Túžite po zdravom dieťati a obávate sa dedičných ochorení? Alebo už dieťa máte a trápia vás obavy z genetickej predispozície? Tento článok poskytuje komplexný pohľad na problematiku genetických ochorení u detí, od príčin a rizikových faktorov, cez diagnostiku, až po možnosti prevencie a riešenia.
Úvod do Genetických Ochorení v Pediatrii
Genetické ochorenia predstavujú významnú oblasť v pediatrii. Sú to stavy, ktoré sú spôsobené zmenami v génoch alebo chromozómoch dieťaťa. Tieto zmeny môžu byť dedičné (prenesené od rodičov) alebo vzniknúť de novo (ako nová mutácia).Genetické anomálie sú častou príčinou úmrtí novorodencov a detí.
Príčiny a Rizikové Faktory Vrodených Anomálií
Vrodené anomálie môžu byť výsledkom jedného alebo viacerých faktorov: genetických, infekčných, výživových alebo environmentálnych. Faktory, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú vývoj zárodku, sa nazývajú teratogény. Kritické obdobie zvýšenej vnímavosti na teratogény je medzi 3. a 9. týždňom vývoja. Vplyvom teratogénov v tomto období zárodok buď umrie, alebo vznikajú ťažké vývojové vady.
Genetické Faktory a Dedičnosť
Gény hrajú dôležitú úlohu pri mnohých vrodených anomáliách. Abnormálne gény zdedené od rodičov môžu byť dominantné alebo recesívne. Abnormálne dominantné gény sú zriedkavé a najčastejšie spôsobujú vážne vývojové chyby skeletu. Abnormálny dominantný gén sa prejaví, aj keď ho zdedíme len od jedného rodiča. Príbuzenstvo rodičov zvyšuje výskyt zriedkavých genetických vrodených anomálií a takmer zdvojnásobuje riziko úmrtia novorodencov a detí, mentálneho postihnutia a ďalších porúch.
Environmentálne Faktory
Vystavenie matky pesticídom a iným chemikáliám, ako aj určitým liekom, alkoholu, tabaku a ožarovaniu počas tehotenstva, môže zvýšiť riziko postihnutia plodu alebo novorodenca vrodenými anomáliami. Nadmerné požívanie alkoholu počas tehotenstva zapríčiňuje mentálne zaostávanie vo vývoji. Obrovské riziko pre vývoj plodu predstavujú aj drogy a omamné látky, ktoré dokážu prechádzať placentou ako aj do materského mlieka.
Prečítajte si tiež: Špecializácia pediatria: 2,5 roka
Vek Matky
Vek matky je tiež rizikovým faktorom pre abnormálny vnútromaternicový vývoj plodu. Pokročilý vek matiek zvyšuje riziko chromozomálnych abnormalít vrátane Downovho syndrómu (nadpočetného 21. chromozómu).
Ionizujúce Žiarenie a Iné Fyzikálne Vplyvy
Silným a najznámejším teratogénom tejto skupiny je ionizujúce žiarenie. Jeho vysoké dávky vyvolávajú vrodené chyby mozgu a skeletu. Okrem ionizujúceho žiarenia majú negatívny vplyv aj vibrácie - silné zvuky, prudké blikanie svetla a podobne.
Infekčné Ochorenia Matky
Negatívny vplyv na plod má každé ochorenie matky. Asi najznámejšie teratogénne vírusové ochorenie je rubeola. Najväčšie riziko predstavuje práve v prvom trimestri, kde až 90 % detí končí s vážnymi poruchami oka, srdca, mozgu, ucha atď. V druhom a treťom trimestri sa toto riziko znižuje. Podobne nepriaznivé účinky majú aj parazitárne a bakteriálne nákazy matky ako je toxoplazmóza a syfilis.
Dedičnosť a Typy Genetických Ochorení
Asi jeden zo sto novorodencov má poruchu, ktorú mu spôsobil jeden konkrétny chybný gén od rodičov. Nie vždy sa to podarí zistiť hneď po narodení alebo v prvých mesiacoch života. Spolu s dedičnými nádorovými ochoreniami, poruchami látkovej výmeny, poškodeniami svalov a inými, ktoré sa ozývajú až po rokoch, sa odhaduje, že asi päť percent ľudí sa rodí s chorobou, ktorá raz prepukne. Delia sa na recesívne, dominantné, X-chromozomálne a mitochondriálne. Okrem nich existujú ešte mnohogénové zdedené choroby. O tom, či niekto ochorie, nerozhoduje jeden poškodený gén - je ich hneď viacero. Viete, že sem patrí i obyčajná senná nádcha? Z tisíc detí ju osem až sto môže mať po rodičoch. Či ochorejú, to závisí od prostredia a ďalších faktorov. V tejto kategórii sú aj epilepsia a diabetes.
- Recesívne dedičné ochorenie: Môže prepuknúť vtedy, ak sa stretne rovnako poškodený gén od mamy i od otca. Šanca na zdravé dieťa je vyššia. Ak je jeden rodič zdravý a druhý chorý, nádej na zdravé dieťa klesá na polovicu. Ak sú chorí obaja, neexistuje šanca na vlastné zdravé potomstvo. Najznámejšou recesívne dedičnou chorobou na Slovensku je cystická fibróza.
- Dominantne dedičné choroby: Ak má jeden z rodičov vo vlastných génoch chybnú jednu kópiu, narodil sa chorý. Ak práve túto kópiu preniesol na svoje dieťa, aj ono bude choré, a to bez ohľadu na to, či má úplne zdravého druhého rodiča. Keď sú však postihnutí obaja, mama i otec - stále im zostáva nádej na zdravé dieťa. Štvrtinová. Na sedemdesiatpäť percent bude bábätko choré, no dokážu potomstvu odovzdať aj zdravé gény!
- Ochorenia viazané na pohlavný chromozóm X: Prenášajú vždy ženy, ale prejavia sa iba u synov, nie u dcér. Chlapci nemajú popri chromozóme Y ďalší X, ktorým by si poškodenie nahradili. Dcéry majú „rezervný“ chromozóm X, zmenu v najhoršom prípade posunú do ďalšej generácie. Synovia týchto žien majú päťdesiatpercentnú šancu byť zdraví. Jedno z najznámejších ochorení prenášaných z matiek na synov je hemofília.
- Mitochondriálne choroby: Prenášajú ženy. Prenášajú ich plazmou vo chvíli počatia, lebo aj mitochondrie obsahujú DNA. Mužské zárodočné bunky skoro nijaké mitochondrie nemajú. Deti chorého muža budú zdravé, deti chorej ženy, takmer s istotou choré - či chlapček, či dievčatko.
Diagnostika Genetických Ochorení
Aká je dostupná diagnostika vrodených abnormalít? Postupne sa zavádzajú preventívne opatrenia v oblasti verejného zdravia na zníženie frekvencie určitých vrodených anomálií - odstránením rizikových faktorov alebo posilnením ochranných faktorov.
Prečítajte si tiež: Pediatrická učebnica pre sestry
Prenatálna Diagnostika
Prenátálna diagnostika sa využíva najmä u plodov ohrozených dedičnou chorobou alebo pri rizikových tehotenstvách. Vývojové chyby je možné diagnostikovať viacerými metódami. Anomálie vo vývoji sa vplyvom genetických či rizikových faktorov môžu vyskytnúť v každom systéme ľudského tela a je ťažké ich predpovedať.
Genetické Testovanie
Genetické testy sa vykonávajú v indikovaných prípadoch a vtedy sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Takéto vyšetrenia indikuje lekár - špecialista a vykonávajú sa na špecializovaných pracoviskách. Vyšetreniu predchádza podrobný rozhovor nielen s pacientom, ale v prípade potreby aj s jeho príbuznými. Ide o vyšetrenia na predispozíciu chorôb, kde je možné dokázať genetickú súvislosť. Na takéto vyšetrenie odosiela vždy lekár. Genetické vyšetrenie sa môže vykonať počas života pacienta, ale aj pred narodením dieťaťa s cieľom vylúčenia závažnej genetickej poruchy plodu. Osobitne sa vyšetrujú príbuzní pacienta, u ktorého sa už prejavilo ochorenie, ktoré môže byť geneticky podmienené.
Skríning Novorodencov na Slovensku
Každá mama chce po pôrode poznať zdravotný stav svojho dieťatka. Chce počuť, že je úplne zdravé a že mu nič nehrozí. Niektoré vrodené ochorenia ale zostávajú dlho skryté. Keď sa napokon prejavia, môže byť ich liečba veľmi náročná. Skríning novorodenca odhaľuje rôzne stavy, ktoré pri bežnom vyšetrení nezistíme.
Čo je Novorodenecký Skríning?
Novorodenecký skríning existuje vo svete od roku 1963. Tento prvý skríning bol ešte relatívne jednoduchý, ale väčšinou dostačujúci na to, aby lekári od prvých dní vedeli, či má dieťa „nábeh“ na nejaké vážne vrodené ochorenie. Postupne pribúdalo vyšetrení, takže dnešný celkový skríning zachytáva aj stavy, ktoré mohli lekárom pred polstoročím uniknúť. Hlavnou skríningovou metódou je „suchá kvapka krvi“ - to je ten odber z pätičky. Novorodenca čaká odber z pätičky ešte v pôrodnici: 72 až 96 hodín po narodení. A prečo suchá kvapka? Je to preto, že odobratá kvapka krvi sa nechá voľne usušiť na špeciálnom filtračnom papieri. Vzorka ďalej putuje do Skríningového centra novorodencov Slovenskej Republiky v Banskej Bystrici, kde odbery vyhodnocujú. Test je zameraný na kontrolu vrodených a dedičných ochorení. Pozitívny výsledok ešte neznamená, že dieťa je choré, vyjadruje len podozrenie na ochorenie. Ak prvotný skríning ukazuje nepriaznivé hodnoty, pôjdete na ďalšie testy. Tie podozrenie buď potvrdia, alebo vyvrátia. Skríningové vyšetrenie novorodenca nie je niečo, čoho sa netreba obávať, práve naopak. Vďaka nemu lekári odhaľujú bezpríznakové stavy, ktoré môžu včas riešiť.
Ochorenia Sledované v Skríningu
V rámci novorodeneckého skríningu na Slovensku sledujeme 25 vrodených a dedičných ochorení. Od 1. januára 2013 je toto testovanie celoplošné, to znamená, že je pre každého novorodenca.
Prečítajte si tiež: Prehľad laboratórnych vyšetrení v pediatrii
Medzi sledované ochorenia patria:
Endokrinopatie:
- Kongenitálna hypotyreóza (KH): Znížená funkcia štítnej žľazy. Túto poruchu tvorby hormónov štítnej žľazy treba zachytiť čo najskôr, inak je ohrozený správny fyzický aj psychický vývoj dieťaťa. Liečba je v podávaní hormónov štítnej žľazy.
- Kongenitálna adrenálna hyperplázia (CAH): Dedičná porucha tvorby nadobličkových hormónov. CAH nielenže zasahuje do zdravého vývoja pohlavných orgánov, ale priamo ohrozuje život dieťaťa. Nasadením hormonálnej liečby možno predísť závažným metabolickým zmenám v organizme dieťaťa a v najzávažnejšom prípade zachrániť život dieťaťa.
Iné Ochorenia:
- Cystická fibróza (CF): Dedičné ochorenie, ktoré chronicky postihuje pľúca, pankreas, pečeň a ďalšie orgány. Prejavy ochorenia a ich závažnosť sú rôzne u jednotlivých pacientov. Liečba CF záleží na stupni závažnosti ochorenia. Väčšina pacientov s CF musí brať pankreatické enzýmy, vysoko kalorickú a vysoko tukovú diétu, antibiotiká a je pod trvalým sledovaním odborníkov v Centre pre liečbu CF. Novorodenecký skríning CF zlepšuje priebeh a dobrú prognózu práve včasným zachytením ochorenia.
Dedičné Metabolické Poruchy:
- Fenylketonúria (FKU): Dedičná metabolická porucha aminokyseliny fenylalanínu. Organizmus dieťaťa, postihnutého fenylketonúriou, nie je schopný správne spracovať túto látku, obsiahnutú v bielkovinách. Dieťa si vyžaduje špeciálnu nízko fenylalanínovú diétu.
- Leucinóza (MSUD): Porucha metabolizmu rozvetvených aminokyselín.
- Izovalerová acidúria (IVA) a glutarová acidúria I (GAI): Organické acidúrie.
- Mitochondriálne poruchy oxidácie mastných kyselín: MCADD, VLCADD, CPT I., CPT II. A CACT, LCHADD.
- metylmalónová acidúria (MMA)
- propionová acidúria (PA)
- deficit karnitínového transportéra matky aj dieťaťa (CUD)
- poruchy ureového cyklu - citrulinémia I., arginínosukcinátlyázový deficit, tyrozinémia typ I. a II.
- poruchy metabolizmu sírnych aminokyselín metionínu a homocysteínu - izolovaná hypermetioninémia
- deficit dehydrogenázy mastných kyselín s krátkym reťazcom (SCADD)
- deficit3-metylkrotonyl CoA karboxylázy matky aj dieťaťa (3-MCC)
- deficit beta ketotiolázy
Od 01.01.2024 Boli do Celoplošného Skríningu Novorodencov Pridané Ďalšie 2 Ochorenia:
- SMA - spinálna muskulárna atrofia: Je nervovosvalové ochorenie. Ochorenie má viac typov a preto sa novorodenec môže javiť ako zdravý. Postupne ale dochádza k nezvratnému poškodeniu nervových vláken. Nastávajú problémy s pohybom dolných aj horných končatín, hlavou, dýchaním, … Bez liečby je riziko úplného znehybnenia až smrti.
- SCID - ťažká kombinovaná imunodeficiencia: Patrí medzi poruchy imunitného systému. Obranyschopnosť dieťaťa je vážne narušená. Infekcie, ktoré ho postihujú, sa v porovnaní so zdravými deťmi vyskytujú častejšie, majú komplikovanejší priebeh, ťažšie sa liečia alebo sú spôsobené neobvyklými mikroorganizmami. Infekcie sa môžu vyskytnúť v ktorejkoľvek časti tela, obvyklé sú zápaly prínosových dutín, priedušiek, pľúc, črevná infekcia, … Sú to závažné, život ohrozujúce infekcie. Je dobré o tomto ochorení vedieť aj v súvislosti s očkovaním dieťaťa živými vakcínami, ktoré pri tomto ochorení môžu spôsobiť komplikácie.
Selektívny Skríning
Selektívny skríning znamená nadstavbu bežného skríningu. V prvom rade ide o ultrazvukové vyšetrenie mozgu. Selektívny skríning je potrebné urobiť pri diagnostike už manifestných - spravidla závažných ochorení novorodencov a dojčiat, ktorých príznaky a nálezy poukazujú na možnú DMP. Ide o diagnostickú cielenú procedúru, využívajúcu možnosti MS/MS zo suchej kvapky krvi.
Selektívnym skríningom sa dajú urgentne vyšetriť:
- Ťažké stavy na JRIS, bezprostredne po narodení - "statimový skríning"
- Závažné manifestné prípady, ktoré neboli vyšetrené v pravidelnom skríningu
- Neskoré formy DMP, u ktorých je výsledok pravidelného skríningu negatívny a prejavia sa až v neskoršom období.
Selektívny skríning pomocou MS/MS je indikovaný u všetkých náhlych kritických stavov novorodencov a aj dojčiat, ktoré sa objavili zdanlivo bez zrejmej príčiny, s prejavmi svalovej chabosti, poruchy vedomia, kŕčov (encefalopatia), kardiomyopatie, hepatopatie, koagulopatie. V laboratórnych nálezoch je prítomná hypoglykémia, ťažká metabolická acidóza s tzv. anion-gapom (hodnota Na+ je o viac ako 15 mmol/l vyššia ako súčet HCO3- + Cl-), vysoká hladina laktátu, vysoký amoniak, hepatálne a svalové enzýmy (ALT, AST, CK).
Príklady Konkrétnych Genetických Ochorení
Cystická Fibróza (CF)
Cystická fibróza je jedným z najčastejších závažných dedičných ochorení kaukazoidnej rasy. Prevalencia ochorenia u novorodencov je na úrovni 1 : 6 500, čo zodpovedá frekvencii prenášačov až 1 : 40. Príčinou vzniku a rozvoja tohto ochorenia sú mutácie v géne CFTR, pričom u kaukazoidnej rasy je do patogenézy prevažnej väčšiny prípadov zapojená najčastejšia mutácia s názvom F508del. Ochorenie patrí medzi tzv. autozomálne recesívne ochorenia, keď postihnutý jedinec zdedí patogénnu formu génu s mutáciou od každého z rodičov, pričom títo sú bezpríznakovými prenášačmi a pravdepodobnosť ochorenia u potomkov takýchto rodičov - prenášačov je 1 : 4, teda 25 %. Cystická fibróza je ochorenie, ktoré postihuje viac orgánov. V novorodeneckom veku je asi u 1/5 detí s cystickou fibrózou prítomná nepriechodnosť tenkého čreva spôsobená enormne hustou smolkou (mekóniom). Ďalším príznakom tohto ochorenia u novorodenca je predĺžená doba trvania novorodeneckej žltačky. Počas celého života pacienti trpia recidivujúcimi zápalmi dýchacích ciest, a to horných dýchacích ciest a aj pľúc. Sprievodným znakom tohto ochorenia je dusivý kašeľ s vykašliavaním hnisavého hlienu, ktorý obsahuje baktérie typické pre CF. Z prejavov mimo dýchacieho traktu dominujú poruchy tráviaceho traktu a ochorenia pečene. Väčšina mužov (98 %) s cystickou fibrózou je neplodných. Ženská neplodnosť je menej častá, 80 % žien môže otehotnieť a dokonca aj donosiť zdravého novorodenca, avšak počatie je náročnejšie pre väzký hlien prítomný na krčku maternice, ktorý sťažuje priechod spermií k vajíčku.
Smithov-Lemliho-Opitzov Syndróm (SLOS)
SLOS je závažné dedičné ochorenie s autozomálne recesívnym typom dedičnosti, pri ktorom postihnutý jedinec zdedí mutácie od oboch biologických rodičov, ktorí sú ich bezpríznakovými prenášačmi a pravdepodobnosť ochorenia u potomkov takýchto rodičov - prenášačov je 1 : 4, teda 25 %. Prevalencia ochorenia u novorodencov je na úrovni 1 : 15 000, čo zodpovedá frekvencii prenášačov až 1 : 60. Výsledkom testu je detekcia tehotenstiev s „nízkym rizikom“ alebo „vysokým rizikom“ ochorenia plodu ako aj identifikácia bezpríznakových prenášačov tejto mutácie. Klinické prejavy SLOS majú rôzny stupeň závažnosti od ťažkého postihnutia až k úmrtiam alebo potratu plodu. Ku klinickým príznakom patrí rázštep podnebia, syndaktýlia (najčastejšie spojený ukazovák a prostredník), dysmorfia tváre (anatomické zmeny tváre), mikrocefália (malá hlava), malformácia srdca, pľúc, pečene, obličiek, nadobličiek, pankreasu a mozgu. Bežná je tiež prenatálna a postnatálna rastová retardácia (spomalenie rastu), mentálne postihnutie. U mužov s týmto ochorením sa môžu vyskytnúť abnormality genitálu - neúplné vytvorenie močovej trubice. U postihnutých sa tiež objavuje široké spektrum odchýlok v správaní (autizmus, agresivita, hyperaktivita, časté zmeny nálad, výbuchy hnevu, sebapoškodzovanie, mentálna retardácia či oneskorený vývoj reči). Ďalšími prejavmi sú nedostatočná tvorba steroidných hormónov, žlčových kyselín s následnou nízkou absorpciou tukov a v tuku rozpustných vitamínov.
Mikrodelécia 2q13
Mikrodelécia 2q13 alebo syndróm mikrodelécie 2q13 je zriedkavé genetické ochorenie spôsobené chýbajúcou mikroskopickou časťou chromozómu z dlhého ramienka 2. chromozómu. Táto mikrodelécia je zodpovedná za intelektuálne zdatnosti a kognitívny rozvoj osobnosti. Klinický obraz syndrómu závisí od veľkosti delécie.
Medzi typické črty tváre patrí hypertelorizmus (oči ďaleko od seba), plochý sedlovitý nos, prípadne ďalšie anomálie ako napríklad vysoko klenuté podnebie, nesprávne zarovnané zuby, nízku líniu vlasov, malá čeľusť, vyvrátený nos, oči šikmo nadol alebo nezvyčajne tvarované uši, ktoré sú nižšie postavené.
Ako Predísť Genetickým Ochoreniam?
Postupne sa zavádzajú preventívne opatrenia v oblasti verejného zdravia na zníženie frekvencie určitých vrodených anomálií - odstránením rizikových faktorov alebo posilnením ochranných faktorov.
Preventívne Prehliadky a Včasná Diagnostika
Všetci máme nárok na preventívne prehliadky v presne stanovených časových intervaloch - u pediatra, všeobecného lekára, ale aj gynekológa, urológa či gastroenterológa. Súčasťou všetkých vyšetrení, ale najviac preventívnych prehliadok je rozhovor lekára s pacientom. Počas rozhovoru sa lekár pýta aj na rodinnú históriu, anamnézu. Zameriava sa na ochorenia, kde by mohla byť súvislosť medzi možnými ochoreniami u pacienta a ich výskytom v rodine. To je prvý krok k tomu, aby sme o dedične podmienených ochoreniach hovorili. Bez hystérie, ale vecne a rozumne.
Zdravý Životný Štýl
Ak je známe, že výskyt niektorej z chorôb je v rodine častejší, mal by tento fakt brať do úvahy. Napríklad úpravou životného štýlu, ktorý prejavy viacerých genetických chorôb môže demaskovať alebo urýchliť. Netreba zabudnúť, že niektoré ochorenia môžu vzniknúť ako genetická mutácia - teda zmena genetického „kódu“ pacienta bez súvislosti s tým, že jeho rodičia sú zdraví. Súvisí to predovšetkým s negatívnymi zmenami nášho životného prostredia, ale aj s tým, akým vplyvom sú vystavení rodičia pacienta pred jeho počatím. Osobitnou kapitolou je vplyv pracovného prostredia na budúcich rodičov, napríklad práca s chemickými látkami, v prostredí ionizujúceho žiarenia a podobne.
Etické Aspekty Genetického Testovania
Väčšine dedičných chorôb nemožno zabrániť. Pri niektorých existuje malá pomoc, pri mnohých len istota, že prídu. „Pravda je, že ešte nevieme všetko. A je tu aj etický rozmer. Polemizujú o ňom odborníci na celom svete: Je vôbec v záujme dieťaťa zisťovať, či sa narodilo s chybným génom a či ho o dvadsať-tri-dsať rokov prepadne choroba? Ako mu to pomôže?“ zamýšľa sa odborník na genetiku. Vo svete sa presadzuje prax, že ak ide o ochorenie, ktoré sa prejaví v neskoršom veku, mama ani otec už narodeného dieťaťa o tom nerozhodujú. Samo si vyberie, či sa verdikt dozvie, alebo nie. Rozmyslí si to, keď dosiahne primeraný vek, najčastejšie dospelosť. Potom, ak chce, sa dá otestovať.