domu a obmedzenia stretávania sa veľkého množstva ľudí vo verejných priestoroch.
Šéf Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) Tedros Adhanom Ghebreyesus uviedol, že prípady nákazy variantom omikron hlásilo už 77 krajín a pravdepodobne sa rozšíril už do väčšiny krajín sveta. Upozornil, že svetové spoločenstvo by nemalo nový variant podceňovať a označovať ho za „mierny".
Experimentovanie s dávkovaním vakcín
V čase, keď sa očkovanie proti vírusu SARS-CoV-2 začalo a rozjazd bol relatívne pomalý, sa objavili návrhy na experimentovanie s dávkovaním vakcíny proti SARS-CoV-2, aby sa dostalo na viac ľudí. Autori návrhu poukazovali na dáta, ktoré americkej liekovej agentúre FDA predložili výrobcovia vakcín, a navrhovali, aby sa sľubné dáta ďalej overili. Pokiaľ by takto zistené dáta neboli vyslovene nepriaznivé, mohlo by sa pokračovať overovacou skúškou u mladších dobrovoľníkov, u ktorých je riziko vážneho priebehu covidu nízke.
Prečítajte si tiež: Skúsenosti rodičov s očkovaním proti ovčím kiahňam
Dôkaz o skupinovej imunite
Zistenia potvrdzujú dlhoročné pozorovania o tzv. skupinovej imunite. Ide teda o stav, keď má populácia dostatočnú mieru ochrany (napr. cez očkovanie alebo prekonanie choroby), čo bráni šíreniu vírusu a poskytuje nepriamu ochranu aj nezaočkovaným. Táto nepriama ochrana nie je dostatočná pri veľmi rýchlo sa šíriacich infekciách.
Aktuálna situácia a vývoj vakcín proti COVID-19
Väčšina krajín zrušila verejno-zdravotné a sociálne opatrenia, ale napriek pretrvávajúcej cirkulácii SARS-CoV-2 došlo k výraznému zníženiu hospitalizácií, pobytov na JIS a úmrtnosti vo všetkých vekových skupinách populácie. Podieľajú sa na tom viaceré faktory vrátane nárastu populačnej imunity voči infekcii, očkovania, včasnej diagnostiky a dostupnosti liečiv proti COVID-19.
Globálne sa imunita na úrovni populácie výrazne zvýšila, jej nárast významne ovplyvnilo používanie vakcín a imunita po prekonaní COVID-19, alebo kombinácia oboch možností (tzv. hybridná imunita). V populácii Slovenska naďalej cirkuluje vírus SARS-CoV-2, o čom svedčí jeho detekcia vo vzorkách odpadových vôd na našom území. Súčasné cirkulujúce kmene sú vysoko prenosné, pričom prevládajúci kmeň Omicron, XBB.1.5 nezvyšuje závažnosť ochorenia. Ak by však počet infikovaných významne narástol, možno očakávať aj úmerný nárast hospitalizácií, závažných ochorení a úmrtí.
Celková ochrana populácie pred hospitalizáciou COVID-19, závažným ochorením alebo smrťou je dobrá. Avšak úroveň ochrany sa v populácii líši podľa veku, zdravotného stavu a dĺžky času od predchádzajúceho očkovania alebo infekcie. Zatiaľ čo súčasne cirkulujúci pôvodcovia sa viac vyhýbajú imunite ako predchádzajúce varianty a ochrana pred infekciou je krátkodobá, ochrana pred hospitalizáciou, závažným ochorením a smrťou je oveľa trvanlivejšia.
Údaje o dohľade nad COVID-19 v EÚ/EHP poukazujú na najvyšší nárast hospitalizácií, JIS a úmrtí vo vekových skupinách 65-79 a 80 a viac rokov, hoci výška vrcholov týchto ukazovateľov je nižšia ako v období pred nástupom variantu Omicron. Podobne sa predlžuje hospitalizácia, ktorá je najdlhšia u osôb nad 65 rokov, ale najmä nad 80 rokov. V krajinách EÚ/EHP sa predpokladá vysoká úroveň prenosu SARS-CoV-2 a vysoké riziko expozície zraniteľných skupín obyvateľstva.
Prečítajte si tiež: Schéma očkovania proti tetanu
Celosvetovo i naďalej dominujú subvarianty vírusu Omicron SARS-CoV-2, v EÚ/EHP došlo k navýšeniu niekoľkých skúmaných variantov (VUI) vrátane XBB.1.5 a iných línií XBB a CH.1.1. SARS-CoV-2 zostáva schopný získať mutácie, ktoré uľahčujú jeho pokračujúcu cirkuláciu v nepredvídateľných časoch počas roka. V auguste 2023 boli v rámci aj mimo EÚ/EHP hlásené sporadické zistenia novej vysoko zmutovanej podskupiny Omicron, BA.2.86. Hoci sa celosvetovo potvrdilo len veľmi málo prípadov detekcie, vo viacerých krajinách existuje podozrenie na nízkoúrovňový komunitný prenos tohto variantu. Neexistuje žiadny náznak, že by infekcia variantmi XBB.1.5-like+F456L alebo BA.2.86 bola spojená so závažnejším ochorením alebo znížením účinnosti vakcíny proti závažnému ochoreniu v porovnaní s variantmi, ktoré v súčasnosti cirkulujú.
V súčasnosti schválené vakcíny proti ochoreniu COVID-19 vrátane vakcín založených na indexovom víruse naďalej poskytujú ochranu pred závažným ochorením. Ochrana však klesá, vírus mutuje na imunologicky vzdialené varianty z kmeňov obsiahnutých vo vakcínach. V súčasnosti sú zatiaľ k dispozícii dostupné len bivalentné zamerané na dva kmene COVID-19 - pôvodný vírus a podvarianty Omicron, ktoré dominovali minulú zimu, BA.4 a BA.5. Údaje z klinických štúdií a praktického používania poukazujú, že bivalentné vakcíny sú pri ochrane proti Omicron lepšie ako pôvodná monovalentná vakcína.
V máji 2023 sa stretli členovia Medzinárodnej koalície regulačných orgánov pre lieky (ICMRA) vrátane WHO a Technickej poradnej skupiny WHO pre zloženie vakcíny proti ochoreniu COVID-19 (TAG-CO-VAC). TAG-CO-VAC a jej podskupina preskúmali publikované a nepublikované údaje o antigenicite a krížovej ochrane po infekcii a/alebo očkovaní aktuálne schválenými alebo kandidátskymi vakcínami v kontexte aktuálne cirkulujúcich subvariantov XBB.1. Následne bolo vydané vyhlásenie o potrebe aktualizovať zloženie vakcíny proti ochoreniu COVID-19. Obe skupiny sa zhodli, že vírus SARSCoV-2 sa vyvíja a odlišuje od indexového vírusu a monovalentné vakcíny obsahujúce línie XBB predstavujú vhodnú voľbu pre jesennú očkovaciu kampaň 2023. V súčasnosti celosvetovo prevládajú línie XBB.1.
Európske centrum pre prevenciu a kontrolu chorôb (ECDC) a Európska lieková agentúra (EMA) vydali stanovisko k plánovaným zmenám zloženia vakcín proti COVID-19 a k ich používaniu pri očkovacích kampaniach na jeseň tohto roka. Dôvodom prispôsobenia očkovacích látok je zabezpečenie čo najvyššej ochrany pred novými variantami vírusu. Na základe dát z monitorovania a sekvenovania, ktoré boli získané v spolupráci s WHO, EMA odporúča prispôsobiť zloženie vakcín tak, aby sa zamerali na kmene XBB (podskupina Omicron), ktoré sa stali dominantnými v Európe a iných častiach sveta. Aktuálne povolené vakcíny však naďalej ostávajú účinné proti závažnému priebehu ochorenia a pomáhajú pri prevencii hospitalizácie a úmrtí v dôsledku COVID-19. EMA a ECDC tiež poznamenávajú, že monovalentné vakcíny (vakcíny zamerané len na jeden kmeň, ako je XBB.1.5) sú rozumnou voľbou na zabezpečenie ochrany proti súčasným dominantným a vznikajúcim kmeňom.
Výbor pre humánne lieky (CHMP) EMA odporučil povoliť upravenú vakcínu Comirnaty zameranú na podvariant Omicron XBB.1.5. Podľa odporúčania na autorizáciu by dospelí a deti vo veku od piatich rokov, ktorí potrebujú očkovanie, mali dostať jednu dávku bez ohľadu na ich očkovanie proti COVID-19. Deti vo veku od šiestich mesiacov do štyroch rokov veku, ktoré potrebujú očkovanie, môžu dostať jednu alebo tri dávky v závislosti od toho, či absolvovali základnú očkovaciu schému alebo mali COVID-19. Európska komisia schválila vakcínu Comirnaty XBB.1.5 prispôsobenú COVID-19.
Prečítajte si tiež: Povinnosť očkovania pri predaji nehnuteľnosti
XBB je rekombinant dvoch vírusov odvodených od BA.2, BA.2.10.1 a BA.2.75. Medzi podvarianty, ktoré dominujú v krajinách EÚ/EHS patria XBB.1.5, XBB.1.16 a XBB.1.9.1. Každý z výrobcov vakcín vytvoril novú formuláciu, ktorá je zameraná na XBB.1.5. Predklinické údaje od každej spoločnosti naznačujú, že táto vakcína sa zdá byť účinná aj proti iným variantom XBB, pravdepodobne preto, že sú geneticky podobné. Monoklonálna verzia len s jedným kmeňom prekonala každú z bivalentných možností.
Stratégia očkovania COVID-19 je pripravená na jeseň 2023. Podľa predbežných informácií monovalentné vakcíny zabezpečené pre jesenné očkovanie by mali byť navezené do distribučného skladu na Slovensku v polovici septembra 2023. Ale predvídať vznik ohnísk je takmer nemožné. Očakávame, že blížiaca sa jesenná sezóna vysokého výskytu akútnych respiračných ochorení nám ukáže, či sa COVID-19 bude vyskytovať v sezónnom režime alebo nie. Najefektívnejšie by bolo podávať vakcíny proti COVID-19 spolu s vakcínami proti chrípke. Zatiaľ nevieme presne definovať, čo je „sezóna COVID-19“, kedy a kde sa bude aplikovať a ako často sa bude podávať vakcína. Z toho dôvodu predkladáme len samostatnú stratégiu očkovania proti COVID-19. Od začiatku pandémie pozorujeme vyšší vplyv ochorenia počas obdobia zodpovedajúceho tradičnej chrípkovej sezóne. Predvídateľný model sezónnosti COVID-19 zatiaľ nebol stanovený, bude sa meniť podľa aktuálnej epidemiologickej situácie.
Sezónnosť vírusu SARS-CoV-2 ešte nie je stanovená. Prípady COVID-19, hospitalizácie a úmrtia sa vyskytujú vo všetkých ročných obdobiach. Keďže však vplyv je potenciálne najväčší v zime, načasovanie očkovacej kampane proti ochoreniu COVID-19 na jeseň by malo maximalizovať prínos pre jednotlivca aj systém zdravotnej starostlivosti.
V tomto štádiu pandémie má väčšina populácie vysokú úroveň ochrany v dôsledku očkovania, prekonanej infekcie alebo hybridnej imunity. Záujem verejnosti o ďalšie očkovanie klesá spolu s ubúdaním imunity. Zaočkovanosť každou ďalšou posilňujúcou dávkou sa znížila. Len približne 14 % ľudí v krajinách Európskej únie dostalo druhú dávku. „Faktor strachu je preč“ a táto situácia významne ovplyvňuje aj plánovanie ďalšieho preventívneho očkovania.
Miera zaočkovanosti klesala s každou ďalšou ponukou posilňovacej dávky. Na posilnenie imunity pred očakávaným prudkým nárastom infekcií počas zimy sa krajiny severnej pologule pripravujú spustením ďalšej očkovacej kampane. Výrobcovia vakcín pripravujú aktualizovanú „monovalentnú“ vakcínu zameranú na jeden podvariant Omicronu - XBB.1.5. Na jeseň 2023 sa očakáva sezónna dávka COVID-19, aby sa pred nástupom zimnej sezóny so zvýšeným výskytom akútnych respiračných ochorení vyriešila slabnúca ochrana proti závažnému COVID-19.
Zvýšenie ochrany pred závažným ochorením COVID-19 po podaní posilňovacej dávky je najvýhodnejšie pre ľudí s vyšším rizikom závažného ochorenia, t.j. starších dospelých a ľudí s relevantnými zdravotnými rizikovými faktormi. Vek je najsilnejším rizikovým faktorom. Riziko infekcie SARS-CoV-2 je nezávislé od veku a pohlavia, avšak vyšší vek, mužské pohlavie a vybrané sprievodné ochorenia (najmä tie, ktoré postihujú vaskulárny endotel rôznych orgánov) boli spojené so závažným priebehom ochorenia. Viaceré sprievodné chronické zdravotné stavy prispeli k riziku infekcie aj k riziku závažného ochorenia. Niektoré základné zdravotné stavy sú spojené so zvýšeným rizikom závažného ochorenia. Komorbidity odrážajúce poškodenie koncových orgánov (ako je srdcové zlyhanie a chronické ochorenie obličiek) sú spojené s vyšším rizikom závažného ochorenia v porovnaní s ich predispozičnými stavmi (ako je hypertenzia a cukrovka).
Zvýšenému riziku sú vystavení aj obyvatelia zariadení dlhodobej a zariadení sociálnej starostlivosti. Súčasne zdravotnícki a sociálni pracovníci, ktorí pracujú v týchto zariadeniach, sú vystavení vyššiemu riziku COVID-19 a následkom vzhľadom na veľmi úzky kontakt s chorými v týchto kolektívoch. Na druhej strane predstavujú možný prameň nákazy pre obyvateľov zariadení. metabolického pôvodu vrátane diabetu 1. a 2. Špecifická situácia jednotlivých pacientov a zodpovedajúce riziko infekcie sa môžu v priebehu liečby meniť. Jednotliví pacienti sa môžu pohybovať medzi rizikovými skupinami v závislosti od situácie klinickej liečby (napr. indukčná vs. konsolidačná liečba, recidíva leukémie, príprava a vykonanie transplantácie kmeňových buniek po konvenčnej liečbe). To znamená, že môže byť potrebné, aby lekári zmenili hodnotenie rizika vo svojej analýze rizika a odporučili očkovanie.
Kritika štúdií o účinnosti očkovania
Prečítali sme si článok populárny na sociálnych sieťach, ktorý údajne dokazuje, že vakcíny nespomaľujú šírenie covidu. V skutočnosti článok obsahuje závažné metodologické chyby a vakcináciu žiadnym spôsobom nespochybňuje. Denník N sa pozrel na údaje z článku a zistili, že z metodologického hľadiska je natoľko pochybný, že o fungovaní vakcín nehovorí nič. Autori štúdie si z databázy Our World in Data vytiahli údaje o plnej zaočkovanosti a výskyte nových prípadov v 68 krajinách sveta, pričom sledovali obdobie od 27. augusta do 3. Keď dali dáta dokopy, vyšlo im, že vyššej zaočkovanosti nezodpovedá menej prípadov covidu.
Analytik Martin Smatana má k článku z European Journal of Epidemiology výhrady. Povedané so zveličením, autori článku nepomiešali len hrušky s jablkami, ale do guláša pridali aj klince, papier či smartfóny. Nerozumiem, prečo sa niektoré krajiny do výberu nedostali, ale sú tam ďalšie, ktoré sú na úplnom chvoste z hľadiska sociálno-ekonomickej úrovne a úrovne štatistiky.
Je pravdou, že aj v krajinách, kde je vysoká zaočkovanosť, sa vírus šíri. Ako príklad si vezmite krajinu so 100 miliónmi obyvateľov. Ak by sa v nej plne zaočkovalo aj 70 percent populácie, stále by v nej žilo potenciálne 30 miliónov ľudí schopných šíriť vírus (časť z nich však prekonala covid). Na Slovensku sa dosiaľ plne zaočkovalo 41 percent populácie. Na druhej strane nikto netvrdí, že vakcíny sú dokonalé. Mnohé štúdie ukazujú, že ich účinnosť časom klesá, aj preto krajiny zvažujú tretiu dávku. Tvorcovia politík či regulačné úrady netvrdia, že vakcíny fungujú na 100 percent. Práve naopak, pravidelne sa zapracovávajú nové informácie a poznatky.
Modelovanie šírenia COVID-19 na Slovensku
Na jar patril Inštitút zdravotnej politiky (IZP) k ústredným poradným orgánom Ministerstva zdravotníctva SR. Do pozornosti sa dostal najmä pre svoje modely šírenia koronavírusu na Slovensku, ktoré však napokon nekorešpondovali s reálnym vývojom epidémie. Neskôr sa IZP premenoval na Inštitút zdravotných analýz (IZA) a na poste šéfa nahradil Martina Smatanu Matej Mišík, ktorý sa stal v auguste jeho riaditeľom.
Podľa vyjadrenia ministerstva zdravotníctva sa IZA aktuálne venuje príprave reforiem v rezorte zdravotníctva, ale pracuje tiež na úlohách, ktoré súvisia s výskytom COVID-19. O veľkých predikciách šírenia ochorenia sa však už hovoriť nedá. O vývoji ochorenia COVID-19 už síce vieme viac ako v jarných mesiacoch, avšak modelovanie je limitované napríklad aj tým, že koronavírus má schopnosť rozrastať sa cez superšíriteľov. Tí infikujú obzvlášť veľké množstvo ďalších ľudí, u ktorých je komplikovanejšie určiť cestu nákazy a rast vírusu v populácii.
Analytici IZA však na týždennej báze vyhodnocujú rizikovosť jednotlivých regiónov na Slovensku a výsledky poskytujú regionálnym úradom verejného zdravotníctva. Aj na základe nich potom epidemiológovia v spolupráci s konzíliom rozhodujú, aká farba svieti na covid semafore. Okrem toho analytici číselne vyjadrujú vývoj epidémie. Patrí k nim napríklad tzv. reprodukčné číslo, ktoré sleduje, koľko ľudí v priemere nakazí jeden pozitívny prípad.
Na to, či je ťažké matematicky odhadnúť šírenie COVID-19 v populácii, sme sa spýtali bývalého šéfa IZP Martina Smatanu. Modelovanie šírenia COVID-19 bolo na začiatku pandémie extrémne náročné, nakoľko sa o spôsobe (najpravdepodobnejšej forme šírenia či najnáchylnejších šíriteľov) v čase nášho modelovania veľa nevedelo. Vychádzali sme preto zo štandardných predpokladov exponenciálneho šírenia a správania vírusu, čo boli predpoklady, ktoré sa, našťastie, na Slovensku na jar nepotvrdili.
Situáciu podľa neho vedia najlepšie zhodnotiť epidemiológovia v teréne. Matematické modely sú však užitočné vtedy, keď odborníci dobre nepoznajú epidemiologickú situáciu v krajine. Je však stále otázne, nakoľko by nám modely vedeli povedať viac, ako vedia zanalyzovať epidemiológovia, myslí si a dodáva, že aj preto robí väčšina krajín len krátkodobé modelovanie nákazy.
Dôležité sú rôzne vstupné faktory, ako parameter R0 (základné reprodukčné číslo, ktoré vyjadruje, koľko ľudí priemerne nakazí jeden infikovaný), pomer hospitalizácií, veková štruktúra, počet superšíriteľských udalostí alebo skutočnosť, či sa dajú dohľadať všetky kontakty.
Modelovanie je stále dôležité, je však len jednou časťou celej skladačky, ktorá nám pomáha zorientovať sa, ozrejmuje s tým, že cieľom modelovania nie je robiť predikcie, ale scenáre. Scenáre predstavujú možné vývoje situácie, ak sa potvrdia určité predpoklady, ako napríklad šírenie vírusu medzi marginalizovanými komunitami, objasňuje.