Predčasný pôrod je pôrod, ktorý nastane pred ukončeným 36. týždňom tehotenstva. Za dolnú hranicu, teda hranicu životaschopnosti plodu, sa v súčasnosti považuje 24. týždeň tehotenstva. Podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), predčasným pôrodom je každé dieťa, ktoré sa narodí po 24. týždni tehotenstva, váži viac než 500 g a vykazuje známky života, ako je tlkot srdca, dýchanie alebo pulzáciu pupočnej šnúry. Horná hranica je 37. týždeň.
Úvod
Predčasný pôrod je komplexná problematika s rôznorodými príčinami a potenciálnymi rizikami pre matku aj dieťa. Tento článok sa zameriava na príčiny predčasného pôrodu, s osobitným dôrazom na faktory, ktoré môžu byť ovplyvnené dedičnosťou, a na možnosti prevencie. Je dôležité si uvedomiť, že v mnohých prípadoch ostáva príčina predčasného pôrodu neznáma.
Definícia a Klasifikácia Predčasného Pôrodu
Predčasný pôrod je definovaný ako pôrod, ktorý nastane medzi 23. a 37. týždňom tehotenstva (do 259 dní od prvého dňa poslednej menštruácie alebo do 245 dní od oplodnenia) a narodí sa pri ňom dieťa s hmotnosťou nižšou ako 2500 g. Novorodencov považujeme za predčasne narodených, ak ich pôrodná váha nepresahuje 2500 g alebo ak sa narodia po 28. a pred 38. týždňom tehotenstva. Dĺžka tela sa pri kritériách predčasného pôrodu nezohľadňuje, pretože je individuálne kolísavá.
Podľa hmotnosti rozdeľujeme predčasne narodené deti na:
- Prematúrne (menej zrelé): s pôrodnou hmotnosťou 1251 až 2500 g
- Imatúrne (nezrelé): s hmotnosťou 1250 g a menej
Zrelosť dieťaťa sa delí podľa dosiahnutého gestačného týždňa na:
Prečítajte si tiež: Pomoc pre rodiny s predčasniatkami
- Extrémna nezrelosť: pod 28. týždeň tehotenstva
- Ťažká nezrelosť: 28. - 30. týždeň tehotenstva
- Stredná nezrelosť: 31.1 - 33. týždeň tehotenstva
- Ľahká nezrelosť: 34 - 36. týždeň tehotenstva
Delenie predčasne narodených detí podľa hmotnosti:
- 2499 - 1500 gramov: novorodenci nízkej pôrodnej hmotnosti
- 1499 - 1000 gramov: novorodenci veľmi nízkej pôrodnej hmotnosti
- 999 - 500 gramov: novorodenci extrémne nízkej pôrodnej hmotnosti
- 499 a menej gramov: novorodenci neuveriteľne nízkej pôrodnej hmotnosti
Klinické štádiá predčasného pôrodu:
- Partus praematurus imminens: hroziaci predčasný pôrod
- Partus praematurus incipiens: začínajúci predčasný pôrod. Hrdlo maternice je zaniknuté, bránka je väčšia ako 3 cm. Ak sú prítomné kontrakcie aj pri tokolytickej liečbe, pôrodu sa ďalej nedá zabrániť.
- Partus praematurus in cursu: prebiehajúci predčasný pôrod. Otváranie pôrodných ciest stále pokračuje, odteká plodová voda a veľká časť plodu vstupuje do panvy.
- Defluvium liquoris amnialis praecox: predčasný odtok plodovej vody. Je to najmenej priaznivý stav, kedy predčasný pôrod začína odtokom plodovej vody bez kontrakcií maternice. Hrozí riziko infekcie, predčasné odlučovanie placenty a hypoxia plodu.
Príčiny Predčasného Pôrodu
Príčiny predčasného pôrodu sú rôznorodé a v mnohých prípadoch ostáva príčina neznáma. Charakteristickým znakom hroziaceho predčasného pôrodu je predčasný začiatok nástupu sťahov maternice (kontrakcií). Väčšinou dochádza aj k predčasnému odtoku plodovej vody, čo je spojené so zvýšeným rizikom vzostupných infekcií.
Predčasný pôrod má tri komponenty: aktivácia plodových obalov, zrenie hrdla maternice a kontrakcie maternice. Rizikové faktory a príčiny predčasného pôrodu sa delia na tie, ktoré sú a ktoré nie sú ovplyvniteľné zo strany matky.
Medzi dokázané príčiny predčasného pôrodu patria:
Prečítajte si tiež: Predčasný pôrod a jeho riziká
Maternálne Príčiny (Príčiny Predčasného Pôrodu na Strane Matky)
- Vysoký vek: Narastajúci vek rodičiek je veľmi úzko spätý s narastajúcou frekvenciou iných diagnóz, ktoré výrazne priťažujú priebehu tehotenstva, priebehu pôrodu, aj všetkým následkom, ktoré po pôrode nastávajú, ako z pohľadu matky, tak z pohľadu plodu.
- Urogenitálna infekcia: Baktérie musia najprv dosiahnuť úroveň hlienovej zátky, ktorá slúži ako ochrana pred mikroorganizmami. Pri porušení tejto zátky baktérie stimulujú tvorbu prostaglandínov, ktoré sú zodpovedné za nástup kontrakcií maternice. Jednou z podceňovaných príčin predčasného pôrodu je kolpitída, čiže zápal pošvy, ku ktorému majú tehuľky určitú predispozíciu. Ak sa kolpitída nelieči, môže postupovať smerom nahor, až zasiahne plodové obaly, niekedy dokonca až placentu.
- Uteroplacentárna ischémia: Ischémia znamená nedostatočné prekrvenie maternice a placenty, plod je ohrozený nedostatkom kyslíka a živín. Ďalšou príčinou môže byť nedostatočná funkcia placenty. Ak placenta nedokáže plod zásobovať kyslíkom a živinami, organizmus vyhodnotí situáciu ako ohrozenie plodu a spustí predčasný pôrod (v horšom prípade dôjde k poškodeniu alebo dokonca k odumretiu plodu v maternici).
- Patológia hrdla maternice: Nedostatočnosť hrdla maternice, stav po konizácii.
- Stres: Ženy, ktoré stresovo prežívajú rôzne životné udalosti, majú až o 76% vyššie riziko predčasného pôrodu ako ženy, ktoré nie sú pod vplyvom stresu.
- Abrupcia placenty: Predčasné odlúčenie placenty.
- Malformácie maternice.
- Nadmerné roztiahnutie maternice: Napr. pri polyhydramnione a viacpočetnom tehotenstve.
Príčiny Predčasného Pôrodu na Strane Dieťaťa
Existujú situácie, kedy sú lekári nútení ukončiť tehotenstvo predčasne. Dôvodom môžu byť vedľajšie diagnózy dieťatka, kde nehovoríme o predčasnom pôrode ako následku nástupu kontrakcií, či odtoku plodovej vody. No lekári sú nútení tehotenstvo ukončiť práve preto, že riziká pretrvávania tehotenstva by pre dieťatko znamenali vyššie percentuálne ohrozenie jeho zdravotného stavu a možno aj priamo života, ak by to tehotenstvo trvalo dlhšie.
- Hypoxia plodu (nedostatok kyslíka).
- Patologické uloženie plodu v maternici.
- Vrodené vývinové vady plodu.
Rozhodovanie pôrodníkov sa pohybuje na vážkach kde sú benefity, prínosy a kde sú riziká. Či už predčasného ukončenia tehotenstva, aj za cenu predčasne narodeného dieťaťa alebo naopak, snažiť sa predlžovať tehotenstvo do vyšších týždňov tak, aby lekári minimalizovali na jednej strane riziká z nedonosenosti dieťaťa, na druhej strane, aby nezvyšovali iné riziká, ktoré sú spojené s inou úmrtnosťou dieťatiek.
Dedičné Faktory a Predčasný Pôrod
Hoci presný vplyv dedičnosti na predčasný pôrod nie je úplne objasnený, existujú dôkazy, že genetické faktory môžu hrať určitú úlohu. Štúdie naznačujú, že ženy, ktorých matky alebo sestry mali predčasný pôrod, majú vyššie riziko predčasného pôrodu aj ony samy.
Nedostatočnosť funkcie krčka maternice (cervikálna insuficiencia): Jednou z príčin predčasného pôrodu je nedostatočnosť funkcie krčka maternice. Tehotná žena nemusí pociťovať nástup kontrakcií, nemusí mať vôbec žiadne ťažkosti, no počas pravidelných prenatálnych poradní lekár zistí, že krčok maternice nedostatočne plní svoju úlohu, že dochádza k jeho skracovaniu, jeho zmäknutiu, či dokonca jeho otváraniu.
Agresívna parodontitída: Agresívna parodontitída má tzv. familiárny výskyt (výskyt v rodine), výrazný dedičný prenos baktérií práve v období osídľovania dutiny ústnej mikroorganizmami.
Prečítajte si tiež: Starostlivosť o predčasne narodené dieťa
Príznaky Predčasného Pôrodu
Ak by sme optiku vnímania predčasného pôrodu zúžili na predčasný pôrod tak, ako je v súčasnosti vnímaný, že žene nastúpia predčasne kontrakcie alebo odtečie plodová voda, v takom prípade možno hovoriť o nejakých základných príznakoch nastupujúceho predčasného pôrodu.
Nesymptomatické Príznaky Predčasného Pôrodu
- Nedostatočnosť funkcie krčka maternice (cervikálna insuficiencia): Tehotná žena nemusí pociťovať nástup kontrakcií, nemusí mať vôbec žiadne ťažkosti, no počas pravidelných prenatálnych poradní lekár zistí, že krčok maternice nedostatočne plní svoju úlohu, že dochádza k jeho skracovaniu, jeho zmäknutiu, či dokonca jeho otváraniu.
Symptomatické Príznaky Predčasného Pôrodu
- Tvrdnutie bruška: Niekedy sa ženy sťažujú svojmu lekárovi, že pociťujú tvrdnutie brucha alebo priamo kontrakcie, najmä tie, ktoré už rodili a vedia, čo tá daná kontrakcia je. Niektoré ženy môžu pociťovať len určitý ľahký diskomfort, ľahké tvrdnutie bruška.
- Odtok plodovej vody: Ak nastane takýto fenomén, že odtečie plodová voda pod vplyvom toho, že praskli plodové obaly, zvyšuje sa výrazne riziko predčasného pôrodu.
Diagnostika Predčasného Pôrodu
Diagnostika predčasného pôrodu zahŕňa:
- Anamnéza: lekár sa pýta na vznik, trvanie a frekvencia kontrakcií, výtok, odtok plodovej vody.
- Gynekologické vyšetrenie: hodnotí sa krčok maternice.
- Ultrazvuk.
- Laboratórna diagnostika: moč, krv, vaginálny sekrét.
- Vyšetrenie na odhalenie rizika predčasného pôrodu: Zisťuje sa ním prítomnosť bielkoviny - fetálneho fibronektínu, ktorý sa tvorí len počas tehotenstva.
Riziká Spojené s Predčasným Pôrodom
Tendenciou perinatológie a moderného pôrodníctva, teda odborov združených, ktoré hľadia na matku a dieťa ako na združenú jednotku počas tehotenstva, je aby tehotenstvo prirodzene trvalo, pokiaľ je to množné, tých 40. týždňov. Pokiaľ je možné, tak by dieťatko malo zostať v maternici, v tom najprirodzenejšom prostredí tak dlho, ako sa len dá. Ale nie za cenu ohrozenia jeho zdravia a života.
Čím je týždeň tehotenstva nižší, čím je dieťatko bližšie k tej pomyselnej hranici 24. - 25. týždeň tehotenstva, tým sú pre neho riziká vyššie. Pričom hovoríme o riziku prežitia, ale aj o kvalite života. V rukách lekárov je vystihnúť ten moment, aby vývin plodu aj v maternici aj po ňom bol čo najoptimálnejší.
Problémy predčasne narodených detí sú vždy takmer rovnaké:
- Pľúca sú nezrelé a centrum dýchania v mozgu nefunguje ešte správne. Preto sa vzduch v inkubátore obohacuje kyslíkom.
- Bunky cievnych stien sú nadmerne priepustné a hrozí vnútorné krvácanie.
- Sací a prehĺtací reflex nie je ešte vyvinutý - dieťa treba vyživovať umelo.
- Pokožke chýba tuková výstelka - pre nedonosené dieťa je životne dôležité udržanie rovnomernej teploty v inkubátore.
- Odolnosť voči chorobám je u týchto detí prakticky nulová, preto musia mať sterilné prostredie.
Zastavenie Predčasného Pôrodu a Liečba
Jednou z možností ako zasiahnuť do začínajúceho pôrodu u symptomatických matiek alebo u matiek, ktoré majú objektivizovanú činnosť maternice, teda sú prítomné kontrakcie, je snaha o ich zastavenie.
Tu je možné využívať procesy tzv. akútnej tokolýzy, čo sú lieky, ktoré sú používané krátkodobo, v horizonte 1 - 2 dní, na silné, radikálne potlačenie kontrakcií, aby lekári získali čas v prípade, že ide o veľmi nedonosené dieťatko a dali mu čas sa na predčasný pôrod, ktorý ho čaká, sa čo najlepšie pripraviť.
Jednou s možností, ktorá sa kombinuje s akútnou tokolýzou je použitie tzv. kortikosteroidov. Sú to lieky steroidnej povahy, ktoré sú podávané matke v cykle počas 24 hodín, v 2, 3 prípadne 4 dávkach, podľa toho aké liečivo sa používa. Cieľom je naštartovať dozrievanie dieťatka, najmä jeho dýchacieho systému, pretože ten je najdôležitejší.
V indikovaných prípadoch sa teda používajú antibiotiká. Jednou z hlavných príčin predčasného pôrodu v dnešnej dobe, je prítomnosť infekcie.
Ak sa bolesti objavia pred predpokladaným termínom pôrodu, pri predčasnom prasknutí plodového obalu alebo pri nadmernom krvácaní treba k tehotnej žene ihneď privolať lekára. Ak sa otvorí kŕčok maternice, je možné jeho uzavretie stehmi.
Prevencia Predčasného Pôrodu
Pre každú tehotnú ženu by mala byť absolútna samozrejmosť pravidelne navštevovať gynekológa, aby sa včas zistili akékoľvek komplikácie. Môže sa to stať každému. Väčšina mamičiek vopred nevie, že sa ich to týka.
Orálne Zdravie v Tehotenstve ako Faktor Ovplyvňujúci Predčasný Pôrod
Existujú štúdie, ktoré skúmajú zdravotný stav novorodenca po narodení, pričom významnú úlohu zaujíma výživa a zdravotný stav matky pred a počas tehotenstva. V kontexte celkového zdravia matky je mimoriadne dôležité, aby sa venovala pozornosť aj problematike ústneho zdravia. V období tehotenstva má dentálna hygiena veľký význam a informácie získané v dentálnohygienickej ambulancii pomáhajú zachovať orálne a celkové zdravie matky, ale aj dieťaťa.
Dôležitosť Dentálnej Hygieny v Tehotenstve
Návštevu ambulancie zubného lekára a dentálnej hygieny tehotné ženy stále podceňujú. V súčasnosti medicína a široká verejnosť disponuje množstvom informácií o jednotlivých obdobiach tehotenstva, no napriek tomu budúcim matkám chýba dostatok správnych informácií v oblasti orálneho zdravia. Mnohé nemajú dostatok informácií týkajúcich sa negatívnych dopadov na zdravie ešte vyvíjajúceho sa plodu. Významnú úlohu pri zachovaní alebo pri navrátení ústneho zdravia matky zohráva práve dentálna hygienička v úzkej spolupráci so zubným lekárom.
Mikrobióm Ústnej Dutiny a Jeho Vplyv
Mikroorganizmy tvoriace mikrobióm ústnej dutiny sa nachádzajú v jej rôznych častiach v rôznom zložení v závislosti od biologických a fyzikálnych vlastností každého miesta ako sú pery, podnebie, jazyk, líca, zuby a ďasná, sliny. Rezidentný orálny mikrobióm sa u dieťaťa začína tvoriť a osídľovať ústnu dutinu pri pôrode. Jeho najvýraznejšie dozrievanie prebieha počas prvých troch rokov života dieťaťa a pokračuje až do dospelosti.
Významnú úlohu pri tvorbe mikrobiómu zohráva aj spôsob pôrodu. Pri prirodzenom pôrode prechodom dieťaťa cez pôrodné cesty sa jeho ústna dutina osídľuje mikroorganizmami z pôrodných ciest matky (Lactobacillus, Prevotela, Veillonella, Neisseria), čím sa vytvára základ mikrobiómu novorodenca.
Zmeny mikrobiómu nastávajú aj pri prerezávaní zubov, pri zmenách v stravovacích návykoch, hormonálnych zmenách počas puberty a tehotenstva, pri starnutí tkanív a zmenách ich funkcie v staršom veku a tiež krátko po pôrode kožnými saprofytmi (stafylokoky, mikrokoky, korynebaktérie) z rúk zdravotníckeho personálu, matky a príbuzných. Pri chirurgickom spôsobe pôrodu, ktorá je realizovaná za prísne aseptických podmienok sa ústna dutina dieťaťa osídľuje mikroorganizmami z prostredia, rukavíc a rúk personálu (Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium).
Vzhľadom na to, že zdravý rezidentný mikrobióm zohráva kľúčovú úlohu v ochrane pred patogénmi z vonkajšieho prostredia a významne ovplyvňuje imunitné funkcie, je vhodné uprednostňovať prirodzený spôsob pôrodu.
Vzťah Medzi Orálnym Zdravím Matky a Zdravím Dieťaťa
Klamárová (2016) hovorí o základnom pravidle pri určovaní typu mikrobiómu a vzniku ochorení dutiny ústnej a to, že tehotenstvo nespôsobuje vznik orálnych ochorení, ale zhoršuje už existujúci stav. Ak mala žena ešte pred otehotnením vysokú kazivosť zubov, alebo trpela ochoreniami parodontu (gingivitída, parodontitída), jej mikrobióm je v nerovnováhe a tieto zmeny mikrobiómu veľmi ľahko prenesie na svoje dieťa po narodení. To rozhoduje, aký základ ochorenia odovzdá matka svojmu dieťaťu.
Je tiež dokázané, že baktérie zodpovedné za vznik ochorení parodontu môžu spôsobiť aj ťažkosti počas tehotenstva, ako napríklad spomalený rast a vývin dieťaťa, infekcie, ale aj predčasný pôrod.
Starostlivosť o Orálne Zdravie počas Tehotenstva
Starostlivosť o orálne zdravie by však malo byť pre ženu samozrejmosťou už v období plánovania tehotenstva. Obsah dentálnej starostlivosti o ženu v období tehotenstva závisí od aktuálne prebiehajúceho trimestra, v ktorom sa žena práve nachádza. Zubný lekár a dentálna hygienička majú vo svojej praxi zamerať pozornosť na každú potenciálnu matku, pretože jej správna motivácia a inštruktáž znamená viac ako polovicu úspechu v prevencii ochorení ústnej dutiny u samotnej ženy a druhú polovicu v prevencii orálnych ochorení dieťaťa od narodenia až do dospelosti.
Dôležitou súčasťou starostlivosti je dôkladná anamnéza, klinické vyšetrenie mäkkých a tvrdých zubných tkanív a stanovenie rizikových faktorov u ženy vo vzťahu k orálnemu zdraviu. Počas motivácie žena postupne dostáva značné množstvo informácií o rizikových faktoroch, možnostiach riešenia prípadnej zmeny v orálnom zdraví, individuálnej ústnej starostlivosti, ako aj ďalšej liečbe a prevencii.
Zubný Kaz
Zubný kaz je multifaktoriálne ochorenie tvrdých zubných tkanív. Ide o demineralizáciu (odvápnenie) tvrdých zubných tkanív bakteriálnymi kyselinami. Iniciálna, začínajúca kariézna lézia sa nachádza v sklovine, ktorá vyzerá ako matná biela škvrna. V tomto štádiu je možné zubný kaz ešte úplne vyliečiť.
Po odvápnení skloviny je postupne napadnutý a rozpustený aj dentín a vzniká kavita. Ak zubný kaz nie je ošetrený, obsah kavity sa šíri do pulpy, odkiaľ môže krvnými cievami infekcia postupovať do celého tela.
Neliečený a neošetrený zubný kaz môže ohroziť priebeh tehotenstva a zdravie matky, pretože infekcia sa cievnym zásobením v dentíne šíri do celého tela. Je dokázané, že v tehotenstve je bunková imunita ženy znížená a je nevyhnutné zubný kaz definitívne ošetriť. Najvhodnejšie obdobie na ošetrenie zubného kazu je 1. a 2. trimester tehotenstva.
Erózia Zubov
Pri erózii zubov sa jedná o stratu tvrdých zubných tkanív bez účasti baktérií vplyvom chemického poškodenia. Ich vznik podporuje aj konzumácia erozívnych nápojov a potravín. Najmä počas 1. trimestra sú tehotné ženy ohrozené eróziou zubov pri nevoľnosti a častom zvracaní. Vo vyšších štádiách tehotenstva sa následkom zvýšenia vnútrobrušného tlaku a posunutia žalúdka vyššie (rastúca maternica) zvyšuje riziko vzniku gastroesophageálneho refluxu.
Mnoho žien má po zvracaní alebo pri gastroesophageálnom refluxe nepríjemný pocit v ústach, čo ich následne vedie k čisteniu zubov a celej ústnej dutiny. Ide však o vážnu chybu, lebo už zmäknutú zubnú sklovinu ešte viac poškodzuje mechanické čistenie zubnou kefkou, prípadne abrazívnou zubnou pastou a dochádza k ešte väčším stratám TZT. Výsledkom je erozívno-abrazívne poškodenie.
Gingivitída
Kovaľová a kol. (2015) definuje gingivitídu ako zápalový stav gingívy, pri ktorom klinické prejavy neprenikajú do hlbších štruktúr parodontu. Tento stav vzniká následkom dráždenia mikrobiálnym povlakom (katarálna gingivitída podmienená plakom) a bez postihnutia alveolárnej kosti.
Gingivitída je najčastejším orálnym ochorením v tehotenstve. Vyskytuje sa u 60 - 75 % tehotných žien, pričom u väčšiny tehotných žien dochádza iba k zhoršeniu už predtým existujúceho zápalu. Hormonálne zmeny môžu spôsobiť premnoženie paropatogénnej orálnej mikrobioty.
Parodontitída
Parodontitída je chronické zápalové ochorenie, ktoré postihuje celý závesný aparát zuba (parodont), kedy už dochádza aj k resorpcii (rozpusteniu) alveolárnej kosti, čo je už ireverzibilný stav straty parodontálnych tkanív.
Ďalšie Faktory a Mýty v Tehotenstve
Anémia v Tehotenstve
Anémia je stav charakterizovaný nedostatočnou hladinou červených krviniek, resp. hemoglobínu v krvi. Železo patrí medzi veľmi dôležité minerálne látky, ktoré ovplyvňujú veľké množstvo procesov v ľudskom organizme. Najdôležitejšiu úlohu zohráva v procese krvotvorby. Anémia je v tehotenstve najčastejšie spôsobená v dôsledku nedostatočného množstva potrebných látok.
Mýty o Tehotenstve
- Dievča kradne krásu: Zmeny pokožke alebo na tvári sú dôsledkom hormonálnej nerovnováhy, ktorá je v tehotenstve normálna a u každej ženy sa prejavuje inak.
- Chlapci z lenivejších spermií: Pohlavie dieťaťa závisí od toho, ktorá alela (dedičný základ znaku) sa prejaví a je dominantnejšia - či tá, ktorá je zodpovedná pre ženské pohlavie alebo tá pre mužské.
- Tehotná žena by nemala mať pohlavný styk: Ak priebeh tehotenstva nie je rizikový, nehrozí potrat či predčasný pôrod, nie je dôvod, aby žena nemohla mať pohlavný styk.
- Tehotná žena by nemala robiť v záhrade: Opatrnosť je namieste pre riziko nákazy toxoplazmózou.
- Farbenie vlasov a žltačka: Farbenie vlasov a novorodenecká žltačka spolu nesúvisia.
Genetická Anamnéza
Je dôležité porozprávať sa s mamou o tom, aké zdravotné ťažkosti má ona a aké sa vyskytli vo vašej rodine. Môžeme zdediť všeličo. Okrem farby vlasov, postavy, temperamentu, citového prežívania, správania či inteligencie aj náchylnosť na určité ochorenia.