Pôrod je pre ženu jedným z najvýznamnejších zážitkov v živote. Hoci je spojený s radosťou z príchodu nového života, často ho sprevádza aj bolesť, obavy a strach. Moderná medicína však ponúka rôzne možnosti, ako túto bolesť zmierniť alebo úplne potlačiť. Aké formy tlmenia dozvukov pôrodných kontrakcií sú platené a aké nie? Aké možnosti majú budúce mamy na Slovensku?
Tlmenie bolesti pri pôrode: Od trápenia k úľave
Ženy vedia, že najväčším postrachom, čo sa samotného pôrodu týka, je bolesť, obavy a strach. Za tým všetkým sa však skrýva radosť z očakávaného bábätka, no ako čo najbezbolestnejšie prežiť tie fázy predtým? Podľa MUDr. Martina Krča, ktorý pracuje ako sekundárny lekár v NsP Myjava na Gynekologicko-pôrodníckom oddelení a v Senici v Odbornej gynekologickej ambulancii, v poslednom období ženy skôr uprednostňujú prirodzený pôrod bez akýchkoľvek zásahov. Často sa však stáva, že mamičky samotnú prípravu naň podcenia a potom sa pre ne v dôsledku bolestí stáva nezvládnuteľný. Na druhej strane sú podľa neho ženy, ktoré si často zle určia priority a radšej zaplatia peniaze za 3D či 4D ultrazvuk, než za nejakú účinnú formu tlmenia bolestí. Sú tu aj mamičky, ktoré sú za intervenciu lekára, čiže chcú od neho pomoc aj v podobe utíšenia bolestivých kontrakcií.
Dôležitá je komunikácia s budúcou rodičkou. Ak sa žena naučí akceptovať bolesť a vidí ju ako prirodzenú smerujúcu k zrodeniu nového života a niečoho pre oboch rodičov krásneho, veľakrát naozaj i napriek veľkému strachu z bolestí, nemusíme k ich tlmeniu pristúpiť. Každá žena má iný prah bolesti, preto by mal skúsený pôrodník i sám odporučiť pôrodnú analgéziu. Ako sa žena javí pri vyšetrovaní v rámci prenatálnej poradne, ako kladie otázky, ako zvládla predošlý pôrod, to všetko by mal lekár zvážiť a ženu usmerniť. Vynikajúcou sa pre budúce mamy ukazuje poctivá predpôrodná príprava. Už tam sa žena veľakrát rozhodne, či si nechá pootvorené zadné vrátka vo forme pôrodného tlmenia bolesti.
Formy tlmenia bolesti pri pôrode v slovenskom pôrodníctve
Pre použitie všetkých metód pôrodníckej analgézie (odstránenie vnímania bolestí) by mali platiť základné podmienky: neovplyvniť fyziológiu matky, neovplyvniť fyziológiu činnosti maternice, neovplyvniť fyziológiu plodu a novorodenca a dostatočná analgetická účinnosť.
Rozlišujeme dva druhy tlmenia bolestí: nefarmakologické a farmakologické metódy.
Prečítajte si tiež: Zastavenie krvácania po pôrode: Komplexný pohľad
Nefarmakologické metódy tlmenia bolesti
Tieto metódy sa zameriavajú na využitie prirodzených mechanizmov tela na zmiernenie bolesti. Sú bezplatné a dostupné takmer v každej slovenskej pôrodnici.
- Hydroanalgézia: Využitie kúpeľa, pôrodnej vane, masážnej vane, relaxačnej sprchy alebo termoforu na oblasť bedier.
- Elektroanalgézia (TENS): Transkutánna elektrická nervová stimulácia využíva elektrické stimuly na kožu na oboch stranách chrbtice. Je vhodná najmä pri sakrálnych (krížových) bolestiach počas pôrodu. Nástup analgézie nie je okamžitý, dostaví sa do 40 minút po jeho zavedení. Bolesť v oblasti hrádze nie je ovplyvnená. TENS je neškodná metóda pre matku a plod, analgetická účinnosť je okolo 20%.
- Akupunktúra a akupresúra: Alternatívna metóda, ktorá je vysvetľovaná uvoľňovaním endorfínov a enkefalínov a teóriou regulácie a modulácie bolesti. Analgetická účinnosť u mamičiek belošiek je okolo 5%.
- Psychologické metódy (predpôrodná príprava): Podstatou je vytvoriť u ženy reflexy, ktoré sú viazané na pôrodný proces a ktoré nevedú k bolestivým zážitkom, ale k aktívnemu sústredeniu na iné podnety - dýchanie, svalovú relaxáciu a pod. Otvorenou témou v rámci psychologických metód je aj hypnopôrod, ale ten si vyžaduje ochotu a školenie personálu, vybavenie a rovnako filozofiu pôrodnice, preto je na Slovensku naozaj výnimočný.
- Audioanalgézia: Zmierňuje alebo potláča pocit bolesti reorganizáciou aktivity mozgovej kôry. Podstatou je dráždenie sluchového centra behom kontrakcií „bielym šumom“, čo je zmes všetkých počuteľných frekvencií rovnakej intenzity.
- Alternatívne polohy pri pôrode: Poloha rodičky na chrbte je nefyziologická a môže spôsobiť poruchy prekrvenia maternice a placenty. Viacerí podporujú myšlienku výberu polohy samotnou matkou bez použitia analgetík. Mali by sme hlavne eliminovať polohu rodičky na chrbte, najmä v I. dobe pôrodnej, pretože je z hľadiska prekrvenia maternice a placenty nevýhodná.
Farmakologické metódy tlmenia bolesti
Tieto metódy využívajú lieky na zmiernenie bolesti.
- Systémové analgetiká: Použitie liekov sa využíva len málo. Na niektorých pracoviskách sa používajú Paralenové čípky, ktorých analgetický účinok je však malý a môže ísť len o placebo efekt. Silnejšími analgetikami sú preparáty ako Dolsina a Tramal, ktoré sa podávajú do žily samotné, alebo ako súčasť tzv. lytických zmesí. Nevýhodou užitia liekov je sťažená popôrodná adaptácia novorodenca, pretože tieto lieky prechádzajú placentou.
- Inhalačná analgézia (Entonox): Anestetikum sa podáva inhalačne, a v presne dosiahnutých analgetických koncentráciách. Povolené je podávať len plynnú zmes N2O s O2 v pomere 1:1. Výhodou je jednoduchosť aplikácie. Nevýhodou je možnosť depresie CNS plodu a novorodenca, rovnako plyny inhaluje i personál pôrodných sál. Plyn podáva pôrodná asistentka. Často sa Entonox používa pri šití pôrodných poranení po pôrode. Použitie Entonoxu je vo väčšine pôrodníc spoplatnené a zaradené do medikácií, ktoré poisťovne nehradia.
- Regionálna analgézia: Najčastejšie sa používa aplikácia anestetík v rámci umŕtvenia pošvy a hrádze pri šití pôrodných poranení, resp. pred nástrihmi pred pôrodníckymi operáciami (vákuumextrakcia - VEX, kliešťový pôrod). Kontraindikáciou je alergia na lokálne anestetikum ako i väčšie popôrodné poranenie. Výhodou je jednoduchosť a finančná nenáročnosť. Tento typ analgézy prevádza pôrodník sám. Najčastejšie sa používa Mesocain.
- Epidurálna analgézia (EDA, epidurál): Je spoľahlivá a vysoko bezpečná ako pre matku, tak aj pre dieťa. Z pohľadu tíšenia bolestí patrí k najefektívnejším a najúčinnejším, preto sa hovorí aj o tzv. bezbolestnom pôrode. Jedným z účinkov je to, že sa ženy ihneď cítia lepšie, udávajú pocit uvoľnenia a relaxácie a schopnosť tešiť sa z pôrodu. Epidurálna analgézia sa podáva na želanie rodičky, ktoré posúdi pôrodník a na základe jeho súhlasu nasleduje vyšetrenie anesteziológom. Môže sa aplikovať na základe žiadosti u zdravých rodičiek, priaznivo však ovplyvňuje aj priebeh rizikových pôrodov (predčasný pôrod, pôrod koncom panvovým, pôrody u matiek s diabetom a vysokým tlakom).
Samotný výkon spočíva v zavedení tenučkej cievky - katétera k nervom v bedrovej oblasti. V priebehu cca 10 - 15 minút sa bolesti strácajú a dostavuje sa pocit úľavy. Činnosť maternice však nie je anestetikom ovplyvnená. Kontrakcie prebiehajú ďalej, len už nie sú bolestivé. V súčasnosti podávaná koncentrácia anestetika je oproti minulosti znížená tak, aby prevažne ovplyvnila vnímanie bolesti, nie však schopnosť pohybu a aktívnej spolupráce pri vlastnom pôrode, ten sa prihlási nutkavým tlakom na konečník. Prvá dávka je indikovaná pri pravidelnej kontrakčnej činnosti maternice a pôrodnej bránke otvorenej na 3 - 4 cm. V tomto čase už nedochádza k predĺženiu I. doby pôrodnej ani k vyššiemu výskytu operačného ukončenia pôrodu.
Účinok epidurálu na dieťa je vzhľadom na množstvo látky, ktoré prejde cez placentu, minimálny. Nezistil sa žiadny negatívny účinok na dieťa a skôr sa predpokladá, že pozitívny vplyv na dieťa.
Intravenózna analgézia
Ide o tlmenie pôrodných bolestí podaním malej dávky silného analgetika (remifentanilu - ultrakrátko pôsobiaceho analgetiká, opioidu) do žily. Tým sa len zmierni vnímanie pôrodných bolestí. Celkový stav rodičky a plodu sa neovplyvní.
Prečítajte si tiež: Tehotenstvo a zubné injekcie: Čo potrebujete vedieť
Výhodou metódy je, že je k nej možné pristúpiť v akejkoľvek fáze pôrodu (s výnimkou posledných minút pred samotným pôrodom bábätka) vrátane tzv. "indukcie pôrodu," ktorá niekedy býva bolestivá. Konkrétny čas začiatku intravenóznej analgézie určí pôrodník. Výkon vykonáva anestéziológ. Pri podaní intravenóznej analgézie je nutná dobrá spolupráca rodičky s anestéziológom i pôrodníkom.
Rodička má k dispozícii tlačidlo, ktoré stlačí vždy, keď sa bude bolesť stupňovať a dávkovač jej do žily podá účinnú dávku. Pôrod nebude úplne bezbolestný, ale oveľa menej bolestivý a pre rodičku (a tým aj pre jej dieťa) oveľa znesiteľnejší. Najvyšší účinok sa zvyčajne prejaví hlavne v cca prvých 2/3 trvania pôrodu.
Používa sa veľmi krátko. Pôsobiace analgetikum (liek proti bolesti) funguje len niekoľko krátkych minút. Z tohto dôvodu sa podáva kontinuálne do žily v malej "udržiavacej" dávke a rodička v prípade potreby stlačením tlačidla dostane ďalšiu presne určenú dávku, ktorá jej uľaví od bolesti.
Dobre tlmí pôrodné bolesti a dieťaťu neškodí. Analgéziu, a tým aj celkové množstvo podaného lieku si riadi rodička sama podľa potreby. Môže sa aplikovať aj u rodičiek na tzv. "antikoagulačnej terapii," kedy je kontraindikovaná aj napr. veľmi obľúbená a účinná epidurálna analgézia.
Medzi najčastejšie vedľajšie účinky patrí únava a ľahká malátnosť v priebehu podávania lieku. Môže ale tiež dôjsť k útlmu dýchania, preto sa dýchanie musí starostlivo sledovať.
Prečítajte si tiež: Injekcie pre deti: Krok za krokom
Čo sa platí a čo nie?
Takmer všetky nefarmakologické spôsoby tlmenia bolestí sú bezplatné. Psychickú úľavu poskytujú sedenia priamo so zdravotnou sestrou v pôrodnici. Rovnako i sprchy, vane, masážne vane, sprchové kúty či fit lopty by mali byť k dispozícii v takmer každej slovenskej pôrodnici. Ak má pôrodnica vo výbave pôrodné kreslo, rovnako je jeho použitie bezplatné. Alternatívne polohy sú rovnako bez nutnej úhrady. Na zmiernenie bolestí si môže rodička zvoliť aj muzikoterapiu, ktorá je tiež poskytovaná bezplatne.
Čo si teda hradí rodička sama? Aplikácia liekov proti bolesti (Dolsin, Tramal atď.) je bezplatná. Entonox sa bežne nepoužíva, no ak je k dispozícii, platí si ho mamička. Väčšinou sa potom účtuje za čas, ktorý plyn inhalovala. Epidurál považujú zdravotné poisťovne za nadštandard, preto si ho mamičky platia v plnej výške. Poplatok závisí od pracoviska. Epidurálnu analgéziu v súčasnosti väčšinou hradí zdravotná poisťovňa. Kedysi bola považovaná za nadštandardný servis. Dnes sa tíšenie bolesti pri pôrode považuje za základné ľudské právo.
Injekcia pre novorodencov po pôrode
Po pôrode je dôležité sledovať stav novorodenca a v prípade potreby mu poskytnúť potrebnú starostlivosť. Jedným z dôležitých aspektov je prevencia a liečba pôrodnej asfyxie.
Pôrodná asfyxia a jej liečba
Stav, keď novorodenec pred alebo počas pôrodu trpí nedostatkom kyslíka a s tým súvisiacim nedostatočným okysličením/nedokrvením orgánov, nazývame odborne termínom pôrodná asfyxia. Asfyktický (pridusený) novorodenec po pôrode nedýcha alebo dýcha lapavo, má zníženú akciu srdca pod 100 úderov za minútu, modrú alebo bielu farbu kože, je chabý, so slabou spontánnou reakciou na podnety a pohybovou aktivitou. Apgarovej skóre je < ako 5 v 5. a 10. minúte.
Postihnutie mozgu v dôsledku pôrodnej asfyxie sa odborne nazýva termínom hypoxicko-ischemická encefalopatia.
- I. stupeň (ľahká forma): Príznaky z postihnutia centrálnej nervovej sústavy sú mierne, väčšinou prechodného charakteru a odznievajú do 24 až 48 hodín.
- II. stupeň (stredne závažná forma): Príznaky sa objavujú krátko po narodení, patrí k nim letargia, znížené svalové napätie, oslabenie alebo absencia novorodeneckých reflexov, môžu sa objaviť aj kŕče.
- III. stupeň (závažná forma): Prejavuje sa poruchou vedomia, neprítomnosťou novorodeneckých reflexov, väčšina novorodencov je v kritickom stave.
Štandardom liečby stredne závažnej a závažnej formy pôrodnej asfyxie sa v ostatných rokoch stala terapeutická hypotermia (liečebné chladenie). Hypotermia znižuje metabolizmus mozgu, a tým mieru neurologického postihnutia a pôsobí na mozog neuroprotektívne.
Syntetický oxytocín a jeho vplyv
Syntetický oxytocín sa v pôrodníctve bežne používa pri vyvolávaní pôrodu, jeho urýchľovaní, alebo ako prevencia popôrodného krvácania. Štúdie ukazujú, že ženy, ktoré dva mesiace po pôrode dojčili výlučne, dostali pri pôrode podstatne menej syntetického oxytocínu, než ženy, ktoré dva mesiace po pôrode už výlučne nedojčili. Vyššia dávka syntetického oxytocínu pri pôrode sa navyše spájala s väčším prežívaním depresie, úzkosti a somatizácie.
Podľa newyorských odborníkov nie je v poriadku, ak sa pitocín - syntetickú formu prirodzeného hormónu oxytocínu, pichnú nesystematicky či len z preventívnych dôvodov bez prihliadnutia na individuálny priebeh pôrodu. Kontrakcie umelo vyvolané pitocínom sú totiž niekoľkonásobne silnejšie a nastupujú veľmi náhlo, takže sa na ne nestihnete pripraviť, tak ako je to pri prirodzených kontrakciách. Okrem toho, umelý oxytocín súčasne blokuje vylučovanie toho prírodného - známeho ako "hormónu lásky", ktorý okrem stimulovania kontrakcií má za úlohu podporiť bonding s bábätkom - vzájomné zamilovanie sa. Bábätku podľa vedcov hrozí častejšie riziko prevezenia na JIS-ku a nižšie Apgar skóre.