Štítna žľaza, malý orgán v tvare motýľa umiestnený v prednej časti krku, zohráva zásadnú úlohu v raste a vývoji detí. Prostredníctvom hormónov, ktoré produkuje, ovplyvňuje štítna žľaza látkovú premenu v tele, vstrebávanie a využitie cukrov, tukov, bielkovín a vitamínov. Činnosť štítnej žľazy má vplyv na tráviaci a kardiovaskulárny systém, na správnu funkciu svalstva a na tvorbu krvi. Bez správne fungujúcej štítnej žľazy sa nevyvíja mozog a dieťa nerastie. Tvorba hormónov štítnej žľazy je priamo závislá od optimálnej dodávky jódu v potrave.
Tento článok sa zameriava na poruchy štítnej žľazy, ktoré sa môžu vyskytnúť v detskom veku, s dôrazom na ich príznaky, diagnostiku a možnosti liečby.
Vplyv štítnej žľazy na vývoj mozgu
V období vnútromaternicového vývoja je plod závislý od materských hormónov štítnej žľazy. Od 12. týždňa tehotenstva začína štítna žľaza plodu vytvárať vlastné hormóny, avšak predpokladom je dostatočný prísun jódu. Nedostatok hormónov štítnej žľazy vedie k poruchám vývoja celého organizmu, pričom najzávažnejšie je postihnutie centrálneho nervového systému. Toto postihnutie môže byť nevratné a v minulosti, v obdobiach jódového deficitu, viedlo k endemickému kreténizmu. Vývoj mozgu bol v takýchto prípadoch ťažko postihnutý, pretože nedostatok jódu obmedzoval tvorbu hormónov nielen u plodu, ale aj u matky. Na Slovensku táto forma jódového deficitu vymizla v 20. rokoch minulého storočia vďaka zavedeniu jódovania soli.
Nedostatok jódu u tehotnej matky môže viesť k potrateniu plodu, predčasnému pôrodu a úmrtiu novorodenca. Zvyšuje výskyt vrodených porúch u dieťaťa. Ak plodu správne nefunguje štítna žľaza, ale matka má hormónov dostatok, prebieha prenatálny vývoj prakticky normálne a vývoj mozgu, ale i ďalších tkanív je narušený až postnatálne, keď je organizmus dieťaťa úplne závislý od vlastnej hormonálnej produkcie.
Skríningové vyšetrenie na odhalenie nedostatku hormónov
Porucha vývoja mozgu pod vplyvom nedostatočnej funkcie štítnej žľazy sa prejaví v zaostávaní psychosomatického vývoja dieťaťa v období, keď je na účinnú liečbu neskoro a mozog je nenávratne poškodený. V snahe predísť týmto fatálnym dôsledkom ochorenia štítnej žľazy bol v mnohých krajinách zavedený plošný skríning hypotyreózy - nedostatočnej funkcie štítnice. V centrálnych laboratóriách sa z niekoľkých kvapiek krvi z pätičky dieťaťa zisťujú okrem iného hladiny regulačného hormónu pre štítnu žľazu. Výsledok je tak navigáciou k ďalšiemu prípadnému vyšetrovaniu a kľúčom k včasnému odhaleniu ochorenia štítnej žľazy. Skríning novorodenca odhaľuje rôzne stavy, ktoré pri bežnom vyšetrení nezistíme.
Prečítajte si tiež: Špecializácia pediatria: 2,5 roka
Struma ako prejav ochorenia štítnej žľazy
Viditeľným a dobre rozpoznateľným prejavom ochorenia štítnej žľazy u detí, ale aj u dospelých je jej zväčšenie - struma. Existuje viacero príčin, prečo k zväčšeniu dochádza. Podľa toho rozlišujeme aj viac druhov strúm. Jedným z častých dôvodov zväčšenia štítnice u detí a dospievajúcich je nedostatok jódu v potrave. Štítna žľaza v snahe zachytiť čo najväčšie množstvo jódu a použiť ho na tvorbu hormónov zväčšuje svoj objem. To sa darí len po určitý čas. Postupne je tvorba hormónov aj pri veľkom objeme žľazy nedostatočná. Objem štítnej žľazy je teda citlivým ukazovateľom prísunu jódu.
Jódový deficit sa u nás podarilo vyriešiť pridávaním jódu do potravín a nápojov, jódovaním soli v priemyselnom potravinárstve, jódovou prevenciou vo veterinárnej starostlivosti a obohatením dojčenskej výživy presne definovaným množstvom jódu. Napriek tomu môžu nastať situácie (dospievanie, tehotenstvo), keď je dodávka jódu pre štítnu žľazu nedostatočná. Aj mierny deficit môže v kritických obdobiach vývoja, ako je rýchly rast v puberte, viesť k nedostatku hormónov štítnej žľazy a spôsobiť poruchy telesného a sexuálneho vývoja i psychického dozrievania. Uvádza sa, že mierny nedostatok jódu znižuje výslednú priemernú inteligenciu postihnutej populácie o 5-7 bodov stupnice IQ. Môže dôjsť k poruchám rastu a pohlavného vývoja.
Zväčšená štítna žľaza neskôr mení svoju štruktúru, je náchylná na ďalšie ochorenia. Diskutovaný je vzťah k zhubným nádorom. Riešením je vyšší príjem jódu z potravy (morské ryby a morské produkty) alebo podávanie vo forme tabliet. Vysoké dávky jódu sú však za určitých okolností rizikové, pretože môžu umocňovať autoimunitné procesy v štítnej žľaze. Preto je rozhodnutie o podávaní jódu formou tabliet v rukách lekára.
Struma ako prejav autoimunity
Pri poruche imunologických mechanizmov v tele môže dochádzať k deštrukcii niektorých tkanív (autoimunitný zápal). Výsledkom dlhodobého procesu je rozpad a prestavba tkaniva a strata jej funkcie. Príčinou je súhra vplyvov dedičnosti, vonkajšieho a vnútorného prostredia. Jedným z takýchto procesov začínajúcich sa v detstve alebo dospievaní je autoimunitná tyroitída. Zvyčajne ju sprevádza zväčšená štítna žľaza, nápadná struma. Ochorenie sa môže prejaviť zvýšenou alebo zníženou funkciou žľazy a spája sa s enormnou únavou, so slabosťou, s poruchou rastu, obezitou alebo naopak s úbytkom hmotnosti, nepokojom, poruchou sexuálneho dozrievania. Autoimunitná tyroitída je častejšia u dievčat a žien.
Liečba spočíva buď v dodávke hormónov štítnej žľazy, alebo v tlmení zápalom vystupňovanej hormonálnej produkcie. Prakticky vždy to znamená celoživotnú endokrinologickú starostlivosť. Podávanie jódu je v tomto prípade nevhodné.
Prečítajte si tiež: Pediatrická učebnica pre sestry
Podobným mechanizmom, akým dochádza k autoimunitnej tyroitíde, vzniká diabetes 1. typu alebo chronický črevný zápal, ako je Crohnova choroba. Autoimunitné ochorenia sa môžu navzájom kombinovať. Nemalé percento dospievajúcich s diabetom 1. typu má autoimunitnú tyroiditídu. V súčasnosti zaznamenávame trend stúpajúceho počtu autoimunitných ochorení u detí. Ochorenia štítnej žľazy sú v popredí týchto štatistík.
Nádory štítnej žľazy u detí
Tyreoidálne nádory, či už tie „dosť“ benígne, alebo zhubné malígne, sú v detskom veku oproti dospelosti vzácne. Najčastejšie ide o benígny uzol v normálne fungujúcej štítnej žľaze. Vzácnejšie sa môžu objaviť uzly v žľaze zmenenej autoimnitným zápalom. Zhubné nádory štítnej žľazy možno očakávať v teréne predchádzajúcej radiačnej záťaže (napríklad ožarovanie z dôvodov liečby iných nádorových ochorení). K zvýšenému výskytu nádorov štítnej žľazy prispievajú aj stavy spojené s nedostatkom či nadbytkom jódu. Riešením uzlovej zmenenej štítnej žľazy je chirurgické odstránenie jedného či oboch lalokov.
Hypertyreóza u mačiek
Hypertyreóza patrí k najčastejšie diagnostikovaných ochoreniam štítnej žľazy u mačiek. Je charakteristická nadmernou tvorbou hormónov štítnej žľazy (T3, T4) v dôsledku nádorového procesu v štítnej žľaze. U mačiek ide vo väčšine prípadov o adenóm (nezhubný nádor), len za cca 2 % prípadov je karcinóm. Nádorové ochorenie postihuje buď len jeden lalok, ale v 70 až 90% oba laloky štítnej žľazy. Na nadprodukcii T3 a T4 sa môže okrem nádoru podieľať aj ektopické tkanivo.
Výskyt a klinické príznaky hypertyreózy mačiek
Hypertyreóza sa u mačiek vyskytuje hlavne u jedincov stredného a vyššieho veku, bez ohľadu na plemeno pohlavie. Hormóny štítnej žľazy sú zodpovedné za reguláciu mnohých telesných procesov. Ich nadmerné množstvo spôsobuje, že organizmus pracuje na plné obrátky a dochádza k zvýšenému metabolizmu. K najčastejším klinickým prejavom hypertyreózy patrí strata hmotnosti napriek nadmernému apetítu, zvýšený príjem a výdaj tekutín, zväčšená štítna žľaza (hrča na krku), zvracanie, hnačka, dýchavičnosť, zvýšená frekvencia srdca, zväčšené srdce, srdcové šelesty, abnormálny srdcový rytmus, hyperaktivita, agresivita a nepokoj. Srsť je matná, pôsobí dojmom zanedbanosti. U malého percenta postihnutých mačiek môže ochorenie prebiehať s atypickými prejavmi, ako sú letargia, slabosť, nechutenstvo a podobne. K hypertyreóze sa môžu pridružovať ďalšie ochorenia ako chronické ochorenie obličiek, intersticiálna cystitída, hepatálna lipidóza a podobne.
Diagnostika a terapia hypertyreózy mačiek
Diagnostika sa vykonáva na základe dôkladnej anamnézy, klinického vyšetrenia a hematologického a biochemického vyšetrenia krvi. Na potvrdenie diagnózy slúžia krvné testy na zmeranie hladiny hormónov štítnej žľazy. Liečba spočíva v znižovaní produkcie hormónov štítnej žľazy. Najprijateľnejším spôsobom v našich pomeroch zabezpečujúcim blokovanie tvorby T3 a T4 je podávanie tyreostatík. Liečba je celoživotná. Dávkovanie liečiva sa môže v priebehu vývoja ochorenia meniť. Na správne vytítrovanie podávaného množstva tyreostatík je potrebné pravidelné monitorovanie produkovaného množstva hormónov štítnej žľazy pomocou vyšetrenia krvi. Pred zahájením samotnej medikamentóznej liečby je potrebné vyšetrenie renálnych funkcií postihnutého jedinca.
Prečítajte si tiež: Prehľad laboratórnych vyšetrení v pediatrii
Ďalším spôsobom terapie hypertyreózy môže byť chirurgické odstránenie štítnej žľazy. V prípade, ak je odstránená celá hypofýza, je nutná doživotná suplementácia syntetického hormónu štítnej žľazy. Chirurgické riešenie má však viaceré úskalia, vrátane zníženia produkcie parathormónu. Okrem medikamentózneho a chirurgického spôsobu existuje aj možnosť liečby ožarovaním štítnej žľazy rádioaktívnym jódom. Vzhľadom na rádioaktívny charakter liečby vykonávaný len v určitých centrách, nie je tento spôsob terapie v našich podmienkach bežne dostupný. Ďalšou možnosťou môže byť v niektorých prípadoch aj liečba špeciálnou diétou s prísne kontrolovanou hladinou jódu. Ďalší vývoj zdravotného stavu závisí od typu nádoru, stupňa postihnutia a tiež prípadných iných, súbežne prebiehajúcich ochorení.
Vrodená a získaná hypotyreóza
Vrodená hypotyreóza je závažné ochorenie, avšak jej včasné odhalenie a liečba zabráni nezvratným poruchám vývoja novorodenca. Na Slovensku sa ročne narodí približne jedenásť novorodencov s vrodenou hypotyreózou. Dnes sa vďaka povinnému celoplošnému skríningu z tzv. suchej kvapky krvi z pätičky novorodenca tento problém darí odhaľovať prakticky na 100 percent. Najčastejšou príčinou získanej hypotyreózy na Slovensku je chronický zápal. Problém však môže predstavovať získaná hypotyreóza, ktorá sa začne objavovať najčastejšie ako následok autoimunitného ochorenia u detí v období puberty. Tu diagnostika neprebieha celoplošne ako pri vrodenej forme.
Liečba hypotyreózy je u všetkých pacientov v princípe rovnaká a spočíva v náhrade chýbajúceho hormónu štítnej žľazy - tyroxínu - vo forme tabliet. Dávka hormónu, ktorú je potrebné dodať pacientovi je individuálna a s odstupom času sa môže meniť (zvyšovať). Je potrebné si uvedomiť, že hypotyreóza je doživotným ochorením s nutnosťou doživotného užívania liečby hormónom štítnej žľazy. Liek neslúži na vyliečenie ochorenia štítnej žľazy.
Varovné príznaky hypotyreózy, ktoré by si mali rodičia všímať
Nedostatočná produkcia hormónov štítnej žľazy sa prejavuje veľmi nenápadne. Aké sú teda varovné príznaky, ktoré si má všimnúť každý rodič?
- Spomalený rast: Porucha rastu je najcitlivejším ukazovateľom hypotyreózy. Vedie pediater záznamy o výške vášho s dieťaťa pravidelne? Meriate svoje dieťa 1 x ročne? Pokiaľ nie, je najvyšší čas začať! Z rastového grafu dieťaťa pediater rýchlo prečíta, či sa dieťa v tomto ohľade vyvíja dostatočne rýchlo a správne. Pokiaľ nie, podrobné vyšetrenia určia, čo za spomaleným rastom väzí.
- Chronická zápcha: V prípade, že vaše dieťa trpí chronickou zápchou nejasného pôvodu dlhšie než 3-6 mesiacov, je namieste informovať o tom pediatra.
- Únava, spavosť, zimomravosť: Ak často pozorujete na svojom dieťati únavu či spavosť bez zjavnej vonkajšej príčiny, napr. po športovej aktivite, náročnom dni v škole a pod., alebo tzv. predstieranú únavu, keď je nútené vykonávať jemu nepríjemnú činnosť napr.
- Chudokrvnosť: Chudokrvnosť sa dá vypozorovať len ťažko. Dlhodobý nedostatok červených krviniek sa navonok môže prejaviť bledosťou, bolesťami hlavy, svalovou slabosťou či studenými končatinami. Anémiu vášmu dieťaťu diagnostikuje pediater.
- Suchá až hrubá koža, lámavé vlasy a nechty: Tzv. suchá koža.
- Nepravidelná menštruácia u dievčat: Nepravidelný cyklus je v prvých mesiacoch od nástupu menštruácie u dievčat bežnou záležitosťou. Ak sa však neupraví ani po dvoch rokoch, je potrebné venovať tomuto problému pozornosť.
- Spomalený tep: Tepová frekvencia je u každého človeka individuálna. Meria sa v pokoji, nikdy nie ihneď po vykonávaní náročnejšej fyzickej aktivity či požití energetického či iného nápoja s povzbudzujúcim účinkom.
- Struma: Zväčšená štítna žľaza či akýkoľvek novotvar, ktorý sa objaví v dolnej polovici krku vášho dieťaťa síce ešte nie je dôvod na paniku, je ale nutné nechať situáciu posúdiť lekárom.
Spomalenie rastu, celková únava, zhoršenie prospechu v škole, slabá výkonnosť, zdanlivá lenivosť, málokrvnosť či častejšie zápchy nejasného pôvodu môžu byť príznakom získanej hypotyreózy - zníženej činnosti štítnej žľazy. Menej častým, ale ľahšie badateľným príznakom je zväčšená štítna žľaza - tzv. struma.
„Porucha rastu je citlivým ukazovateľom hypotyreózy u detí v predškolskom a mladšom školskom veku. Jeho spomalenie zaznamená pediater pri preventívnej prehliadke do rastového grafu alebo samotní rodičia v období medzi povinnými prehliadkami. Ak spomalený rast sprevádzajú ďalšie príznaky ako chronické zápchy, častý pocit celkovej únavy, slabá výkonnosť, prípadne zhoršený prospech bez zjavnej príčiny, treba sa na to zamerať a skontrolovať hormóny štítnej žľazy,“ vysvetľuje MUDr. Zuzana Pribilincová, detská endokrinologička z II. detskej kliniky LF UK a DFNsP v Bratislave. „Rovnaké príznaky je vhodné všímať si aj u detí v pubertálnom veku. U nich sa hypotyreóza vyskytuje väčšinou ako dôsledok autoimunitného ochorenia, najčastejšie sa spája s celiakiou a cukrovkou I. typu alebo s Turnerovým či Downovým syndrómom. Neliečená hypotyreóza môže mať pre dieťa v dospelosti vážne zdravotné následky. Rast a metabolizmus sa vďaka liečbe syntetickým hormónom štítnej žľazy upravia, vysoká hladina cholesterolu v krvi - častý dôsledok zníženej funkcie štítnej žľazy - môže naštartovať už počas detstva proces aterosklerózy. „V školskom veku totiž nedostatočná produkcia hormónov štítnej žľazy spomaľuje spaľovanie tukov. V tele tak zostáva tzv. zlý cholesterol, ktorý sa postupne hromadí v cievach a srdci. V kombinácii s obezitou z prejedania sa a nesprávneho zloženia stravy, zriedkavejšou fyzickou aktivitou a prípadnou nepriaznivou rodinnou anamnézou, môže neliečená porucha štítnej žľazy prispieť k vývoju srdcovo-cievnych ochorení a niekoľkonásobne tak zvýšiť riziko infarktu v dospelosti,“ dodáva MUDr.
V prípade dievčat môže byť už mierna hypotyreóza jednou z príčin porúch menštruačného cyklu a neskôr neplodnosti. Normálna hladina hormónu štítnej žľazy je totiž dôležitá pre správne fungovanie ovulácie, ale aj životaschopnosť embrya počas tehotenstva. Mladé ženy, ktoré už mali niekedy počas života diagnostikovanú zníženú činnosť štítnej žľazy, by sa počas gravidity mali liečiť dodávaním hormónu štítnej žľazy v tabletkách. Plod je totiž v ranom štádiu tehotenstva úplne závislý od hormónu, ktorý mu dodáva matka.
Diagnostika a prevencia
Diagnostika aj liečba zníženej činnosti štítnej žľazy je bezbolestná a jednoduchá. Porucha štítnej žľazy sa zisťuje odberom krvi a kontrolou na ultrazvuku, znížená produkcia jej hormónov sa kompenzuje užívaním tabliet. Účinná prevencia neexistuje. Ovplyvniť vieme len pravidelný prísun jódu, ktorého dlhodobý nedostatok môže hypotyreózu vyvolať. V minulosti bol práve tento fakt príčinou endemického kretenizmu. Vďaka priekopníkovi v slovenskej endokrinológii profesorovi Juliánovi Podobovi sa v Československu začalo s celoplošnou jodidáciou kuchynskej soli. Ak solíte kuchynskou soľou obohatenou o jód a skladujete ju v uzatvorenej nádobe, váš príjem jódu by mal byť dostatočný. Pri porovnávaní vzoriek morskej soli a klasickej jodidovanej soli sa napríklad v minulosti zistilo, že nie všetky druhy morskej soli majú uspokojivú hladinu jódu. Pozor napríklad na výlučné používanie toľko ospevovanej ružovej himalájskej soli. Nie je jodidovaná. Len vďaka jodidovanej soli sme zo Slovenska vytlačili tzv. endemickú strumu.
Spomínaná endemická struma, čo je chorobné zväčšenie štítnej žľazy, bola kedysi v našich končinách veľkým problémom. Endemickou sa nazýva, ak postihuje veľkú časť populácie. Tento problém si lekári začali všímať už od 20. rokov minulého storočia najmä v krajinách vo vnútrozemí kontinentov a v oblastiach veľkých horských masívov. „V oblastiach masívneho výskytu strumy sa súčasne zistil významný výskyt ťažkých neuropsychických degenerácií a kreténizmu. Dokázalo sa, že príčinou týchto závažných ochorení bol nedostatok jódu v potrave,“ píše sa v brožúrke pre pacientov Choroby štítnej žľazy. Zväčšená štítna žľaza na krku vytvorila hrvoľ, ktorému Moravania hovorili aj „vole“. Najťažšie formy nedostatku jódu v pôde, a tým následne aj v potrave, viedli až ku kreténizmu, duševnej menejcennosti, takže nebývalo ničím výnimočným stretnúť ľudí detského vzrastu s vráskavými tvárami, širokými krkmi a veľkým hrvoľom. Obyvatelia na jód chudobných regiónov totiž denne prijímali iba jednu pätinu, prípadne tretinu množstva odporúčanej dávky tohto stopového prvku. Jódová profylaxia bola na Slovensku zavedená v roku 1951 pridaním 7 mg jodidu draselného na kilogram kuchynskej soli. Od roku 1965 sa vyrábala kuchynská soľ s obsahom 25 mg jodidu draselného na kilogram.
Skríning novorodencov na Slovensku
V Skríningovom centre novorodencov SR vyšetrujeme u všetkých novorodencov 25 vrodených a dedičných ochorení. Od 1.1.2013 je tento skríning vykonávaný celoplošne - u všetkých novorodencov podľa metodického odborného usmernenia (S17686-2023-OZS), ktoré definuje úlohy pre všetky zložky, ktoré sa na ňom podieľajú - novorodenecké oddelenia, lekárov prvého kontaktu, skríningové centrum a lekárov-špecialistov z recall centier.
U novorodencov sa vyšetrujú nasledovné ochorenia:
Endokrinopatie
- Kongenitálna hypotyreóza (KH): Je vrodené ochorenie štítnej žľazy. Je zapríčinené poruchou tvorby hormónov štítnej žľazy, nevyhnutných pre správny rast a mentálny vývoj dieťaťa. Liečba je v podávaní hormónov štítnej žľazy. Túto poruchu tvorby hormónov štítnej žľazy treba zachytiť čo najskôr, inak je ohrozený správny fyzický aj psychický vývoj dieťaťa. Príznaky sa neobjavujú hneď po narodení, ale postupne. Nastupuje letargia, slabšie pitie, pretrvávajúca novorodenecká žltačka, suchšia koža.
- Kongenitálna adrenálna hyperplázia (CAH): Ide o dedičnú poruchu tvorby nadobličkových hormónov, ohrozujúcich život a optimálny vývoj pohlavných orgánov. U dieťaťa bola odhalená nedostatočná tvorba stresového hormónu - kortizolu. CAH nielenže zasahuje do zdravého vývoja pohlavných orgánov, ale priamo ohrozuje život dieťaťa. Nasadením hormonálnej liečby možno predísť závažným metabolickým zmenám v organizme dieťaťa a v najzávažnejšom prípade zachrániť život dieťaťa.
Iné ochorenia
- Cystická fibróza (CF): Je dedičné ochorenie, ktoré chronicky postihuje pľúca, pankreas, pečeň a ďalšie orgány. Prejavy ochorenia a ich závažnosť sú rôzne u jednotlivých pacientov. Hovorí sa mu aj „choroba slaných detí“, pretože pot malých pacientov je ešte slanší, ako sme zvyknutí. Ak zistíme CF v najrannejšom detstve, prognóza je lepšia, a to napriek tomu, že ochorenie je neliečiteľné. Liečba CF záleží na stupni závažnosti ochorenia. Väčšina pacientov s CF musí brať pankreatické enzýmy, vysoko kalorickú a vysoko tukovú diétu, antibiotiká a je pod trvalým sledovaním odborníkov v Centre pre liečbu CF. Novorodenecký skríning CF zlepšuje priebeh a dobrú prognózu práve včasným zachytením ochorenia.
#