Je až neuveriteľné, ako málo sa táto forma antikoncepcie u nás využíva. Vzhľadom na jej nezvratnosť je pochopiteľné, že len zriedka prichádza do úvahy u mladších žien, no i tak je počet zákrokov v porovnaní s vyspelým svetom nízky. Podobne ako pri mužskej sterilizácii - vazektómii. Je to možno spojené s pocitom, že so stratou plodnosti žena prichádza aj o časť sexuality. Sterilizácia je tiež opradená mnohými mýtmi. Ľudia si ju často zamieňajú s kastráciou, ale pri tej sa odstraňujú vaječníky. Sterilizácia znamená prerušenie vajíčkovodov, pri ktorom nie je žiadnym spôsobom narušená činnosť vaječníkov, takže zostáva plne funkčný menštruačný cyklus, ako aj produkcia hormónov. V súčasnosti je možné robiť sterilizáciu zo zdravotných dôvodov alebo na základe žiadosti ženy.
Cisársky rez: Prehľad
Máloktorá operácia je taká známa ako cisársky rez. Veľa žien ale pri odbere anamnézy cisársky rez ani neuvádza ako operáciu. Čo vlastne je cisársky rez? Ako prebieha? Cisársky rez je operácia, pri ktorej vyberieme dieťa cez chirurgom vytvorený otvor v brušnej stene. To, že ide o častú operáciu, však neznamená, že je ľahká a bez možnosti komplikácií. V chirurgii prevláda snaha o mikroinvazivitu, to znamená urobiť čo najmenšie zásahy a otvory. Dobrým príkladom je laparoskopia. Pri laparoskopii stačia tri malé otvory na vyoperovanie cysty, slepého čreva, či dokonca maternice. Pri cisárskom reze to ale nie je možné. Sekcia je veľmi bezpečná operácia a komplikácie sú zriedkavé. Chirurgická technika cisárskeho rezu je veľmi dobre rozvinutá, (takmer) dotiahnutá do dokonalosti. Cisársky rez je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku. Príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia (starogrécky boh lekárstva) z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska.
História cisárskeho rezu
Prečo má vlastne táto pôrodnícka operácia názov cisársky? Bežne rozšíreným názorom je, že názov cisársky je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara, avšak jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského caedare, čo znamená rezať a zo slova caesones (toto slovo označovalo deti narodené operáciou po smrti matky). Do 16. až 17. Indikácie cisárskeho rezu sa dramaticky zmenili. Prvotnou indikáciou bolo oddeliť dieťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Postupne sa vykonávali pokusy robiť cisársky rez aj na živej žene z indikácie záchrany života matky hlavne po dlhotrvajúcich, život ohrozujúcich pôrodoch. Ženy väčšinou umierali na sepsu (otravu krvi), či vykrvácanie. Chirurgovia si neumývali ruky, pravidlá asepsy (pravidlá a opatrenia, ktoré bránia mikroorganizmom kontaminovať sterilné operačné pole) neexistovali. Až v roku 1852 zašili maternicu prvýkrát.
Frekvencia cisárskych rezov
Incidencia (aký častý je výskyt) cisárskeho rezu je rôzna. Napr. 54 % na Cypre, cca 16 % v severských krajinách. Je to dôležitý (pozor, nie jediný a ani najdôležitejší) ukazovateľ pôrodníckej starostlivosti. Podľa WHO je ideálna miera 10 - 15 %. Samozrejme, že cieľom pôrodu nie je iba živý novorodenec a živá matka, ale aj to, aby boli obaja zdraví a spokojní. Preto je veľmi ťažké povedať, čo je ideálne percento. Vaginálny pôrod po predchádzajúcom pôrode sekciou? Prečítajte si, o ňom v ďalšom článku MUDr.
Typy cisárskych rezov
Cisársky rez môžeme rozdeliť na plánovaný, akútny a urakútny. Plánovaný cisársky rez (elektívny) znamená, že indikácia existuje už počas tehotenstva. Napríklad vcestná placenta, veľký plod v polohe koncom panvovým, ale aj takzvaná psychologická indikácia, t.z. na želanie matky. Takáto operácia je plne plánovaná, určí sa dátum, ktorý má byť po ukončenom 39. týždni kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Samozrejme, sú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji. Akútny cisársky rez sa vykonáva počas pôrodu. Napríklad keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. Dieťa sa má dobre, v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke, ani dieťaťu. Urakútny (emergentný) cisársky rez znamená, že matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Napríklad bradykardia (plodu bije srdce veľmi pomaly), prolaps pupočníka (pupočník vypadne z maternice), predčasné odlúčenie placenty. Vtedy musíme dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snažíme sa ušetriť každú sekundu. Na mojej klinike vo Švédsku máme „gombík“, ktorý keď stlačím, ozve sa alarm, ktorý zalarmuje personál na operačke aj anesteziológa.
Prečítajte si tiež: Čo robiť pri zvracaní krvi po cisárskom reze?
Priebeh cisárskeho rezu
Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak.
- Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra dáme gumenú cievku, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu. Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony (čiže tak, aby vám ho nohavičky zakryli), a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez má lepší kozmetický efekt. Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny, a to skalpelom, prstami, nožnicami. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom.
- Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé. Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode.
- Laická predstava je, že sa pôrodník načiahne po dieťa a vyberie ho, ale je to veľmi vzdialené realite. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Pri naliehaní hlavičkou jednu ruku vložíme medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavičku pomocou prstov a dlane jemne nadvihujeme. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor. Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí. Nasleduje pôrod placenty. Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Alebo sa môže vykonať manuálna lýza, čiže placentu rukou odlúčime od steny maternice.
- Maternicu šijeme (suturujeme) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť.
Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia. Cisársky rez je bezpečný, častý, operačná technika je výborná. Prečo potom necháme ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi? Pretože všetko má svoje pre a proti. Aj voľba medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom. Cisársky rez má svoje (možné) dôsledky. Pre matku to sú najmä: väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr, črevo, riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách. V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce. Následky pre dieťa: ťažkosti s dýchaním spomínané vyššie, čoraz viac sa hovorí aj o dlhotrvajúcich následkoch, ako je vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení. Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré skúmajú vplyv dodatočného potierania detí narodených cisárskym rezom matkiným sekrétom, aby sa kolonizovali tými správnymi baktériami. Toto však ešte nie je bežnou rutinou. Aj vaginálny pôrod môže mať svoje dôsledky, napr. poškodenie panvového dna, análneho zvierača a pod. Človek ako živočíšny druh má ťažký pôrod. Evolúcia to vymyslela tak, aby sa dieťa dostalo von cez vagínu. Vaginálny pôrod je komplikovaný proces a môže (ale nemusí) zlyhať v niektorej z jeho fáz. Ľudský plod má veľkú hlavu (lebo máme veľký mozog) a ľudská samica nemôže mať širšiu panvu kvôli udržaniu bipedálnej chôdze (čiže na dvoch nohách). Takže keby panva bola širšia, už by nebola možná chôdza. Ľudské mláďa (aj v termíne) sa rodí nezrelé (väčšia hlava by už neprešla a nezrelé v zmysle, že sa ešte roky o seba nedokáže postarať, čo je v živočíšnej ríši nezvyčajné). Takže vaginálny pôrod je kompromisom medzi veľkou hlavou a úzkou panvou. Vaginálny pôrod je prirodzený, každá žena, ktorá môže a chce, by mala porodiť vaginálne. Na cisársky rez by mala byť naozaj silná indikácia, kedy sú riziká cisárskeho rezu menšie ako benefit z neho plynúci. Chcem zdôrazniť, že aj cisársky rez je pôrod. Mnoho žien sa cíti menejcenne, majú pocit, že zlyhali, ak pôrod skončil sekciou. Hľadajú vinníka v zdravotníkoch, v sebe. Vinník nemusí byť žiadny, niekedy to tak prosto je. Pôrod je nepredvídateľný a keby bol taký jednoduchý, tak by samotný odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Ste úžasné mamy bez ohľadu na to, či ste porodili cez vagínu alebo cez otvor v bruchu.
Sterilizácia: Možnosť antikoncepcie
Je až neuveriteľné, ako málo sa táto forma antikoncepcie u nás využíva. Vzhľadom na jej nezvratnosť je pochopiteľné, že len zriedka prichádza do úvahy u mladších žien, no i tak je počet zákrokov v porovnaní s vyspelým svetom nízky. Podobne ako pri mužskej sterilizácii - vazektómii. Je to možno spojené s pocitom, že so stratou plodnosti žena prichádza aj o časť sexuality. Sterilizácia je tiež opradená mnohými mýtmi. Ľudia si ju často zamieňajú s kastráciou, ale pri tej sa odstraňujú vaječníky. Sterilizácia znamená prerušenie vajíčkovodov, pri ktorom nie je žiadnym spôsobom narušená činnosť vaječníkov, takže zostáva plne funkčný menštruačný cyklus, ako aj produkcia hormónov. V súčasnosti je možné robiť sterilizáciu zo zdravotných dôvodov alebo na základe žiadosti ženy.
Sterilizácia zo zdravotných dôvodov
Sterilizáciu zo zdravotných dôvodov je možné urobiť na základe odporúčaní gynekológa ženám starším ako 18 rokov, ktoré spĺňajú nasledujúce podmienky:
- Žena by bola tehotenstvom a pôrodom vážne ohrozená na zdraví alebo živote.
- Hrozba ťažkého poškodenia zdravia a života dieťaťa.
Ak žene lekár odporučí sterilizáciu a žena súhlasí s jej výkonom, musí podpísať záznam o tom, že bola o zákroku informovaná. Záznam, ktorý zároveň podpíše lekár a svedok, sa následne stáva súčasťou zdravotnej dokumentácie ženy. Definitívny písomný súhlas dáva žena tesne pred zákrokom. Aby sa predišlo unáhleným rozhodnutiam, výkon je možné uskutočniť najmenej 7 dní od podania informácií. Výkon hradí zdravotná poisťovňa.
Prečítajte si tiež: Cisársky rez a hypertenzia
Sterilizácia na základe žiadosti ženy
Na Slovensku možno sterilizáciu vykonať zásadne len na základe písomnej žiadosti, ktorá sa podáva poskytovateľovi, ktorý sterilizáciu vykonáva. Žiadosť môže podať každá osoba plne spôsobilá na právne úkony. Svoj súhlas následne musí ešte o 30 dní potvrdiť. Výkon si v tomto prípade musia ženy uhradiť samy.
Ako prebieha sterilizácia?
V súčasnosti je možné vykonávať sterilizáciu dvoma spôsobmi - laparoskopicky a hysteroskopicky.
- Laparoskopická sterilizácia sa robí v celkovej anestézii, keď je žene malým rezom v pupku zavedená do brušnej dutiny brušná optika a pomocou nástrojov sú prerušené oba vajíčkovody. Aj keď ide o jednoduchý výkon, vždy je nevyhnutné zdôrazniť všetky riziká spojené s operáciou a anestéziou. Predovšetkým ide o alergickú reakciu na lieky podané počas anestézie, tromboembolickú príhodu, zápal, poranenie orgánov v brušnej dutine či krvácanie. Laparoskopickú sterilizáciu vždy sprevádza hospitalizácia, ktorej dĺžka sa pohybuje medzi 24 - 48 hodinami.
- Hysteroskopická sterilizácia sa robí ambulantne bez nutnosti celkovej anestézie. Pomocou optiky zavedenej do dutiny maternice sa žene zavedú do vajíčkovodov drobné špirálky. Tie následne v priebehu troch mesiacov spôsobia, že vajíčkovod v mieste ich zavedenia zarastie tkanivom. Počas tohto prechodného obdobia musia ženy použiť ešte inú formu antikoncepcie, aby nedošlo k nechcenému otehotneniu. Hysteroskopická sterilizácia je teda veľmi šetrná a bolo by ideálne vykonávať ju i pri sterilizácii zo zdravotných dôvodov. Tam však nastáva problém s úhradou výkonu zdravotnou poisťovňou. V súčasnosti ju hradí len jedna zdravotná poisťovňa. Ceny pre samoplatkyne si každé pracovisko stanovuje samo, preto sa môžu líšiť.
Pre koho je sterilizácia vhodná a pre koho nie?
Sterilizácia na vlastnú žiadosť je optimálnym riešením pre ženy, ktoré nemôžu užívať hormonálnu antikoncepciu (vek nad 35 rokov, fajčenie, obezita) alebo nemajú dobré skúsenosti s vnútromaternicovým telieskom. Aj keď zákon povoľuje výkon sterilizácie plnoletej žene bez ohľadu na to, či má, alebo nemá deti, tento spôsob antikoncepcie sa u mladých bezdetných dievčat považuje za úplne nevhodný. Vzhľadom na cenu sterilizácie nemá zmysel výkon uskutočňovať pár rokov pred prechodom. Ideálne je o sterilizácii začať premýšľať v čase, keď sa žena definitívne rozhodne, že už neplánuje tehotenstvo a má svoje vlastné deti.
Čo ak sa žena rozhodne mať ďalšie dieťa a je po sterilizácii?
Po vykonanej sterilizácii je možné otehotnieť výlučne metódou IVF, teda mimotelovým oplodnením. Je dokázané, že úspešnosť mimotelového oplodnenia uskutočneného z dôvodov sterilizácie ženy má vysokú úspešnosť. Existuje síce možnosť navrátenia plodnosti, a to pomocou mikrochirurgického spriechodnenia vajíčkovodov. Ide o náročnejšiu operáciu, než je samotná sterilizácia, a jej úspešnosť nie je veľmi vysoká, udáva sa 43 až 88 %, preto sa na ňu nemožno spoliehať. Ďalšou možnosťou je dočasná sterilizácia. Ide o relatívnu novinku, pri ktorej sa vajíčkovody upchajú gélovou zátkou, ktorá je vyrobená z rovnakej látky ako kontaktné šošovky. Tieto zátky sa vložia do ústia vajíčkovodov a po napučaní ich upchajú. Súčasťou každej zátky je tenké monofilové vlákno, pomocou ktorého je možné ju odstrániť a vrátiť vajcovodom pôvodnú funkciu.
Účinnosť a vplyv na menštruačný cyklus
Sterilizácia patrí medzi najspoľahlivejšie formy antikoncepcie. Jej zlyhanie sa uvádza medzi 0,05 - 0,1 % a môže nastať v prípade, že prerušenie vajíčkovodov nebolo dostatočné a došlo k ich opätovnému spriechodneniu. Sterilizácia nemá na menštruačný cyklus nijaký vplyv. Tento zákrok iba znemožní stretnutie spermie a vajíčka tým, že sa preruší vajcovod. Uvoľnené vajíčko telo po ovulácii vstrebe rovnako ako milióny ďalších buniek každý deň.
Prečítajte si tiež: Pôrodnica Košice Rastislavova cisársky rez
Sterilizácia po opakovaných cisárskych rezoch
Opakovaný cisársky rez je častým dôvodom na uskutočnenie sterilizácie zo zdravotných dôvodov. Miesto jazvy na maternici je po opakovanom cisárskom reze oslabené a hrozí prasknutie maternicovej steny. Mnohé ženy o fakte, že na sterilizáciu majú nárok, nevedia. Viacero pracovísk robí obidva výkony súčasne, čo je pre ženy najšetrnejšie, pretože sa vyhnú ďalšej operácii. Ideálne je, ak ošetrujúci gynekológ žene tento variant včas ponúkne, aby mala možnosť sterilizáciu dobre zvážiť. Samotná sterilizácia uskutočnená počas sekcie predĺži operáciu len o zopár minút.
Rozhodovanie o sterilizácii
Vzhľadom na nenávratnosť sterilizácie nepatrí tento druh antikoncepcie medzi najobľúbenejšie. Pre ženy so zdravotnými problémami však býva často jediným riešením, ako sa spoľahlivo ochrániť pred nechceným či rizikovým otehotnením.
Dôležité aspekty pri rozhodovaní
Pri rozhodovaní o sterilizácii je dôležité zvážiť:
- Nenávratnosť: Sterilizácia je vo väčšine prípadov trvalé riešenie.
- Zdravotné riziká: Aj keď sú riziká minimálne, je potrebné ich zvážiť.
- Alternatívne metódy: Existujú aj iné formy antikoncepcie, ktoré môžu byť vhodnejšie.
- Osobný postoj: Rozhodnutie by malo byť založené na osobných preferenciách a presvedčení.
Diskusia s lekárom
Je dôležité prediskutovať všetky aspekty sterilizácie s lekárom, aby ste mali všetky potrebné informácie a mohli sa informovane rozhodnúť. Lekár vám môže pomôcť zvážiť všetky pre a proti a nájsť najvhodnejšie riešenie pre vašu situáciu.
tags: #cisarsky #rez #a #sterilizacia