Tento článok poskytuje komplexný prehľad o nároku na inkontinenčné pomôcky a plienky na Slovensku, s dôrazom na podmienky úhrady zo zdravotného poistenia, kategorizáciu, limity spoluúčasti a dostupné postupy. Cieľom je poskytnúť čitateľom jasné a zrozumiteľné informácie, ktoré im pomôžu orientovať sa v tejto zložitej problematike.
Kategorizácia zdravotníckych pomôcok a maximálne ceny
Zdravotné poisťovne pravidelne aktualizujú zoznamy kategorizovaného zdravotníckeho materiálu (ŠZM) s maximálne stanovenou cenou. Tieto zoznamy sú kľúčové pre určenie, ktoré pomôcky sú hradené poisťovňou a v akej výške. Zoznamy sú aktualizované v rôznych intervaloch, napríklad k 1. januáru, 1. aprílu, 1. júlu a 1. októbru. Dôležité je sledovať aktuálne zoznamy, pretože sa v nich môžu meniť ceny, dostupnosť pomôcok, alebo môžu byť zaradené nové pomôcky. Tieto zoznamy sú verejne dostupné a poskytujú prehľad o maximálnych cenách, ktoré poisťovne preplácajú. Aktuálne platné zoznamy sú dostupné na stránke Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR): lieky, dietetické potraviny, zdravotnícke pomôcky, zdravotnícke pomôcky na mieru.
Možnosti získania zdravotníckych pomôcok
Zdravotnícke pomôcky rôzneho druhu je možné získať niekoľkými spôsobmi. Najväčší rozsah rôznych pomôcok, ktoré sa poskytujú a uhrádzajú cez verejné zdravotné poistenie, je možné získať cez zdravotné poisťovne. Zdravotné poisťovne uhrádzajú rôzne druhy pomôcok a je, teda, možnosť dať pomôcky predpísať na lekársky poukaz.
Lekársky poukaz
Na lekársky poukaz môže byť predpísaná a vydaná pomôcka, ktorá je zaradená v zozname plne alebo čiastočne uhrádzaných zdravotníckych pomôcok vydaného ministerstvom zdravotníctva. O tom, či je pomôcka plne alebo len čiastočne hradená by vás mal lekár informovať, alebo sa priamo na to treba opýtať, či treba doplácať niečo. Každá z týchto pomôcok má pridelený svoj číselný kód. Tento kód spolu s vašimi údajmi a diagnózou lekár vpíše do lekárskeho poukazu. Takto predpísaný lekársky poukaz je nutné dať do príslušnej zdravotnej poisťovne na schválenie revíznemu lekárovi. Na lekársky poukaz je možné dostať rôzne druhy zdravotníckych pomôcok, a to buď opakovane alebo jednorazovo. Zdravotná poisťovňa následne uhrádza aj prípadné opravy pomôcok.
Ak sa jedná o zdravotnícku pomôcku, poukaz môže predpísať ortopéd, neurológ alebo lekár poskytujúci zdravotnú starostlivosť v odbore fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia. Na poukaz vám môžu vydať pomôcku, ktorá je čiastočne alebo plne hradená zdravotnou poisťovňou a je uvádzaná na zozname zdravotníckych pomôcok vydanom Ministerstvom zdravotníctva.
Prečítajte si tiež: Štvorcové látkové plienky 80x80: Všetko, čo potrebujete vedieť
Ďalšie možnosti
Ďalším spôsobom, ako získať pomôcku je prostredníctvom úradu práce sociálnych vecí a rodiny. Úhrada pomôcok je finančne limitovaná, ako aj druh pomôcok. Zabezpečiť, resp. uhradiť potrebnú pomôcku je možné aj cez rôzne nadácie, fondy a združenia, ktoré poskytujú finančnú pomoc na tento účel alebo pomôcku priamo zakúpia.
Pre získanie príspevku na invalidný vozík cez ÚPSVaR je potrebné podať žiadosť o poskytnutie peňažného príspevku na kompenzáciu. Na základe tohto príspevku máte nárok na zakúpenie druhého invalidného vozíka, ak invalidný vozík na lekársky predpis získaný zo zdravotnej poisťovne sa poškodil alebo už nespĺňa podmienky pri problémoch s mobilitou. Výška príspevku na kúpu pomôcky môže byť maximálne 8 630,42 eur. Príspevok na kúpu druhého mechanického vozíka je maximálne 1 659,70 eur.
Limity spoluúčasti a doplatky za zdravotnícke pomôcky
Podobne ako pri liekoch, aj pri zdravotníckych pomôckach sa pacienti môžu stretnúť s doplatkami. O výške doplatku by mal pacienta informovať lekár pri predpise pomôcky. Pacienti majú možnosť vybrať si zdravotnícku pomôcku s vyšším doplatkom alebo náhradnú pomôcku bez doplatku, prípadne s nižším doplatkom.
Vrátenie doplatkov a limit spoluúčasti
Niektoré skupiny obyvateľstva majú nárok na vrátenie doplatkov za vydané zdravotnícke pomôcky. Ide o držiteľov preukazov ZŤP a ZŤPS, invalidných a starobných dôchodcov, deti do 6 rokov veku a EU poistencov. Doplatky sa vracajú cez tzv. limit spoluúčasti.
Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa pacient podieľa na úhrade liekov a zdravotníckych pomôcok. Je to ochranná hranica, ktorá má zabezpečiť, aby vybraní pacienti neplatili za lieky a pomôcky príliš veľa. Do limitu spoluúčasti sa nezapočítavajú všetky zdravotnícke pomôcky, ktoré sa dajú kúpiť v lekárni alebo vo výdajni zdravotníckych potrieb, ale len tie, ktoré sú na lekársky predpis alebo lekársky poukaz (nepatria sem teda tie, ktoré si pacient sám kúpi v lekárni) a sú najlacnejšie na dané ochorenie. To znamená, že ak lekár predpíše a pacient si vyberie zdravotnícku pomôcku, ktorá má lacnejšiu alternatívu, do limitu spoluúčasti sa započíta cena tej najlacnejšej a nie cena tej, ktorú si pacient v skutočnosti vybral.
Prečítajte si tiež: Najlepšie EKO plienky pre deti
Kto má nárok na odpustenie doplatkov priamo pri výdaji zdravotníckych pomôcok?
Časť dôchodcov a ZŤP/ZŤPS (na ktorých sa do 31.12.2021 vzťahoval limit spoluúčasti 12 eur, resp. 30 eur), ak splnia aj dodatočnú podmienku o výške ich celkového príjmu a budú k 1. dňu daného štvrťroka zaradení do zoznamu poistencov s nárokom na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti pri výdaji v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok. Ďalej deti do 6 rokov a EU poistenci do 6 rokov.
Ak celkový príjem poistenca za predošlý štvrťrok nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy (v roku 2024 je to 2 347,20 €) a súčasne výška dôchodkov za predošlý štvrťrok nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy (v roku 2022 je táto hranica 782,40 €), má poistenec nárok na odpustenie doplatkov. Do akej kategórie bude poistenec patriť, sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. To znamená, že ak spadá v prvý deň štvrťroka medzi tých poistencov, ktorým sa doplatky odpustia priamo v lekárni alebo výdajni, bude do tejto kategórie patriť celý štvrťrok. Poistenec v lekárni alebo výdajni nepotrebuje predkladať žiadne potvrdenie o výške svojho príjmu, lekáreň aj výdajňa už túto informáciu budú mať od zdravotnej poisťovne v systéme.
Od 1.1.2024 môže limit spoluúčasti využiť aj poistenec EÚ. EU poistenci-deti do 6 rokov sú automaticky zaradené do zoznamu poistencov s nárokom na odpustenie prepočítaných doplatkov v lekárni/výdajni zdravotníckych pomôcok. Do akej kategórie bude EU poistenec zaradený, záleží od vydokladovania prijmu, dôchodku alebo ZŤP, inak bude automaticky zaradený do kategórie „D“- dôchodci s limitom 30€. Výúčtovanie limitu spoluúčasti sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. Ak suma všetkých prepočítaných doplatkov EU poistenca za lieky prekročila v kalendárnom štvrťroku hranicu 30€ (limit spoluúčasti), zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil a sumu im poukáže na bankový účet alebo poštovou poukážkou.
Zdravotnícke pomôcky na mieru
Zdravotnícka pomôcka na mieru je v zmysle zákona individuálne vyrobená podľa lekárskeho poukazu, ktorú predpísal lekár s požadovanou špecializáciou na jeho zodpovednosť a určil charakteristické vlastnosti zdravotníckej pomôcky a účel určenia len pre daného pacienta jednoznačne identifikovaného podľa mena, priezviska, rodného čísla. Pozor: Zdravotnícka pomôcka vyrobená podľa kontinuitných alebo sériových výrobných metód, ktoré vyžadujú úpravu, aby spĺňali špecifické požiadavky lekára s požadovanou špecializáciou, sa nepovažuje za zdravotnícku pomôcku na mieru. Zoznam zdravotníckych pomôcok na mieru nájdete v zákone č. 363/2011 Z. z. Predpis na schválenie úhrady pomôcky na mieru vypíše ošetrujúci lekár na lekárskom poukaze/e-recepte. Platnosť preskripčného záznamu a lekárskeho poukazu na individuálne zhotovenie ortopedicko-protetickej zdravotníckej pomôcky na mieru, alebo zdravotníckej pomôcky na mieru, je 90 pracovných dní, ak bol preskripčný záznam uplatnený alebo lekársky poukaz predložený vo výdajni zdravotníckych pomôcok, vo výdajni ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok alebo vo výdajni audio-protetických zdravotníckych pomôcok do 30 dní od dňa, keď bol vystavený (Zákon č. 362/2011 Z. z. § 120 ods. 5).
Dôrazne sa odporúča nevyužiť na doručenie poukazu do výdajne deklarovaných 30 dní, ale doručiť ju podľa možností obratom, pretože nie je výnimkou, že výroba individuálnej zdravotníckej pomôcky trvá aj viac ako 60 dní. Ak je individuálna pomôcka vyrobená za dlhší čas, ako je 30 + 60 dní, je potrebné buď vybaviť výnimku na poisťovni alebo nový poukaz.
Prečítajte si tiež: Odplienkovanie: Prečo by ste mali povoliť dieťaťu kakať do plienky
Inkontinenčné pomôcky
Inkontinencia je samovoľný, nechcený únik moču. Únik moču inkontinencia sa môže prejaviť v ktoromkoľvek veku. Príčinou inkontinencie sú vrodené chyby, ochabnutie panvového svalstva, menopauza, pôrody. Napriek tomu sa za ňu mnoho postihnutých hanbí. Problémy s nechceným únikom moču ich môžu brzdiť v bežných aktivitách, pritom by ich liečba mohla týchto problémov zbaviť. Pri trvalých problémoch s inkontinenciou potom pacientom pomáhajú inkontinenčné vložky, plienky, nohavičky a ďalšie pomôcky, ktoré ich diskrétne chránia pred nechcenými príhodami. Na inkontinenčné pomôcky môžu navyše čerpať úhradu zo zdravotného poistenia. Zdravotné poisťovne preplácajú zdravotnícke pomôcky (napr. plienky pre dospelého, inkontinenčné nohavičky), ktoré pomáhajú pacientovi žiť plnohodnotný spoločenský život.
Nárok na úhradu inkontinenčných pomôcok
Nárok na inkontinenčné pomôcky hradené poisťovňou má každý pacient starší ako 3 roky, u ktorého lekár stanoví diagnózu inkontinencie a zaradí ho do jedného zo stupňov inkontinencie.
- Najľahší stupeň inkontinencie je definovaný ako občasný únik moču, t.j. únik po kvapkách alebo únik maximálne dva razy denne.
- Podľa svojich špecifických potrieb môžu pacienti využívať inkontinenčné vložky pre malé častejšie úniky moču alebo inkontinenčné nohavičky pre väčšie, nárazové pomočovanie.
- Tretí stupeň inkontinencie je tým najzávažnejším. Najvyšší stupeň inkontinencie musia často riešiť osoby starajúce sa o chorých seniorov s demenciou, u ktorých je inkontinencia vo vyšších štádiách choroby bohužiaľ častá. Pokiaľ ide súčasne o pacienta so zníženou pohyblivosťou alebo priamo ležiaceho pacienta, musí aj starajúca sa osoba vedieť dobre manipulovať s inkontinenčnými pomôckami. Túto neľahkú úlohu vedia zjednodušiť inkontinenčné nohavičky so zalepovacími suchými zipsami na bokoch umožňujúce flexibilnejšiu manipuláciu.
Predpisovanie inkontinenčných pomôcok
Problémy s únikom moču majú mnoho príčin. Častejšie ich musia riešiť ženy, ľudia vo vyššom veku alebo môže ísť aj o sprievodný jav niektorých ochorení. Základom rozpoznania patologickej inkontinencie je podrobná anamnéza, pri ktorej sa lekár vypýta na všetky okolnosti problémov s únikmi moču. Z bežných vyšetrení bude vykonané vyšetrenie močového mechúra pohmatom (u mužov tiež vyšetrenie prostaty). Ďalšími faktormi sú BMI, pohyblivosť pacienta a výsledky laboratórnych testov krvi a moču. Problémy s inkontinenciou postihujú všetky váhové kategórie ľudí. Avšak u ľudí s kilami navyše riziko jej vzniku rastie. Prečo je to tak? Nadmerné ukladanie tukov v oblasti brucha znamená zvyšovanie tlaku na svaly panvového dna, ktorých správna funkcia je v prevencii problémov s inkontinenciou kľúčová. Dlhodobá nadváha, nedostatok pohybu alebo nezdravý životný štýl sú navyše všetko príčiny rozvoja cukrovky 2.
Inkontinenčné pomôcky sú zdravotnícke pomôcky. Nedá sa preto predpísať na recept ako lieky. Lekár na ich predpísanie použije tzv. lekársky poukaz na zdravotnícku pomôcku. Tento poukaz môže predpísať na papierový formulár alebo ho vystaviť elektronicky ako ePoukaz. V oboch prípadoch platí poukaz 30 dní. Deň vystavenia lekárskeho poukazu sa do lehoty platnosti nezapočítava. Predpísať na poukaz možno len registrovanú zdravotnícku pomôcku. Dohľad nad nimi a ich úhradami vykonáva Štátny ústav pre kontrolu liečiv. Na klasickom poukaze aj ePoukaze je vždy predpísaný jeden druh pomôcky.
Diagnózy pre predpisovanie inkontinenčných pomôcok:
- Dg. U99.01 - inkontinencia moču, II.
- Dg. U99.02 - inkontinencia moču a stolice, III.
- Dg. U99.03 - Inkontinencia moču a stolice, III.
Pri trvalej a nezvratnej inkontinencii III. naraz môže lekár predpísať na poukaz pomôcky na 1 mesiac podľa toho, či je pacientova inkontinencia prechodná alebo dlhodobá.
- Množstevný limit - na 1 mesiac je možné pacientovi s 3.
- Finančný limit - líši sa podľa stupňa inkontinencie a môže sa meniť. U pacientov s 2. stupňom inkontinencie je úhrná suma 14,77 EUR za mesiac a to na zdravotnícke pomôcky skupiny B1.1 (vložky pre druhý stupeň inkontinencie) a B2.1 (vkladacie plienky pre II. Pacientom s 3. B1.2 (vložky pre tretí stupeň inkontinencie), B2.2 (vkladacie plienky pre III. Celkové množstvo a cenový limit na inkontinenčné pomôcky stráži každému pacientovi jeho lekár.
Výdaj inkontinenčných pomôcok
Keď prídete do lekárne s papierovým poukazom na inkontinenčné pomôcky, po jeho predložení vám lekárnik predpísané pomôcky vydá alebo objedná, pokiaľ nie sú aktuálne na sklade. Pri výdaji je nutné zaplatiť doplatok v prípade prekročenia mesačného limitu predpísaných inkontinenčných pomôcok, ktorej výška závisí od stupňa inkontinencie. Elektronický poukaz spoznáte podľa identifikátora. Najčastejšie pôjde o QR kód, môže ale mať aj podobu čiarového kódu. Po predložení identifikátora ePoukazu v lekárni alebo karty poistenca, lekárnik váš ePoukaz stiahne priamo z úložiska, kam bol nahraný lekárom.
Aktuálne zmeny v úhradách inkontinenčných pomôcok
Zdravotná poisťovňa uhrádzala pomôcky od 1.4. do 25.4.2024 do limitu 5 € pre 2. stupeň. Od 26. 4. 2024 sa úhradový limit opäť zvýšil na pôvodných 14,77 € za mesiac.
Pre 3. stupeň sa finančný limit na úhradu pomôcok zo strany zdravotnej poisťovne od 1.4.2024 zvýšil z 51,94 € na 59,73 € za mesiac.
Najmä dve zmeny vo výške príspevku na inkontinenčné pomôcky pre pacientov v druhej skupine spôsobili nemalé zmätky nielen u samotných pacientov, ale aj medzi predpisujúcimi lekármi či pri vydávaní samotných inkontinenčných pomôcok. V prípade, že ste si nechali predpísať nový recept na inkontinenčné pomôcky v dátume medzi 1. 4. 2024 a 26. 4. 2024, v tomto období sa vám znížil počet hradených pomôcok podľa v tom čase platného zákona.
Kompenzačný príspevok pri ťažkej inkontinencii
Osoby s ťažkým stupňom inkontinencie (3. stupeň), úplnou inkontinenciou moču (podmienená organicky) a úplnou inkontinenciou stolice môžu požiadať aj o kompenzačný príspevok na výdavky súvisiace s inkontinenciou. Podmienkou získania príspevku je status osoby s ťažkým zdravotným postihnutím. Výška príspevku predstavuje 19,51 € mesačne.
Proces schvaľovania úhrady zdravotnou poisťovňou
Zdravotná poisťovňa môže schváliť úhradu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v súlade so zákonom č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia. Úhradu produktu odsúhlasuje zdravotná poisťovňa v odôvodnených prípadoch a na základe písomnej žiadosti zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti poskytujúceho zdravotnú starostlivosť na území Slovenskej republiky. Pri schvaľovaní žiadosti zdravotná poisťovňa posudzuje údaje uvedené v žiadosti a vo vykázanej zdravotnej starostlivosti, evidovanej v informačnom systéme zdravotnej poisťovne. Posúdenie úhrady produktu sa riadi zásadami medicíny založenej na dôkazoch (EBM - Evidence Based Medicine).
V žiadosti je žiadateľ povinný uviesť zdôvodnenie potreby poskytnutia produktu ako jedinej vhodnej možnosti s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca (definovanie v súčasnosti štandardne používaného postupu a odôvodnenie jeho nevhodnosti v konkrétnom prípade).
Situácie, kedy zdravotná poisťovňa úhradu neschváli
Zdravotná poisťovňa úhradu produktu neschváli, ak:
- Poistenec počas liečby odmietol navrhovaný postup ošetrujúceho lekára alebo nespolupracoval počas liečby, čo viedlo k zhoršeniu jeho zdravotného stavu.
- Poistenec preukázateľne nedodržiaval stanovený liečebný režim a/alebo indikovanú liečbu a/alebo nevedie zdravý spôsob života, čo viedlo k zhoršeniu zdravotného stavu.
- Poistenec neabsolvoval preventívne prehliadky na základe zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, pričom absolvovanie preventívnej prehliadky vyhodnocuje Zdravotná poisťovňa z údajov vykázanej zdravotnej starostlivosti.
- Poistenec je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z.
Praktické rady a skúsenosti
Z diskusných fór a skúseností mamičiek vyplýva, že pri deťoch s autizmom, ktorým lekár predpisuje plienky, nie všetky značky sú preplácané. Často sa spomínajú značky Bamboo a Semi kids junior extra alebo super ako preplácané možnosti. Množstvo predpísaných plienok nemusí byť pre plne plienkované deti dostačujúce a rodičia musia dokupovať ďalšie balenia. Ako alternatíva sa spomínajú aj Huggies pants plienky.